陳曉菲,張 夢,唐艷榮

盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction, PFD)包括盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁等,臨床處理棘手,嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量和性生活[1-2]。目前,臨床公認(rèn)妊娠和分娩與PFD獨立相關(guān),且產(chǎn)后42 d～6個月是修復(fù)盆底肌最佳時期,干預(yù)越早,效果越明顯,故早期診斷、及時干預(yù)對預(yù)防PFD癥狀的持續(xù)意義重大[3-4]。自然分娩可引起不同程度盆底組織支持系統(tǒng)損傷,故被認(rèn)為是PFD獨立相關(guān)危險因素[5-6]。但有研究報道,自然分娩不會增加PFD風(fēng)險[7]。因此,有必要進(jìn)一步明確分娩方式對PFD影響。有循證醫(yī)學(xué)研究顯示,妊娠期間激素水平改變與循序漸進(jìn)增大的子宮對盆底牽拉所造成的損傷,可增大PFD風(fēng)險[8]。松弛素是妊娠相關(guān)激素之一,對膠原合成分泌、成纖維細(xì)胞增殖等具有抑制作用,可影響肛提肌與盆底肌功能,可能與產(chǎn)后PFD有關(guān)[9]。目前,臨床關(guān)于血清松弛素、分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD影響的交互作用分析鮮見。本研究通過檢測孕晚期血清松弛素水平,分析孕晚期血清松弛素、分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD影響的交互作用,以期為預(yù)防PFD癥狀的持續(xù)提供理論參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2019年3月—2022年12月唐山市婦幼保健院收治的203例初產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):在唐山市婦幼保健院住院分娩;18歲以上;單胎妊娠;既往無PFD;初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn):不能配合檢查和研究者;產(chǎn)后早期接受過盆底康復(fù)治療或訓(xùn)練者;伴陰道感染和泌尿系感染等感染類疾病者;孕晚期前分娩者;存在較大量陰道出血及不能配合完成檢查的精神癥狀,使PFD無法評估者;未進(jìn)行產(chǎn)后42 d隨訪復(fù)查者。本研究經(jīng)唐山市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(項目編號:2021-035-01),入選者均簽署相關(guān)知情同意書。根據(jù)產(chǎn)后42 d臨床檢查是否出現(xiàn)盆腔器官膨出、壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等PFD表現(xiàn),將研究對象分為PFD組和無PFD組。

1.2 研究方法

1)資料收集:以問卷調(diào)查形式收集2組年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、孕期增加體質(zhì)量、民族、常駐地、文化程度、孕史、分娩方式、新生兒性別、新生兒出生體質(zhì)量、分娩孕周、會陰撕裂、妊娠并發(fā)癥、孕期便秘和孕期尿失禁等資料。

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計調(diào)查人員均于培訓(xùn)后參與數(shù)據(jù)統(tǒng)計及調(diào)查,對患者存在疑問的項目,保證問題解答及處理一致性;問卷回收后進(jìn)行現(xiàn)場審核,有缺失項目請產(chǎn)婦補齊;調(diào)查完畢隨機抽查復(fù)核,比較2次調(diào)查資料一致性;采用網(wǎng)上數(shù)據(jù)傳輸,將全部病歷信息錄入Epi Data 3.02,采用第3方進(jìn)行數(shù)據(jù)盲法管理,經(jīng)盲態(tài)審核后臺數(shù)據(jù),專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)。

2)血清松弛素檢測:于分娩前抽取3 mL抗凝靜脈血,1 500×g 4 ℃離心15 min,分離上清。以酶標(biāo)儀(美國MD公司,FLEXSTATION 3型)和酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清松弛素水平。分別設(shè)標(biāo)準(zhǔn)孔、空白孔、待測樣品孔,加入對應(yīng)的樣品與生物素化抗體工作液,覆膜,溫育,加酶結(jié)合物工作液、顯色劑(TMB)、終止液,酶標(biāo)儀測量光密度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較

PFD組43例(產(chǎn)后42 d盆腔器官膨出16例,壓力性尿失禁18例,盆腔器官脫垂5例,盆腔器官膨出加壓力性尿失禁2例,盆腔器官膨出加盆腔器官脫垂1例,壓力性尿失禁加盆腔器官脫垂1例,21.18%),無PFD組160例(78.82%)。PFD組自然分娩產(chǎn)婦占比高于無PFD組(P<0.05)。2組年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、孕期增加體質(zhì)量等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組初產(chǎn)婦基線資料比較

2.2 2組孕晚期血清松弛素比較

PFD組孕晚期血清松弛素為(657.33±178.56)ng/L,無PFD組孕晚期血清松弛素為(460.81±142.35)ng/L。PFD組孕晚期血清松弛素高于無PFD組(P<0.05)。

2.3 Logistic回歸分析初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD的相關(guān)危險因素

因變量:PFD發(fā)生情況,未發(fā)生=0,發(fā)生=1;自變量:分娩方式,剖宮產(chǎn)=1,自然分娩=2;血清松弛素按實際值賦值;以逐步后退法行Logistic回歸分析顯示,自然分娩(OR=4.221)、孕晚期血清松弛素(OR=7.278)均是初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD的相關(guān)危險因素(P<0.01)。見表2。

表2 Logistic回歸分析初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD的相關(guān)危險因素

2.4 不同分娩方式初產(chǎn)婦孕晚期血清松弛素比較

自然分娩初產(chǎn)婦血清松弛素高于剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦(P<0.05),見圖1。

與自然分娩比較,①P<0.05。

2.5 孕晚期血清松弛素、分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD影響的交互作用

單獨孕晚期血清松弛素所致OR為132.000,單獨自然分娩所致OR為6.919,孕晚期血清松弛素與自然分娩聯(lián)合所致OR為198.000,交互作用OR小于單獨孕晚期血清松弛素與單獨自然分娩OR的乘積,為次相乘模型,γ=1.083>1,孕晚期血清松弛素對自然分娩的效應(yīng)具有正向交互作用,見表3。

表3 孕晚期血清松弛素、分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD影響的交互作用

2.6 孕晚期血清松弛素、分娩方式及二者聯(lián)合預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD的ROC曲線分析

繪制孕晚期血清松弛素、分娩方式及二者聯(lián)合預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD的ROC曲線顯示,二者聯(lián)合預(yù)測的ROC曲線下面積(0.920)大于單獨孕晚期血清松弛素(0.837)、分娩方式(0.820)(P<0.05),其預(yù)測的敏感度為86.05%,特異度為86.87%,見圖2。

PFD為盆底功能障礙,ROC為受試者工作特征。

3 討論

本項研究顯示,產(chǎn)后42 d,PFD發(fā)生率為21.18%,與徐捷等[10]報道的20%相近,低于王琦和程賢鸚[11]報道的50.90%,可能是樣本量不同造成,且王琦和程賢鸚[11]納入了雙胎妊娠孕產(chǎn)婦,亦會影響PFD的統(tǒng)計結(jié)果,故關(guān)于PFD發(fā)生率仍需擴大研究人群、精確化質(zhì)控措施進(jìn)行統(tǒng)計,以提高結(jié)果的可靠性。盡管各調(diào)查PFD發(fā)生率不同,但均提示產(chǎn)后PFD非常常見,且本研究結(jié)果提示,部分產(chǎn)婦可能伴有2種PFD,將嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康,臨床應(yīng)予以充分重視。妊娠期胎兒逐漸增大,重心前移,對盆底產(chǎn)生直接壓力作用[12]。經(jīng)陰道自然分娩時腹壓增加,隨著產(chǎn)程推移和宮口開大程度增加,盆底肌肉被極度牽拉伸展,甚至出現(xiàn)肌肉組織、筋膜、神經(jīng)、韌帶損傷與撕裂,所以經(jīng)陰道自然分娩被視為產(chǎn)后PFD的風(fēng)險因素[13-14]。本研究結(jié)果顯示,與無PFD組比較,PFD組自然分娩產(chǎn)婦占比較高,是初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD的相關(guān)危險因素,與現(xiàn)有報道[15]結(jié)論一致。同時經(jīng)陰道自然分娩時,常躺于產(chǎn)床上,雙腳置于凳子上,長時間保持雙腿盡力分開體位,亦會對盆底肌肉造成牽拉損傷,增大產(chǎn)后PFD風(fēng)險[16]。后續(xù)ROC分析顯示,分娩方式預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD的ROC曲線下面積為0.820,能為臨床早期預(yù)測PFD發(fā)生提供量化的數(shù)據(jù)參考。

不同初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD發(fā)生情況不盡相同,即使校正了一般人口學(xué)資料、分娩方式等產(chǎn)科一般資料后,這種差異性仍明顯存在,提示還有其他因素影響了PFD的發(fā)生[17-18]。血清松弛素是具有多種生物活性的妊娠相關(guān)激素,不僅能抑制子宮肌收縮,為妊娠過程子宮與盆底體積增長提供有利條件,還能促進(jìn)子宮頸軟化,松弛肌肉與陰道,為胎兒娩出創(chuàng)造有利基礎(chǔ)[19]。在孕晚期,血清松弛素水平明顯升高[20]。王晨雨等[21]報道自然分娩、剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血清松弛素高于健康未孕女性,與PFD盆底超聲參數(shù)具有顯著相關(guān)性,對產(chǎn)后PFD發(fā)病具有一定提示意義。本研究結(jié)果顯示,發(fā)生PFD產(chǎn)婦,孕晚期血清松弛素高于無PFD產(chǎn)婦,是初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD的相關(guān)危險因素,考慮與血清松弛素抑制膠原沉積、纖維細(xì)胞增殖和調(diào)節(jié)盆底組織松弛性作用有關(guān),孕晚期血清松弛素過表達(dá)不僅會影響盆底肌膠原結(jié)構(gòu),還會引起盆底組織過度松弛,影響胎兒娩出后盆底肌及時恢復(fù),從而引起PFD[22]。 有研究報道,采用電刺激聯(lián)合Kegal法等降低松弛素水平,能改善患者PFD癥狀和生活質(zhì)量[23-24]。本研究進(jìn)一步ROC曲線分析顯示,孕晚期血清松弛素預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD的ROC曲線下面積為0.837,呈現(xiàn)出一定預(yù)測意義,可作為產(chǎn)后早期PFD的一個預(yù)警因子。

在以上研究基礎(chǔ)上,本研究進(jìn)行交互作用分析,結(jié)果顯示單獨孕晚期血清松弛素、自然分娩所致OR分別為132.000、6.919,二者聯(lián)合所致OR為198.000,交互作用OR小于單獨孕晚期血清松弛素與單獨自然分娩OR的乘積,為次相乘模型,γ>1,孕晚期血清松弛素對自然分娩引起PFD的效應(yīng)具有正向交互作用?？梢娕R床在評估和預(yù)防PFD時,應(yīng)兼顧孕晚期血清松弛素水平與分娩方式,當(dāng)患者孕晚期血清松弛素處于高水平且自然分娩時,應(yīng)高度警惕PFD的發(fā)生。本研究顯示孕晚期血清松弛素聯(lián)合分娩方式預(yù)測PFD的ROC曲線下面積大于單獨孕晚期血清松弛素、分娩方式,對PFD預(yù)示價值最高,或可作為初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD的一個預(yù)測方案,為臨床及早干預(yù)提供數(shù)據(jù)參考。本研究不足之處在于,納入對象為單胎妊娠者,所以研究結(jié)果可能不適用于雙胎及多胎妊娠人群,降低了研究結(jié)果的普適性。今后研究仍需觀察血清松弛素、分娩方式對雙胎及多胎妊娠產(chǎn)后早期PFD的影響,以期為本研究結(jié)果的推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

綜上所述,孕晚期血清松弛素、分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD的影響符合次相乘模型,孕晚期血清松弛素對自然分娩的效應(yīng)具有正向交互作用,聯(lián)合孕晚期血清松弛素、分娩方式可提高對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PFD的預(yù)測能力,為臨床及早干預(yù)提供數(shù)據(jù)參考。