湯學(xué)超，王飛宇，白 元，秦永文

近年來(lái)，隨著起搏除顫系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，因感染、電極破損、起搏器升級(jí)等原因?qū)е碌膹U用電極需要拔除的情況也明顯增加［1］。常用的電極拔除方法有單純牽引法、牽引結(jié)合反推頂拔除法、非動(dòng)力或動(dòng)力輔助工具拔除法等［2］。使用機(jī)械擴(kuò)張鞘、激光鞘、分離鞘等工具，雖然提高了電極導(dǎo)線拔除成功率，但是費(fèi)用昂貴［3］。長(zhǎng)海醫(yī)院近20 年采用旋轉(zhuǎn)聯(lián)合圈套和推頂法拔除起搏器電極導(dǎo)線200 余條，初步統(tǒng)計(jì)該方法成功率高、并發(fā)癥低、手術(shù)費(fèi)較低，具有一定的推廣價(jià)值。現(xiàn)通過(guò)1 例心臟再同步除顫器（CRT-D）系統(tǒng)的拔除術(shù)，對(duì)此方法進(jìn)行詳細(xì)介紹。

1 臨床資料

患者男，56 歲，因“CRT 植入9 年，囊袋表面皮膚破潰7個(gè)月”入院?；颊? 年前因?yàn)椤皵U(kuò)張型心肌病，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，短陣室性心動(dòng)過(guò)速，心功能3 級(jí)”行CRT-D 植入，4 年前因?yàn)槠鸩麟姵睾慕咝衅鸩鞲鼡Q術(shù)。7 個(gè)月前患者因皮膚破潰，對(duì)囊袋實(shí)行清創(chuàng)術(shù)。但3 個(gè)月后患者再次出現(xiàn)囊袋破潰，遂決定移除全部起搏系統(tǒng)。手術(shù)在局部麻醉術(shù)下進(jìn)行，首先分離囊袋及電極，將電極尾端剪斷與起搏器分離，自電極尾端插入導(dǎo)引鋼絲至電極導(dǎo)線的遠(yuǎn)端后，使用血管鉗固定，順時(shí)鐘向旋轉(zhuǎn)30 圈后輕輕牽拉，先后順利地將冠狀竇電極自冠狀竇拔除，心房電極自右心耳處拔除，但是右室除顫電極未能成功拔除。經(jīng)股靜脈送入14F 鞘管，經(jīng)鞘送6F豬尾巴導(dǎo)管和MPA2 導(dǎo)管至右心房，先將豬尾巴導(dǎo)管鉤住電極導(dǎo)線的心房段，經(jīng)豬尾巴導(dǎo)管送入260 cm 的超滑導(dǎo)絲出豬尾巴導(dǎo)管頭端2～3 cm，再經(jīng)MPA2 導(dǎo)管送入圈套器，將超滑導(dǎo)絲頭端進(jìn)入圈套器內(nèi)，圈套后連同MPA2 導(dǎo)管一起拉出體外，形成繞電極導(dǎo)線的回折環(huán)。退出豬尾巴導(dǎo)管，沿兩端已經(jīng)拉出鞘管的超滑導(dǎo)絲送入裝載圈套器MPA2 導(dǎo)管至起搏電極導(dǎo)線被導(dǎo)絲牽拉回折處，繼續(xù)牽拉超滑導(dǎo)絲，將鞘管向電極導(dǎo)線的遠(yuǎn)側(cè)推送，收緊圈套器；再沿MPA2 和超滑導(dǎo)絲導(dǎo)管送入另一裝載圈套器的MPA2 導(dǎo)管，盡量向電極導(dǎo)線遠(yuǎn)端推送，當(dāng)推送受阻時(shí)收緊圈套器。然后將超滑導(dǎo)絲、圈套器和兩根MPA2 導(dǎo)管一起旋轉(zhuǎn)，順時(shí)鐘向或逆時(shí)鐘向30 圈，并牽拉和推頂鞘管將電極拔除，見圖1。

圖1 CRT-D 起搏系統(tǒng)感染及裝置拔除

圖2 經(jīng)靜脈旋轉(zhuǎn)電極聯(lián)合圈套法示意圖

2 討論

近年來(lái)，因需要進(jìn)行起搏裝置拔除越來(lái)越多。國(guó)內(nèi)外多采用專用的器械拔除，但費(fèi)用昂貴，應(yīng)用受限。

本中心實(shí)踐摸索出了一套含旋轉(zhuǎn)、牽引和推頂?shù)膹U用電極拔除術(shù)，經(jīng)臨床應(yīng)用方法可行、費(fèi)用較低，且基本上可以拔除各種電極。具體步驟包括①分離電極：經(jīng)電極尾端放入電極導(dǎo)絲固定電極。②旋轉(zhuǎn)、牽引電極：使用手術(shù)鉗將電極和導(dǎo)絲固定一起，反復(fù)順時(shí)鐘及逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)電極，直至電極頭端從心耳或心室肌小梁中拔出。③圈套、推頂電極：如果電極頭端不能經(jīng)頸靜脈直接拔出，則將電極的血管外部分剪斷，使電極尾端縮進(jìn)上腔靜脈；經(jīng)股靜脈送入14F 血管鞘，經(jīng)鞘送入豬尾巴導(dǎo)管至上腔靜脈，然后嘗試將豬尾巴導(dǎo)管環(huán)勾住電極導(dǎo)線，經(jīng)豬尾巴導(dǎo)管送入260 cm 超滑導(dǎo)絲至下腔靜脈，然后自14F 血管鞘再送入右心導(dǎo)管，經(jīng)右心導(dǎo)管指引下，使用鵝頸圈套器圈套超滑導(dǎo)絲后（主要是將超滑導(dǎo)絲從電極的一側(cè)繞到另外一側(cè)，從而套住電極），將導(dǎo)絲尾端拉出體外，退出豬尾巴導(dǎo)管后，使用圈套器將導(dǎo)絲的頭尾兩端同時(shí)套入，再沿圈套器送入右心導(dǎo)管（也可以送入第二組右心導(dǎo)管及圈套器加強(qiáng)）將超滑導(dǎo)絲及電極鎖住，將圈套器、右心導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲同時(shí)在14F 鞘內(nèi)反復(fù)旋轉(zhuǎn)及牽拉、推頂，直至電極頭端從心肌中拉出，如果電極頭端斷裂，且殘留不超過(guò)4 cm，則也認(rèn)為拔除成功。

目前，隨著包括左室多點(diǎn)起搏等心臟再同步化治療（CRT）因?yàn)樾氖沂湛s不同步引發(fā)的心力衰竭越來(lái)越多，以后需要進(jìn)行冠狀竇（coronary sinus，CS）電極拔除也會(huì)越來(lái)越多［4］。對(duì)于CS 電極的拔除，研究表明，將固定鋼絲插入到電極后，能直接將大部分CS 電極拔除，特別是小管徑（4F-6F）、植入時(shí)間較短的CS 電極，而少部分大管徑CS 電極的拔除需要前送輔助鞘或經(jīng)下腔靜脈圈套協(xié)助拔除［5-6］。

但是，即使使用激光鞘等工具進(jìn)行CS 電極的拔除，拔除方法及注意事項(xiàng)還是具有一定的特殊性。首先，隨著冠狀靜脈遠(yuǎn)離冠狀竇口，對(duì)冠狀靜脈起到支持及保護(hù)的心肌組織及脂肪組織越來(lái)越少，冠狀靜脈壁也越來(lái)越薄，這些特點(diǎn)使得前送輔助鞘到冠狀靜脈中遠(yuǎn)段或及分支需要極其小心。CS 電極植入后，在一些特定位置或電極主體會(huì)出現(xiàn)結(jié)締組織包裹，且組織厚度會(huì)隨著植入時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，從而造成一部分冠狀竇口狹窄或冠狀靜脈閉塞，尤其是電極位于CS 分支中，會(huì)促進(jìn)組織增生，從而造成CS 分支的閉塞。這些特點(diǎn)均會(huì)影響CS 電極的拔除及安全。CS 電極的拔除有發(fā)生冠狀靜脈撕裂及穿孔，從而導(dǎo)致病情急劇惡化及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此有人推薦對(duì)于植入時(shí)間超過(guò)24 個(gè)月的CS 電極拔除，需要外科支持，甚至需要體外循環(huán)團(tuán)隊(duì)的支持，以防隨時(shí)可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥［5］。盡管如此，研究報(bào)道CRT 電極的拔除也并不比一般起搏電極拔除危險(xiǎn)［6］。

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）電極管徑雖然較一般的右室電極粗，與周圍心肌組織的粘連面大，但是既往研究報(bào)道其拔除的成功率、并發(fā)癥、難易程度與普通的右室電極無(wú)明顯差異，當(dāng)然對(duì)于植入時(shí)間長(zhǎng)的ICD 電極也需要借助輔助鞘［7-8］。值得注意的是，ICD 電極在拔除前應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行程控，關(guān)閉除顫功能，以防電極與脈沖發(fā)生器分離時(shí)誘發(fā)不必要的除顫。

電極拔除過(guò)程中需要注意對(duì)囊袋的處理，尤其是因?yàn)槟掖腥驹蛐枰瞥鸩到y(tǒng)的患者。經(jīng)下腔靜脈途徑圈套電極前盡量先對(duì)囊袋進(jìn)行處理，清除囊袋內(nèi)壞死組織，然后使用新霉素溶液及雙氧水對(duì)囊袋反復(fù)進(jìn)行沖洗［9-10］。此外，電極殘留是起搏系統(tǒng)拔除后感染復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因子，因此需要盡量將殘留電極拔除干凈，如果電極在體內(nèi)斷裂，則盡量使殘留電極長(zhǎng)度少于4 cm，達(dá)到目前認(rèn)為的廢棄電極殘留長(zhǎng)度的標(biāo)準(zhǔn)。

總之，本中心摸索的靜脈旋轉(zhuǎn)電極聯(lián)合圈套推頂法拔除廢棄電極成功率高、安全性好、無(wú)需特殊的輔助鞘、花費(fèi)少，具有一定的推廣價(jià)值。