屈少毅,鄒遠嫵,李王平,屈少梅

(1.陜西省結核病防治院,陜西 西安 710100;2.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院,陜西 西安 710038)

淋巴結結核是由結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis,MTB)感染淋巴結引起的一類肺外結核病(Extrapulmonary tuberculosis,EPTB),是常見的肺外結核,約占全部肺外結核的30%～40%[1-2]。臨床診斷常因其缺乏典型病理學形態(tài)及含菌量少且涉及范圍廣,容易與該系統(tǒng)的其他疾病混淆,導致漏診或誤診,使早期臨床診斷復雜化[3-4]。MTB還與潰瘍和竇道有關,可因長期無法治愈的傷口引起巨大疼痛,因此早期快速診斷尤為重要[5]。GeneXpert MTB/RIF是一種快速、全自動的核酸擴增檢測技術,尚未廣泛應用于MTB診斷,且相關研究較少[6-7]。因此,本研究通過對淋巴結膿液使用GeneXpert MTB/RIF與全自動MTB分離培養(yǎng)兩種方法進行檢測,比較兩種檢測技術對淋巴結結核的診斷效能。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月至2022年12月于陜西省結核病防治院收治的疑似淺表淋巴結結核患者332例為研究對象。病例納入標準:滿足以下3項中任何1項。①淋巴結CT或B超檢查結果提示淋巴結液化、壞死,或(和)伴有肉眼可見的膿腫;②機體體表或皮下能觸及腫大淋巴結,抗生素治療無效≥2周;③淋巴結穿刺病理結果提示肉芽腫性淋巴結炎。排除標準:淋巴結穿刺活檢病理結果為淋巴瘤、轉移性腫瘤等疾病;不能配合完成結核病診斷治療和隨訪。本研究獲得了陜西省結核病防治院倫理委員會的批準,患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標準與分組:本研究中符合以下3條診斷標準的任意一項則可診斷淋巴結結核:膿液或分泌液等進行結核分枝桿菌培養(yǎng)結果呈陽性者;組織病理學檢查結果為淋巴結結核者;對疑似結核患者經臨床抗結核治療有效者。根據以上診斷標準將研究對象分為淋巴結結核組(研究組,158例)和非淋巴結結核組(對照組,174例)。收集兩組年齡、性別等一般資料。

1.2.2 全自動分枝桿菌分離培養(yǎng):收集所有研究對象病灶部位膿液、淋巴結抽取物或皮膚分泌物,并分為2份。吸取其中1份標本2 ml置于50 ml離心管中,視標本性狀加入1～2倍體積N-乙酰-L-半胱氨酸-氫氧化鈉混合溶液,混勻后靜置15 min,再漩渦振蕩10～20 s至標本充分液化。靜置15 min后加入磷酸鹽緩沖溶液(PBS)至45 ml,3000 g離心15 min后去上清,加入1 ml PBS混勻。采用MGIT 960檢測標本。用無菌、有刻度、一次性移液管吸取0.5 ml處理后標本加至MGIT 960培養(yǎng)管中充分混勻。將MGIT960培養(yǎng)管放入自動培養(yǎng)儀進行培養(yǎng),等待儀器報告結果。吸取0.1 ml培養(yǎng)陽性的液體培養(yǎng)液,滴至MTB抗原檢測板的樣本檢測部位,15 min后觀察結果,若結果陽性為MTB,陰性則為非結核分枝桿菌[8]。

1.2.3 GeneXpert MTB/RIF試驗:將1.2.2收集到的另一份樣本吸取1 ml至前處理管中,加入1～2 ml標本處理液密封后置于振蕩器上震蕩20 s左右使其混勻。室溫放置15 min,待充分液化后取2 ml處理液加入反應盒,按照自動化檢測模塊進行標本檢測。結果判讀依據探針的循環(huán)閾值(Ct值),內對照探針Ct值≤38為陽性。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。研究組頸部淋巴結結核患者124例,腋下淋巴結結核患者16例,單純淋巴結結核患者12例,腹股溝淋巴結結核患者6例。兩組性別、年齡比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩種檢測方法結果比較 見表2、3。研究組GeneXpert MTB/RIF試驗陽性率為87.34%,高于全自動MTB培養(yǎng)的陽性率49.37%(χ2=14.197,P<0.05)。對照組GeneXpert MTB/RIF試驗陰性率為90.23%,高于全自動MTB培養(yǎng)的陰性率84.48%(χ2=34.773,P<0.05)。研究組雙陽性率為48.10%,雙陰性率為11.39%,兩種方法聯(lián)合檢測雙陽性率高于雙陰性率(χ2=163.835,P<0.001)。

表2 研究組兩種檢測方法MTB培養(yǎng)結果[例(%)]

表3 對照組兩種檢測方法MTB培養(yǎng)結果[例(%)]

2.3 兩種檢測方法對淋巴結結核的診斷效能 見表4。與全自動MTB培養(yǎng)比較,GeneXpert MTB/RIF試驗對淋巴結結核的檢測敏感度、符合率、陽性預測值和陰性預測值升高,漏診率降低(均P<0.05);兩者聯(lián)合檢測敏感度、特異度、符合率、陽性預測值和陰性預測值升高,漏診率和誤診率降低(均P<0.05)。GeneXpert MTB/RIF試驗與兩者聯(lián)合檢測結果比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表4 兩種檢測方法對淋巴結結核的診斷效能(%)

3 討 論

結核病是常見的傳染性疾病[9]。我國結核病是世界上結核病較為嚴重的國家之一,也是我國較為嚴重的公共衛(wèi)生問題[10]。EPTB病例報告呈逐年增加的趨勢,占結核病的10%～25%,其中淋巴結結核最為多見,占30%～40%[11-13]。淺表淋巴結結核按病變部位在臨床中可劃分為頸部、腋窩以及腹股溝淋巴結結核,頸部淋巴結結核尤為常見,約占淋巴結結核的80%～90%[14]。本研究中確診淋巴結結核患者158例,其中以頸部淋巴結結核為主,占78.48%,其次為腋下和腹股溝淋巴結結核。本研究納入的淋巴結結核患者中,女性占53.26%,平均年齡(36.09±14.08)歲,與對照組比較有統(tǒng)計學差異,與既往研究結果基本一致,既往研究[15]表明,淺表淋巴結結核在兒童中最常見,在青年人、婦女和老年人也可能出現,但隨著免疫接種的推行,MTB在兒童群體中的感染率明顯降低,對于淺表淋巴結結核等EPTB感染的高發(fā)人群也推遲至20～45歲年齡段。本研究結果顯示女性占比明顯比男性高,提示女性對于MTB更具有易感性。既往研究[16]結果表明,其可能與女性本身內分泌系統(tǒng)以及遺傳易感性等多因素引起的免疫差異有關。

在臨床診斷中,由于淋巴結結核的累及部位往往易與淋巴系統(tǒng)的其他疾病混淆而導致誤診,故淋巴結結核的臨床診斷更加復雜和困難。但由于實驗室中的細菌數量少,傳統(tǒng)常規(guī)方法敏感性與特異性較差,如痰涂片抗酸桿菌,其易于使用、快速且廉價,但漏診率較高[17]。目前對于結核病的臨床診斷的金標準依舊為固體培養(yǎng)結果,其漏診率較痰涂片明顯降低,但不可能快速診斷[18]。因此,在實驗室中快速檢測結核病對于結核病的診斷和快速診斷非常重要[19-20]。

GeneXpert MTB/RIF體外診斷技術基于實時熒光PCR,是一種新的診斷方法[21]。近幾年,GeneXpert MTB/RIF技術在國外應用于結核病臨床診斷過程趨于普遍化,在國內該技術用于淋巴結結核等EPTB的臨床診斷卻很少被關注[22]。本研究對疑似淋巴結結核病灶部位的膿液、淋巴結抽取物或皮膚分泌物進行GeneXpert MTB/RIF試驗和全自動MTB培養(yǎng),GeneXpert MTB/RIF檢出陽性率為46.69%,比培養(yǎng)的檢出陽性率(31.63%)明顯增高。確診淋巴結結核患者中GeneXpert MTB/RIF陽性檢出率高達87.34%,而全自動MTB培養(yǎng)陽性率僅為49.37%,與既往研究基本一致[23-24],表明GeneXpert MTB/RIF相較于全自動MTB培養(yǎng)這種傳統(tǒng)技術來說,對于疑似EPTB的診斷更具有臨床價值。此外,本研究分析了GeneXpert MTB/RIF與全自動MTB培養(yǎng)聯(lián)合對淋巴結結核的檢測效果,研究組聯(lián)合檢測的雙陽性率為49.37%,對照組聯(lián)合檢測的雙陰性率為81.03%。TADESSE等[25]以143例細小淋巴結結核疑似針刺活檢標本為研究對象,使用Genexpert MTB/RIF進行檢測,以培養(yǎng)/涂片陽性為金標準,其敏感度為87.80%,特異度為91.10%。周林等[26]研究表明,臨床證實的淋巴結結核中27例為病理疑似,而67例培養(yǎng)未檢出;而使用GeneXpert MTB/RIF方法在同樣的情況下又查出了疑似24例和陽性63例。本研究結果提示GeneXpert MTB/RIF試驗對淋巴結結核的檢測敏感度為87.34%,陽性預測值為89.03%,陰性預測值為88.70%,均明顯高于全自動MTB培養(yǎng),但與兩者聯(lián)合檢測結果比較無統(tǒng)計學差異。GeneXpert MTB/RIF試驗的特異度為90.23%,高于全自動MTB培養(yǎng)及兩者聯(lián)合檢測結果。

綜上所述,GeneXpert MTB/RIF作為一種分子診斷技術,在淋巴結結核診斷方面與全自動MTB培養(yǎng)比較,擁有操作簡單、時間短、敏感度和特異度高的特點。雖然全自動MTB培養(yǎng)耗時長、操作復雜,但作為制定治療方案及方案調整的依據仍是臨床不可或缺的技術。