葉 帥,陳永紅,張 斌,季紅霞,夏 晴,宋炳炎,吳 娟,朱俊勇,孟 琦,劉蓓麗,徐夏遲

(上海大學(xué)附屬南通醫(yī)院 南通市第六人民醫(yī)院麻醉科,江蘇 南通 226001)

胸腔鏡肺癌根治術(shù)是肺癌手術(shù)切除的微創(chuàng)術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及術(shù)后感染和出血率低等優(yōu)勢(shì)。但因手術(shù)切口、肌肉拉傷、胸廓擴(kuò)張以及肺刺激等因素,患者術(shù)后疼痛反應(yīng)明顯,可能增加術(shù)后應(yīng)激性損傷及負(fù)面情緒波動(dòng),延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[1-3]。艾司氯氨酮是手術(shù)中常用的麻醉誘導(dǎo)及維持輔助鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)烈且藥代動(dòng)力學(xué)良好[4]。相關(guān)研究[5]表明,艾司氯氨酮靜脈給藥的鎮(zhèn)痛方案可用于術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia,PCIA),通過(guò)醫(yī)護(hù)指導(dǎo)患者自主控制術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的劑量,在緩解術(shù)后疼痛反應(yīng)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化鎮(zhèn)痛給藥管理。研究[6]發(fā)現(xiàn),艾司氯氨酮對(duì)于改善胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后抑郁情緒具有積極作用。目前,關(guān)于艾司氯氨酮應(yīng)用于PCIA對(duì)行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的相關(guān)研究較少,其鎮(zhèn)痛效果及安全性能否達(dá)到臨床預(yù)期有待證實(shí)。因此,本研究探討艾司氯胺酮在胸腔鏡肺癌根治術(shù)后PCIA中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年3月至2023年9月上海大學(xué)附屬南通醫(yī)院(南通市第六人民醫(yī)院)收治的擬行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的肺癌患者86例,隨機(jī)分為對(duì)照組(43例)和研究組(43例)。對(duì)照組男性23例,女性20例;年齡40～75歲,平均(54.18±6.71)歲;TNM分期Ⅰ期11例,Ⅱ期32例;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)14例,Ⅱ級(jí)18例,Ⅲ級(jí)11例;吸煙19例。研究組男性25例,女性18例;年齡40～75歲,平均(55.03±6.49)歲;TNM分期Ⅰ期14例,Ⅱ期29例;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)13例,Ⅱ級(jí)21例,Ⅲ級(jí)9例;吸煙22例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):病理穿刺確診肺癌;符合胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療指征;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí);TNM分期Ⅰ-Ⅱ期;年齡18～75歲;患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):轉(zhuǎn)移癌或復(fù)發(fā)癌;入組前接受免疫藥物治療;合并其他胸腔或腹腔疾病;精神疾病或認(rèn)知功能障礙;肝或(和)腎衰竭;懷孕;酗酒或麻醉類(lèi)藥物成癮。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前與術(shù)中麻醉:術(shù)前監(jiān)測(cè)生命指征并建立靜脈通道。靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼、依托咪酯(劑量為0.2 mg/kg、0.4 μg/kg和0.2 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),雙腔支氣管插管后給予機(jī)械通氣?；颊邆?cè)臥位行超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)叢阻滯(0.3%羅哌卡因15 ml)。靜吸復(fù)合麻醉中,七氟醚濃度1%～2%;瑞芬太尼持續(xù)泵注,速度0.1～0.2 μg/(kg·min)。術(shù)中間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前10 min連接鎮(zhèn)痛泵行PCIA。

1.2.2 術(shù)后PCIA方案:對(duì)照組術(shù)后給予阿扎司瓊10 mg和舒芬太尼2.5 μg/kg,0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml。研究組術(shù)后給予舒芬太尼1.5 μg/kg、艾司氯胺酮1.0 mg/kg、阿扎司瓊10 mg,用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml。PCIA參數(shù):背景劑量2 ml/h,鎖定時(shí)間0.5 h,自控給藥量2 ml/次,鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間為48 h。若患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛效果不佳,可靜脈注射曲馬多100 mg行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛,并記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救次數(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo):記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、七氟醚及瑞芬太尼用量、術(shù)前及術(shù)后30 min心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。

1.3.2 術(shù)后舒芬太尼用量:記錄兩組患者術(shù)后1、6、24、48 h鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼的使用劑量。

1.3.3 疼痛程度:于術(shù)后1、6、24、48 h,采用視覺(jué)模擬量表(VAS)[7]評(píng)估,>3分為中重度疼痛,≤3分為輕度疼痛?？偟梅衷礁咛崾拘g(shù)后疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.4 情感狀態(tài):于術(shù)前及術(shù)后第3天,采用貝克抑郁量表(BDI)[8]評(píng)估患者的抑郁程度,量表共21項(xiàng),總分63分,0～9分為情感狀態(tài)正常,9～18分為輕度抑郁,18～30分為中度抑郁,30～63分為重度抑郁。

1.3.5 睡眠質(zhì)量:于術(shù)前及術(shù)后第3天,采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[9]評(píng)估,總分21分,0～5分為好,5～10分為尚可,10～15分為較差,15～21分為極差。

1.3.6 應(yīng)激指標(biāo):于術(shù)前及術(shù)后48 h,記錄兩組患者腎上腺素、去甲腎上腺素及空腹血糖水平。

1.3.7 不良反應(yīng):記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。兩組手術(shù)時(shí)間、七氟醚及瑞芬太尼使用劑量、術(shù)前及術(shù)后HR和MAP比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)舒芬太尼用量比較 見(jiàn)表2。術(shù)后1、6、24、48 h,研究組舒芬太尼用量小于對(duì)照組,兩組舒芬太尼用量逐漸增加,各時(shí)間點(diǎn)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=47.806,F時(shí)間=85.613,F交互=53.241,均P=0.001)。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)舒芬太尼用量比較(μg)

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救次數(shù)比較 見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后48 h內(nèi),各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);鎮(zhèn)痛補(bǔ)救次數(shù)研究組1次,對(duì)照組2次,組間比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分)

2.4 兩組患者手術(shù)前后BDI及PSQI評(píng)分比較 見(jiàn)表4。術(shù)后第3天,研究組患者BDI評(píng)分低于術(shù)前,且低于對(duì)照組(均P<0.05);兩組患者PSQI評(píng)分低于術(shù)前,且研究組低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表4 兩組患者手術(shù)前后BDI及PSQI評(píng)分比較(分)

2.5 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較 見(jiàn)表5。術(shù)后48 h,兩組組內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素及空腹血糖水平高于術(shù)前(均P<0.05)。兩組手術(shù)前后腎上腺素、去甲腎上腺素及空腹血糖水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表5 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

2.6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表6。研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=9.771,P=0.002)。

表6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

近年來(lái),胸腔鏡肺癌根治術(shù)在治療早、中期肺癌中的應(yīng)用愈加廣泛,但術(shù)后疼痛管理一直是其需要注意的重要問(wèn)題[10-13]。目前,胸腔鏡肺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的指導(dǎo)方案以胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛及局部麻醉藥物椎旁神經(jīng)阻滯為主。其中,胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是常規(guī)胸科手術(shù)后的首選鎮(zhèn)痛方式,可直接作用疼痛部位,維持均勻、連續(xù)的鎮(zhèn)痛效果,且相對(duì)于靜脈鎮(zhèn)痛所需的麻醉藥物劑量更少,但存在導(dǎo)管置入失敗及神經(jīng)功能損傷等風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛中藥物維持劑量統(tǒng)一,鎮(zhèn)痛過(guò)程更加依賴(lài)于醫(yī)護(hù)人員的管理及指導(dǎo),可能導(dǎo)致個(gè)體差異及周期性的痛感變化[16-17]。局部麻醉藥物椎旁神經(jīng)阻滯時(shí)效性短,連續(xù)局部麻醉藥物椎旁神經(jīng)阻滯又因其導(dǎo)管易脫落而限制其應(yīng)用。而自控鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛方案,患者可主動(dòng)參與并自主控制鎮(zhèn)痛過(guò)程,實(shí)施個(gè)體化鎮(zhèn)痛,有助于減少麻醉藥物使用劑量,降低麻醉藥物的毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。

艾司氯氨酮是PCIA中常用的非阿片類(lèi)麻醉藥物,具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果[20-21]。李喜龍等[22]研究表明,艾司氯氨酮應(yīng)用于老年患者乳腺癌根治術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中,患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)更少,且術(shù)后胃腸道反應(yīng)及皮膚黏膜毒性反應(yīng)的發(fā)生率更低。本研究將艾司氯氨酮應(yīng)用于行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后PCIA,結(jié)果顯示研究組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)舒芬太尼用量更少,表明艾司氯氨酮PCIA應(yīng)用于接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中,有助于減少舒芬太尼用量。研究[23-24]發(fā)現(xiàn),艾司氯氨酮可通過(guò)拮抗N-甲基-G-天冬氨酸(NMDA)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,不同于舒芬太尼直接作用于μ-阿片受體的鎮(zhèn)痛途徑,故二者具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用,有助于減少舒芬太尼的用量。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和腎上腺素、去甲腎上腺素及空腹血糖水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明艾司氯氨酮聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后PCIA中,同樣可達(dá)到有效鎮(zhèn)痛,且未增加術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。此外,本研究結(jié)果顯示研究組患者術(shù)后BDI及PSQI評(píng)分均低于術(shù)前及對(duì)照組。WEI等[25]研究發(fā)現(xiàn),艾司氯氨酮對(duì)NMDA具有持續(xù)性阻斷作用,可抑制真核細(xì)胞的延伸因子2激酶活性,誘導(dǎo)延伸因子2去磷酸化,提高原肌球蛋白受體激酶B的表達(dá),通過(guò)增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的合成、釋放修復(fù)神經(jīng)突觸,進(jìn)而達(dá)到調(diào)節(jié)情感的作用。本研究發(fā)現(xiàn),研究組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率較對(duì)照組更低,提示艾司氯氨酮PCIA應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中,有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率。研究表明,艾司氯氨酮主要通過(guò)肝臟內(nèi)細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)中CYP3A4同工酶代謝,≥78%的代謝物從尿液排出,用藥期間呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率較低。而舒芬太尼作為阿片類(lèi)麻醉劑,作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),可引起呼吸中樞抑制,增加呼吸抑制的發(fā)生率,同時(shí)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的合成、釋放,改變患者的情感狀況。且舒芬太尼對(duì)胃腸道具有刺激性作用,可導(dǎo)致惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。因此,本研究中研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率更低,可能與艾司氯氨酮的藥代動(dòng)力學(xué)及自控鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼的用量減少有關(guān)。

綜上所述,艾司氯氨酮應(yīng)用于PCIA對(duì)行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者能夠減輕術(shù)后疼痛,緩解不良情緒,提高睡眠質(zhì)量,減少舒芬太尼用量,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。