張 狀,姜曉丹,劉 鑫

妊娠期宮頸癌發(fā)生率較低,但近年隨患病人群逐漸年輕化及民眾生育年齡推后,使宮頸癌成為妊娠期最常見(jiàn)惡性腫瘤。妊娠期宮頸癌發(fā)生率為0.02%～0.40%[1],鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌)是其最常見(jiàn)病理類型[2]。因妊娠期宮頸癌發(fā)病率較低,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,加之部分患者早期未行陰道檢查及宮頸活檢或因某些原因?qū)е玛幍罊z查判斷失誤,接診醫(yī)生對(duì)青年宮頸癌的警惕性不足,故使得妊娠期宮頸癌易被誤診,有癥狀者常被誤診為先兆早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)或前置胎盤(pán)[3]。2020年1月—2021年12月我院收治曾有誤診經(jīng)過(guò)的妊娠期宮頸癌3例,通過(guò)分析該3例的就診經(jīng)過(guò),分析誤診為先兆早產(chǎn)或前置胎盤(pán)的原因,以提請(qǐng)臨床接診醫(yī)生注意,并總結(jié)出防范措施以減少妊娠期宮頸癌誤診的發(fā)生。

1 病例資料

【例1】女,36歲,孕34+2周。因下腹部不規(guī)則脹痛5 d就診婦產(chǎn)科門(mén)診,以“先兆早產(chǎn)”收入院。有陰道不規(guī)則出血史,既往未定期產(chǎn)檢,陰道分泌物異味。既往體健,孕1產(chǎn)0。查體:脈搏91/min,呼吸17/min,體溫36.5 ℃,血壓130/71 mmHg,貧血貌,精神差,心肺無(wú)異常,腹部膨隆,胎心143/min,雙下肢無(wú)水腫。婦科檢查:陰道通暢,陰道穹隆光滑。查血紅蛋白82 g/L。腹部超聲:子宮后壁下段(胎頭下方)見(jiàn)塊狀等回聲,邊界清,內(nèi)回聲不均,彩色多普勒血流成像(CDFI)見(jiàn)散在點(diǎn)狀血流信號(hào),提示子宮肌瘤(圖1a)。剖宮產(chǎn)術(shù)后2周行CT示宮頸大,密度不均,增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化;MRI示宮頸不規(guī)則增厚伴異常信號(hào),以前壁為著(圖1b)。取宮頸增厚組織送病理,鏡下見(jiàn)組織由圓形細(xì)胞組成,宮頸內(nèi)膜腺體增生,呈乳頭樣變;免疫組化:CK5/6、P40、P16均(+),CyclinD1少數(shù)(+),Ki-67約80%(+)。見(jiàn)圖1c。確診宮頸癌(內(nèi)生浸潤(rùn)型低分化鱗癌);臨床分期Ⅱb期。完善術(shù)前準(zhǔn)備后,于1周后予廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),并予術(shù)后放療。術(shù)后隨訪半年,目前患者情況良好,未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。誤診時(shí)間17 d。

1a.妊娠期腹部超聲;1b.分娩后腹部MRI;1c.術(shù)后病理(HE×100)。

【例2】女,31歲。因停經(jīng)28周、反復(fù)陰道出血4個(gè)月就診于產(chǎn)科,末次月經(jīng)7個(gè)月前。停經(jīng)3個(gè)月時(shí)無(wú)明顯誘因陰道流出少量鮮紅色血液,外院(二甲醫(yī)院產(chǎn)科)以“先兆流產(chǎn)”行保胎治療,次日血止。后反復(fù)陰道出血,量不一,藥物治療效果不佳(具體不明)。孕28周再次陰道出血,約800 mL,查血紅蛋白83.5 g/L,輸血500 mL,婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸一質(zhì)脆贅生物。為明確腫物性質(zhì)轉(zhuǎn)我院。既往體健,孕1產(chǎn)0。查體:脈搏94/min,呼吸18/min,體溫36.6 ℃,血壓128/69 mmHg,貧血貌,精神差,心肺無(wú)異常,宮高25 cm,腹圍85 cm,左枕前位,胎心145/min。婦科檢查:陰道通暢,陰道穹隆光滑,宮頸前唇有一4 cm×5 cm×5 cm菜花樣贅生物,觸之易出血。MRI示宮頸大,見(jiàn)一等T1、T2信號(hào)腫物,形狀不規(guī)則,陰道線清,宮旁、陰道下1/3、子宮膀胱間隙、子宮直腸間隙無(wú)侵犯。宮頸活檢示宮頸中分化鱗癌。診斷:孕1產(chǎn)0,孕28+4周單胎;宮頸中分化鱗癌。予營(yíng)養(yǎng)支持、輸血、促胎肺成熟治療。孕34周行剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮切除+盆腔淋巴組織清除+雙側(cè)卵巢懸吊術(shù)。術(shù)中出血700 mL,新生兒體質(zhì)量2 018 g,1 min Apgar評(píng)分10分,轉(zhuǎn)新生兒科觀察7 d后出院。術(shù)后病理:宮頸中分化鱗癌,陰道穹隆少量腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn),宮旁、陰道殘端、盆腔淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移;臨床分期Ⅱa期。術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后6周予放療,半年后隨訪病情控制穩(wěn)定,未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。誤診時(shí)間4個(gè)月。

【例3】女,34歲。因停經(jīng)38周、陰道出血2 h、腹部陣痛1 h就診于產(chǎn)科。孕前平素月經(jīng)規(guī)律,無(wú)腹痛及陰道出血。2 h前無(wú)明顯誘因陰道出血,量少,色鮮紅,后量增多,有凝血塊,1 h前出現(xiàn)腹部陣痛。查體:脈搏96/min,血壓126/67 mmHg,呼吸19/min,體溫36.7 ℃,中度貧血貌,精神差;腹膨隆,宮底劍突下二橫指,胎心規(guī)律(140/min)。宮縮規(guī)律,雙下肢無(wú)水腫。婦科檢查:外陰血跡較多,陰道內(nèi)血塊,宮口開(kāi)大2～3 cm,未破膜;宮頸內(nèi)口4～9點(diǎn)處可觸及胎盤(pán)樣組織。查血紅蛋白83 g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.4×109/L,血小板計(jì)數(shù)212.8×109/L。診斷:孕38周妊娠臨產(chǎn),前置胎盤(pán)(邊緣性),中度貧血。入院后陰道持續(xù)少量出血,破膜后胎頭下降不明顯,行硬膜外麻醉腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)附著于子宮體后壁。術(shù)畢清除陰道內(nèi)積血,宮頸內(nèi)口仍可觸及胎盤(pán)樣組織,活檢示宮頸鱗癌。術(shù)后15 d婦科檢查:宮頸光滑,頸管增粗、硬;宮體70 d妊娠大小,軟。腹部超聲:宮頸與宮體結(jié)合部占位性病變。診斷宮頸鱗癌(Ⅰ期)。完善術(shù)前準(zhǔn)備,MRI示盆腔內(nèi)各淋巴結(jié)、宮旁切緣及陰道壁切緣均無(wú)轉(zhuǎn)移,行硬膜外麻醉宮頸癌根治術(shù)。術(shù)后病理檢查證實(shí)診斷。術(shù)后半個(gè)月出院,術(shù)后規(guī)律放療,術(shù)后隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。誤診時(shí)間2 d。

2 討論

2.1 疾病概述

宮頸癌是僅次于乳腺癌的世界第二大女性惡性腫瘤,占所有女性生殖系腫瘤的首位,發(fā)病率隨人群年齡的增長(zhǎng)而升高,>40歲為其好發(fā)年齡[4]。早期宮頸癌患者可無(wú)任何癥狀,病情發(fā)展可出現(xiàn)陰道分泌物增多、陰道不規(guī)則出血等,婦科檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸膨大、充血,宮頸刮片常陰性[5]。但近年宮頸癌發(fā)病有年輕化趨勢(shì),育齡期婦女宮頸癌發(fā)病率升高[6]。本文3例年齡分別為36、31、34歲,均為育齡期婦女,印證了宮頸癌的年輕化趨勢(shì)。妊娠期宮頸癌臨床較少見(jiàn),我國(guó)學(xué)者指出妊娠期宮頸癌僅占所有宮頸癌患者0.92%～7.05%[7],國(guó)外報(bào)道本病發(fā)生率為0.01%～0.10%[8]。大多數(shù)妊娠期宮頸癌臨床表現(xiàn)與普通早期宮頸癌無(wú)差異,起病隱匿,其中80%為鱗癌,其次為腺癌[9]。本文3例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)均為鱗癌。妊娠期宮頸癌患者宮頸充血水腫,宮頸管腺體增生,CDFI可見(jiàn)血流信號(hào)不均[10]。妊娠期宮頸癌患者盆腔血流及淋巴液流速升高,可促使腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,故一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早治療。

2.2 妊娠和宮頸癌的相互影響

妊娠期孕婦血液和淋巴液循環(huán)增快,利于腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散;妊娠期女性雌激素水平升高,加之分娩時(shí)胎先露擠壓引起宮頸裂傷,加速腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移;與此同時(shí),妊娠期胎兒發(fā)育所需激素和生長(zhǎng)因子亦會(huì)加速腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖[11]。宮頸癌患者常因?qū)m頸分泌物增多及腫瘤組織阻塞宮頸影響妊娠,甚至導(dǎo)致不育[12]。

2.3 診斷方法

40%～80%的妊娠期宮頸癌患者于孕早、中期確診。妊娠期宮頸癌患者若出現(xiàn)陰道出血,在排除產(chǎn)科因素后且婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸有可疑病變時(shí),應(yīng)行陰道鏡檢查,必要時(shí)可行陰道鏡宮頸活檢[13]。經(jīng)腹超聲可受孕婦肥胖、膀胱充盈等因素影響,若晚期妊娠患者行此檢查時(shí),因胎先露后方存在衰減回聲,會(huì)阻礙檢查者觀察對(duì)側(cè)壁及后壁胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系。CT、MRI檢查有助于確定腫瘤侵犯范圍、大小、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移等。CT因具放射性,妊娠期禁用,且軟組織分辨率不及MRI。盆腔MRI多方位成像可較好彌補(bǔ)超聲檢查不足。與CT相比,MRI無(wú)創(chuàng)、無(wú)X線輻射、無(wú)碘過(guò)敏之虞,且具有多序列、多參數(shù)成像、軟組織分辨率高的優(yōu)勢(shì),可清楚觀察瘤體及浸潤(rùn)程度,除妊娠12周內(nèi)對(duì)胎兒發(fā)育有不確定影響外,尚未發(fā)現(xiàn)其他不良影響[14]。對(duì)可疑妊娠中晚期宮頸癌患者行MRI,能較全面評(píng)估胎兒與母體狀況,綜合判定胎兒及母體癌灶處理方案[15]。PET/MRI為妊娠期女性最佳檢查方法,PET掃描胎兒劑量較低,且對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)影響。宮頸活檢是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠方法[16]。妊娠期宮頸癌病理改變?yōu)閷m頸鱗狀上皮及內(nèi)膜腺體增生,呈乳頭樣變或不典型增生[17]。

2.4 誤診原因分析

1)癥狀無(wú)特異性:妊娠期宮頸癌早期癥狀不明顯,可僅出現(xiàn)白帶增多、腹痛或陰道少量出血,易誤診先兆早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)和前置胎盤(pán)[18]。本文例1妊娠期出現(xiàn)陰道異常出血和腹痛癥狀,外院接診醫(yī)生考慮為先兆流產(chǎn)予保胎等對(duì)癥治療,忽略妊娠期宮頸癌可能。本文例3就診時(shí)接診醫(yī)生考慮孕婦陰道出血癥狀與前置胎盤(pán)無(wú)痛性陰道出血癥狀相似,因此誤導(dǎo)了診斷[19]。2)未及時(shí)行陰道檢查或?qū)m頸活檢。部分接診醫(yī)生認(rèn)為妊娠期宮頸軟,易引起出血、感染或流產(chǎn),對(duì)行陰道檢查或?qū)m頸活檢存有顧慮,故未及時(shí)行陰道檢查或?qū)m頸活檢。妊娠期宮頸病變主要表現(xiàn)與先兆早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、前置胎盤(pán)易混淆,行陰道檢查可鑒別,但先兆流產(chǎn)、前置胎盤(pán)不宜行陰道檢查[20]。例1、例2初診時(shí)未行陰道檢查,僅靠B超及臨床表現(xiàn)即診斷,忽視陰道檢查或?qū)m頸活檢。3)對(duì)妊娠期宮頸癌認(rèn)識(shí)不足,缺乏警惕性:妊娠期宮頸癌臨床少見(jiàn),部分接診醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院接診醫(yī)生對(duì)妊娠期宮頸癌認(rèn)識(shí)不足,對(duì)妊娠期出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血、分泌物異常增多及腹痛者缺乏警惕性,未引起接診醫(yī)生的足夠重視[21]。4)對(duì)青年宮頸癌認(rèn)知不足:本文3例分別為36、31、34歲,年齡均較小,不是宮頸癌的高發(fā)年齡,因接診醫(yī)生對(duì)青年宮頸癌認(rèn)知不足,警惕性不高,導(dǎo)致早期未考慮宮頸癌可能[22]。5)陰道檢查判斷有誤。因妊娠期宮頸充血和陰道壁水腫,給檢查醫(yī)生正確判斷宮頸情況帶來(lái)困難。本文例3陰道檢查時(shí)因妊娠期宮頸組織充血、水腫、淋巴管擴(kuò)張故將宮頸癌組織誤認(rèn)為是胎盤(pán)組織,導(dǎo)致判斷有誤。

2.5 防范誤診措施

提高對(duì)妊娠期宮頸癌的認(rèn)識(shí),認(rèn)識(shí)到宮頸癌年輕化趨勢(shì),提高警惕性,對(duì)妊娠期出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血、腹痛及分泌物異常增多者,應(yīng)行陰道檢查或?qū)m頸活檢,以盡早明確診斷。對(duì)因某種原因?qū)е玛幍罊z查不易判斷者應(yīng)聯(lián)合MRI或?qū)m頸活檢等進(jìn)一步檢查以明確診斷。妊娠12周孕婦應(yīng)常規(guī)行妊娠期宮頸癌篩查。對(duì)以妊娠期陰道出血就診孕婦,接診醫(yī)生除應(yīng)考慮常見(jiàn)原因外,還應(yīng)想到少見(jiàn)原因。應(yīng)高度重視妊娠期陰道出血者,對(duì)于此類患者應(yīng)及時(shí)行陰道檢查以明確出血原因,在排除產(chǎn)科因素后應(yīng)高度懷疑宮頸病變,必要時(shí)可行宮頸活檢[23]。宮頸占位病變?cè)袐D產(chǎn)前應(yīng)行超聲檢查仔細(xì)觀察其內(nèi)血流信號(hào)特征,無(wú)法鑒別時(shí)應(yīng)行進(jìn)一步檢查。

2.6 治療及預(yù)后

妊娠期宮頸癌患者應(yīng)據(jù)病情、妊娠時(shí)間、患者及家屬要求進(jìn)行治療,首選手術(shù)治療,術(shù)后放療可獲得較好療效。治療時(shí)機(jī)根據(jù)胎兒能否成活而定,早期妊娠者一般建議先終止妊娠再行手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后放療,晚期妊娠者若胎兒能存活可先行剖宮產(chǎn)術(shù)再行腫瘤根治術(shù)聯(lián)合放療[24]。妊娠期宮頸癌患者確診時(shí)間越晚預(yù)后就越不佳。有文獻(xiàn)報(bào)道,經(jīng)陰道分娩、FIGO晚期及分娩后確診是本病預(yù)后的高危因素[25]。此外,還有學(xué)者指出臨床分期、病理類型、治療方法、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與妊娠期宮頸癌患者預(yù)后密切相關(guān)[26]。本文3例均為妊娠晚期,予宮頸癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療,隨訪半年患者情況良好。

綜上,妊娠期宮頸癌臨床少見(jiàn),早期癥狀無(wú)特異性,對(duì)以妊娠期出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血、腹痛及分泌物異常增多就診者,若接診醫(yī)生對(duì)本病或?qū)m頸癌年輕化認(rèn)知不足,忽略陰道檢查和宮頸活檢,極易誤診為先兆早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)或前置胎盤(pán),提請(qǐng)臨床醫(yī)生注意防范。