包萌萌,吳安石

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤,具有發(fā)病率和病死率高、預后差等特點[1]。相關統(tǒng)計表明,肺癌的發(fā)病率及病死率均居惡性腫瘤首位,嚴重危害人類生命健康[2]。目前,臨床治療該病常用的方法為肺葉切除術,但在圍術期易引起患者較強的應激反應,從而導致患者出現(xiàn)肺損傷,造成呼吸急促、咳嗽、胸悶及低氧血癥等,嚴重時還可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征,危及患者生命[3-4]。因此,如何有效減輕或避免肺葉切除術患者圍術期肺損傷一直是臨床研究的焦點問題。有研究顯示,使用合適的、效果佳的麻醉藥物可減少肺癌肺葉切除術患者圍術期應激反應的產(chǎn)生,故如何選取麻醉藥物顯得尤為重要[5]。丙泊酚具有起效快、麻醉程度平穩(wěn)等多種特點,被廣泛應用于臨床外科手術麻醉中[6]。但隨著用藥劑量的增大或注射速度過快,其對循環(huán)、呼吸的抑制作用就越強,有誘發(fā)呼吸抑制的風險。非甾體類抗炎藥物氟比洛芬酯是一種脂微球非甾體類靜脈注射藥物,能有效降低環(huán)氧化酶活性從而減少前列腺素合成,具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛的作用,能靶向聚集在患者炎癥部位、損傷血管及手術切口,且藥物吸收起效快、作用時間長,穿透性、持續(xù)性及靶向性強[7]。目前關于二者聯(lián)合應用的研究較少,故本研究觀察氟比洛芬酯與丙泊酚復合麻醉在開胸手術中的效果,旨在分析該復合麻醉方式對患者圍術期肺氧合功能、血流動力學及呼吸順應性的影響,以期有效減少丙泊酚用量,在保證麻醉效果的前提下減少呼吸抑制等不良反應,保護肺功能,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年6月在首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院行肺葉切除術的100例老年肺癌為研究對象,其中男61例,女39例;年齡60～72(66.11±5.78)歲;體質量58～74(68.06±6.78)kg;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級42例,Ⅱ級58例;麻醉時間135～272(160.33±31.56)min;手術時間153～290(175.11±40.29)min;臨床分期:Ⅰ期28例,Ⅱ期39例,ⅢB期33例;基礎疾病:高血壓63例,糖尿病21例,冠心病17例;合并慢性阻塞性肺疾病9例,有肺結核病史5例;術前肺功能均為2級。根據(jù)圍術期麻醉方式的不同將納入的100例老年肺癌分為觀察組和對照組,每組50例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意(倫理批準號:2020-科-4),患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 2組老年肺癌肺葉切除術患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1)納入標準:符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[8]中非小細胞肺癌診斷標準,且經(jīng)病理活檢確診;年齡60～80歲,均具有肺癌肺葉切除術適應證;患者臨床資料完整。2)排除標準:合并嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病者;無法耐受本次手術治療者;合并其他惡性腫瘤者;對本研究所用麻醉藥物或手術操作存在禁忌者;不能配合手術或麻醉操作者;開展本研究前曾使用抗抑郁、抗焦慮或鎮(zhèn)靜藥物以及糖皮質激素類藥物者。

1.3 麻醉方法

所有患者于術前常規(guī)禁飲禁食,常規(guī)消毒鋪巾,待患者入室后連續(xù)監(jiān)測生命體征,同時建立外周靜脈通路。所有患者在麻醉誘導前進行胸5/6硬膜外穿刺置管。麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20031071)0.04 mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20054171)0.4～0.6 μg/kg,維庫溴銨(海南斯達制藥有限公司,國藥準字H20203679)0.8 mg/kg和丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,國藥準字HJ20170305)2.0 mg/kg。

對照組在單肺通氣前實施丙泊酚全憑靜脈麻醉,給予丙泊酚4～10 mg/kg緩慢靜脈推注。觀察組在單肺通氣前實施氟比洛芬酯與丙泊酚復合麻醉,在給予丙泊酚前加用氟比洛芬酯(上海中西三維藥業(yè)有限公司,國藥準字H20153041)50 mg緩慢靜脈推注,10 min后給予與對照組相同劑量的丙泊酚靜脈推注。術中維持腦電雙頻指數(shù)在40～60。

2組麻醉深度及肌松滿意后,實施雙腔支氣管導管插管,面罩吸氧,在纖維支氣管鏡引導下置入雙腔支氣管導管,置管操作30 s內(nèi)完成,連接呼吸機進行機械通氣,通氣參數(shù):氧濃度70%,潮氣量控制在6～10 mL/kg,呼吸頻率10～15/min,吸呼比為2∶1。呼氣末二氧化碳分壓(PaCO2)維持在30～45 mmHg。術中2組均以持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20030197)維持麻醉,并于手術結束前10 min停止。常規(guī)監(jiān)測生命體征?；颊咝g后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵[舒芬太尼100 μg+羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,進口藥品注冊證號H20140763)200 mg]。以上所有手術、麻醉由同一組醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標

1)術中丙泊酚用量:比較2組術中丙泊酚用量。2)肺氧合功能指標:分別于麻醉誘導前(T1)、單肺通氣30 min(T2)、單肺通氣60 min(T3)及術畢(T4)4個時間點測定患者血氧分壓(PaO2)、PaCO2及氧合指數(shù)(OI,動脈血PaO2與吸入氧濃度百分比)。3)血流動力學指標:分別測量2組在T1、T2、T3、T4時心率(HR)和平均動脈壓(MAP,舒張壓+1/3脈壓差)。4)呼吸順應性指標:分別記錄2組在T1、T2、T3、T4時潮氣量、氣道峰壓、呼氣末正壓(呼吸機參數(shù)顯示),并計算不同時間點患者的動態(tài)肺順應性(Cdyn)。Cdyn=潮氣量/(氣道峰壓-呼氣末正壓)。5)并發(fā)癥:觀察統(tǒng)計2組術后肺部感染、呼吸困難、肺不張(術后第1天胸部X檢查)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 術中丙泊酚用量比較

觀察組術中丙泊酚用量為(110.32±3.89)mg,明顯少于對照組的(168.21±4.86)mg,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2 術中不同時間點肺氧合功能指標比較

T1時,2組肺氧合功能指標PaO2、PaCO2及OI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與T1時比較,2組在T2和T3時PaO2、PaCO2及OI均顯著降低(P<0.05);且觀察組在T2和T3時PaO2及OI均明顯高于對照組(P<0.05)。而T4時,2組PaO2、PaCO2及OI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組老年肺癌肺葉切除術患者術中不同時間點肺氧合功能指標比較

2.3 術中不同時間點血流動力學指標比較

T1、T4時,2組血流動力學指標MAP和HR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組T2、T3時MAP較T1時明顯升高,HR較T1時明顯降低(P<0.05);且觀察組T2、T3時MAP、HR明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組老年肺癌肺葉切除術患者術中不同時間點血流動力學指標比較

2.4 術中不同時間點呼吸順應性指標比較

T1、T4時,2組呼吸順應性指標Cdyn比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與T1時比較,2組在T2和T3時Cdyn明顯降低(P<0.05);且觀察組在T2和T3時Cdyn明顯高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組老年肺癌肺葉切除術患者術中不同時間點呼吸順應性指標Cdyn比較

2.5 術后并發(fā)癥比較

觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組老年肺癌肺葉切除術患者術后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

肺癌是全球癌癥相關病死率最高的惡性腫瘤,惡性程度高、預后差[9-11]。隨著社會環(huán)境和人們生活方式的改變,肺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)迅速上升趨勢。有研究顯示,世界范圍內(nèi)每年新增肺癌病例將達到160萬例[12]。目前臨床治療肺癌常用的方式為肺葉切除術,此種手術方法需要使用單肺通氣的麻醉通氣方式,能夠最大限度保證手術患者氣道通暢,還可有效避免交叉感染。但該通氣方式是非生理性的,圍術期易出現(xiàn)不同程度的肺功能障礙,從而延長患者術后肺功能恢復時間,嚴重者還可能發(fā)生死亡[13-14]。因此,在圍術期對行單肺通氣肺葉切除術的肺癌患者給予相應的保護措施,不僅有助于減輕患者術后肺損傷、促進肺功能恢復,還對改善患者預后有極大幫助。單肺通氣是一種廣泛用于胸部手術的非生理性通氣方法,可完全分隔左右氣道,盡可能使手術視野清晰,且在重新開放氣道時可保證正常機械通氣。然而手術時單肺通氣可導致肺內(nèi)通氣血流比例失調(diào)并增加肺內(nèi)血液分流,進而造成肺組織缺氧癥狀、炎癥反應、氧化應激甚至出血等一系列不良反應。此外,圍術期肺損傷的產(chǎn)生與機械通氣損傷、應激反應、麻醉等因素有關。手術創(chuàng)傷易引發(fā)機體組織損傷,促使患者分泌并釋放炎性介質,進而產(chǎn)生強烈的應激反應,影響患者術中生命體征穩(wěn)定及術后恢復。麻醉是手術必經(jīng)的一個重要環(huán)節(jié),然而麻醉藥物起效的同時會抑制肺小動脈收縮,引發(fā)肺內(nèi)分流增多,進而干擾患者術中機體血氧穩(wěn)定性,易導致肺損傷的發(fā)生[15]。因此,合理安全的麻醉方案對手術治療意義重大。

麻醉藥物丙泊酚臨床應用廣泛,是一種短效、快速靜脈麻醉藥物,能有效激活中樞神經(jīng)抑制性受體γ-氨基丁酸,從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和催眠效果[16]。丙泊酚不僅具有高度脂溶性、起效快、蘇醒迅速、代謝快等優(yōu)點,而且術后惡心、嘔吐發(fā)生率低。然而肖成嬌等[17]研究顯示,在應用丙泊酚麻醉時,藥物注射速度會對其效果及安全性產(chǎn)生影響。藥物注射速度過快時體內(nèi)藥物濃度極速升高,易導致患者產(chǎn)生呼吸和循環(huán)過度抑制,使血氧飽和度降低,給術中呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定造成影響,從而導致患者認知功能降低,影響術后恢復。氟比洛芬酯是臨床常用的非甾體類抗炎藥物,其主要以脂微球為藥物載體,是氟比洛芬的前體藥物,能靶向性匯聚在損傷部位或手術切口處,起到鎮(zhèn)痛作用[18]。本研究結果顯示,觀察組術中丙泊酚用量明顯少于對照組;2組在T2和T3時PaO2、PaCO2、OI及Cdyn均明顯低于T1時,且在T2和T3時觀察組PaO2、OI及Cdyn均明顯高于對照組,提示對單肺通氣下行肺癌肺葉切除術的老年患者應用氟比洛芬酯與丙泊酚復合麻醉可有效減少術中丙泊酚用量,保護患者肺功能,提高患者肺順應性。張睿和朱濤[19]研究也證明,氟比洛芬酯對開胸手術患者具有較好的肺保護作用,本研究結果與其相近。推測可能原因為氟比洛芬酯能靶向抑制環(huán)氧化酶,減少前列腺素合成,緩解組織水腫,平衡炎性細胞因子,減輕免疫損傷及炎癥反應,進而改善患者肺功能障礙。本研究結果還顯示,2組T2和T3時MAP較T1時有明顯升高,而HR較T1時明顯降低,且觀察組MAP、HR水平低于對照組。此結果與邱志澤等[20]研究結果相似,說明氟比洛芬酯與丙泊酚復合麻醉效果良好,能夠有效抑制手術產(chǎn)生的應激反應,患者血流動力學穩(wěn)定,能有效保證手術順利實施[21-22]。原因可能與氟比洛芬酯的抗炎作用有關,提前應用氟比洛芬酯能有效抑制炎性因子的激活,減輕機體炎癥反應及氧化應激反應,穩(wěn)定機體循環(huán)狀態(tài),為手術提供良好條件。此外,本研究觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,常見術后并發(fā)癥包括肺不張、肺部感染、呼吸困難等,說明氟比洛芬酯與丙泊酚復合麻醉安全性較好。

綜上所述,對行單肺通氣下肺癌肺葉切除術的老年患者應用氟比洛芬酯與丙泊酚復合麻醉效果確切,可明顯減少術中丙泊酚用量,改善患者圍術期肺氧合功能及血流動力學,提高呼吸順應性,有效保護肺功能,且安全性較好。