禹 媛，植艷茹，李海燕，李 蓉，郭建明，吳 蕊

1 臨床資料

患者男，65 歲，因無明顯誘因出現間斷黑便10 余天，每次量約50 mL，于外院行胃鏡檢查示“消化道潰瘍，消化道出血”。為進一步治療，2021 年5 月1 日至海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院急診就診，腸系膜上動脈電子計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）示“胃十二指腸動脈小分支假性動脈瘤形成”，故擬“胃十二指腸動脈假性動脈瘤，消化道潰瘍，消化道出血”收入血管外科。入院評估：患者高血壓病3 級10 余年，血壓最高達180/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），入院時右上肢血壓126/82 mmHg；腹部平坦、柔軟，無腹壁靜脈曲張和腹部包塊，患者胃部有疼痛感，長海痛尺［1］評分為2 分。遵醫(yī)囑給予患者禁食禁飲、抑酸護胃等治療。當日擬急診局部麻醉下行內臟動脈造影預備胃十二指腸假性動脈瘤腔內隔絕術，但術中造影見假性動脈瘤位于肝總動脈發(fā)出的第二分支遠端，因此術中診斷為胃右動脈假性動脈瘤，瘤體直徑約4.3 cm×2.8 cm?？梢园l(fā)現，該診斷與術前CTA 提示不一致，但假性動脈瘤診斷以DSA 造影為金標準，故明確診斷為胃右動脈假性動脈瘤，因此行局麻下內臟動脈造影+胃右動脈假性動脈瘤彈簧圈栓塞+覆膜支架腔內隔絕術，術中、術后造影對比見圖1。手術全程約1.5 h，造影劑使用量205 mL，失血量約15 mL?；颊咝g后生命體征平穩(wěn)，雙側腹股溝傷口予以自粘繃帶加壓包扎，外觀無滲血、滲液，患者腹痛較術前緩解，長海痛尺［1］評分為0 分，未發(fā)生手術相關并發(fā)癥，術后3 d 順利出院。

圖1 患者術中、術后DSA 造影表現

2 圍手術期護理

2.1 消化道出血的評估和護理

內臟假性動脈瘤性消化道出血作為急癥，患者病死率高，盡早采取干預措施對于提高患者預后具有重要意義［2］。該患者入院時糞便顏色為褐色，糞轉鐵蛋白為陽性，糞隱血（++++），且劍突下輕壓痛。護士應告知患者嚴格禁食水，避免增加胃腸道負擔。患者消化道出血，血紅蛋白波動于85～99 g/L，遵醫(yī)囑予以患者血漿及紅細胞輸注，并給予蔗糖鐵治療。同時，關注腹部體征，如有無腸鳴音亢進、腹脹、腹膜刺激征等情況，遵醫(yī)囑予以雷貝拉唑鈉保胃治療。經積極處理，患者消化道出血得到有效控制，飲食逐漸過渡至流質。

2.2 假性動脈瘤破裂的預防和護理

胃動脈假性動脈瘤有胃內或腹腔內自發(fā)性大出血的風險，且該患者假性動脈瘤瘤體較大，同時存在消化道潰瘍、高血壓病史，極大地增加了假性動脈瘤破裂的風險［3］。腹痛是其破裂時最常見表現，護士應準確評估患者疼痛的性質、程度和其他伴隨癥狀等，患者入院時疼痛評分為2 分，遵醫(yī)囑給予鹽酸丙帕他莫注射劑消炎止痛治療，術后疼痛評分為0 分。由于內臟假性動脈瘤性消化道出血的發(fā)生可能會加重患者炎癥反應，患者中性粒細胞百分比80.5%，遵醫(yī)囑給予患者頭孢呋辛鈉注射液抗炎治療?；颊咭蚪乘Ｓ媒祲核幬?0 d，監(jiān)測血壓4 次/d，術后恢復降壓藥物的服用，控制血壓平穩(wěn)。患者圍術期血壓波動在97～144/60～100 mmHg，未發(fā)生胃動脈假性動脈瘤破裂出血。

2.3 抗凝治療的護理和管理

由于患者手術放置覆膜支架，存在覆膜支架閉塞的風險，因此，術后遵醫(yī)囑皮下注射那屈肝素鈣注射液0.2 mL，1 次/12 h，進行抗凝治療。因患者合并消化道出血，出血風險較高，故抗凝管理至關重要。若患者抗凝期間出現出血征象，應立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑調整抗凝藥物的應用。根據患者病情及檢查結果，患者出院后停用那屈肝素鈣注射液，調整為口服硫酸氫氯吡格雷普通片25 mg/次，1 次/d。指導患者正確用藥，規(guī)律復查，以保證覆膜支架遠期效果。患者術后凝血指標正常，未發(fā)生傷口出血或其他嚴重出血并發(fā)癥。

2.4 臟器缺血的評估和護理

介入治療內臟動脈瘤術后存在臟器缺血的可能［4］。由于胃周圍側支血管豐富，術后發(fā)生缺血的概率較低，但可能會出現短暫性腹痛、反酸等消化道表現［3］。責任護士應密切觀察患者術后有無胃部不適，評估有無腹痛發(fā)生，并與術前相比較。該患者術后第1 天疼痛評分為0 分，連續(xù)評估3 d，3 d后依據疼痛變化隨時復評。并根據患者胃部情況動態(tài)指導患者飲食調整?；颊咝g后未發(fā)生臟器缺血癥狀。

3 討論

內臟動脈瘤（visceral artery aneurysms，VAAs）是臨床少見的血管外科疾病，發(fā)病率為0.01%～0.2%，而胃動脈瘤僅占不到4%的內臟動脈瘤，罕見且致命［3，5-6］。胃動脈瘤分為真性動脈瘤和假性動脈瘤，其中，假性動脈瘤應在確診后立即干預治療，胃動脈假性動脈瘤的危險性在于假性動脈瘤破裂后大出血，若破裂出血，死亡率約70%～100%［4，7］。

胃動脈假性動脈瘤常發(fā)生于動脈壁被直接損傷的情況下［8］，危險因素包括消化道潰瘍、動脈粥樣硬化、高血壓等，其起病隱匿，患者多無明顯臨床表現［2，4］。該病例診斷具有一定的復雜性，術前診斷為胃十二指腸動脈假性動脈瘤，由于腹腔干動脈發(fā)出肝總動脈、脾動脈和胃左動脈，其中肝總動脈發(fā)出胃十二指腸動脈、胃右動脈和肝固有動脈，而肝總動脈發(fā)出的第一分支為胃十二指腸動脈，發(fā)出的第二分支為胃右動脈，術中DSA 造影見假性動脈瘤位于肝總動脈發(fā)出的第二分支遠端，因此最終診斷為胃右動脈假性動脈瘤。胃右動脈假性動脈瘤臨床治療經驗有限，國內雖有文獻對于該疾病診療實施進行報道［3］，但相關個案護理報道欠缺。且該患者合并消化道出血，手術風險高，極大地增加了護理的難度。

患者圍術期護理對于其疾病恢復至關重要，對于該例患者護理應注意幾點。①病情監(jiān)測：嚴密觀察患者血壓、心率等生命體征情況，患者有高血壓病史，正確給予患者血壓控制指導和宣教，避免血壓大幅度波動。指導患者預防便秘，勿用力排便，囑其減少咳嗽等增加腹內壓的動作，告知患者保持情緒平穩(wěn)，避免引起血管內壓力變化而誘發(fā)圍術期假性動脈瘤破裂出血。另外，尤其需要鑒別比較假性動脈瘤破裂引起的腹痛與消化道出血引起的腹痛，以快速判斷患者病情，給予針對性的急救措施。且由于患者合并消化道出血，還應加強患者營養(yǎng)支持。②出血風險的評估： 該患者為出血高風險人群，存在假性動脈瘤破裂出血、消化道出血以及傷口出血的風險，且患者術后應用抗凝藥物，出血風險增加，需要警惕出血性休克的發(fā)生。護士應注意抗凝藥物使用劑量，密切關注患者有無局部和（或）全身出血征象，勤評估患者傷口，觀察有無滲血、滲液和血腫情況，由于住院期間以臥床休息為主，指導患者正確床上活動，避免活動方式錯誤導致傷口出血。同時，還需注意口腔黏膜、泌尿系等狀況，尤其觀察消化道出血情況有無加重，動態(tài)觀察患者糞便的顏色、性質和量、次數，以及有無嘔血的發(fā)生，并關注血紅蛋白指標變化。告知患者抗凝治療的作用和必要性，幫助患者消除抗凝顧慮，做好患者及家屬自我識別出血的相關健康教育指導，以利于早發(fā)現、早處理。③并發(fā)癥的觀察：該患者選擇腔內治療，相較于開放手術治療安全、有效，且可保證術中胃動脈供血，減少遠端臟器和血管缺血的風險，并避免外科手術導致的手術創(chuàng)傷大、恢復時間長、感染風險高等并發(fā)癥［7，9］。該患者胃右動脈假性動脈瘤術后除預防假性動脈瘤破裂、消化道出血外，對于下肢動脈栓塞、腎功能不全、下肢深靜脈血栓形成等腔內手術常見并發(fā)癥的觀察也不可忽視，同時還應警惕臟器栓塞缺血、支架內狹窄、內漏等情況的發(fā)生［10］，以保證患者良好預后。

4 小結

胃右動脈假性動脈瘤病例數量少，臨床診斷鑒別復雜，存在一定的難度，可能存在由于缺乏針對性的觀察護理導致的病情變化，延誤治療。因此，在臨床護理中，責任護士應詳細了解患者病情，積極協助患者完善各項檢查，加強對患者圍術期各項指標的監(jiān)測及生命體征的動態(tài)評估，與醫(yī)生有效溝通、積極配合，給予患者個體化的專科護理和疾病教育指導，盡可能避免患者假性動脈瘤破裂、消化道出血等相關并發(fā)癥的發(fā)生。本例對于胃右動脈假性動脈瘤患者的治療及整體護理措施及時、效果確切，可為胃動脈假性動脈瘤患者的圍術期護理提供參考。