季梅麗，吳 琪，夏佩佩，李 燕

老年冠心病的發(fā)病率和病死率伴隨著我國(guó)人口老齡化的到來(lái)逐年上升，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量［1］。目前臨床對(duì)于冠心病的治療包括優(yōu)化藥物治療、 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）。PCI 作為微創(chuàng)手術(shù)療效顯著且安全性高，對(duì)于存在機(jī)體功能退化、疾病特點(diǎn)不典型及多病共存等因素的高齡冠心病患者而言更易接受［2］。在介入治療方案中，抗凝治療是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，其中低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）由于生物利用度高、半衰期較普通肝素長(zhǎng)、無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間且出血發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［3］，被廣泛應(yīng)用于PCI 術(shù)后需進(jìn)行抗凝治療的患者中。

目前國(guó)內(nèi)2019 年《抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)》中對(duì)于皮下注射低分子肝素的技術(shù)操作流程提出了多條推薦意見［4］，其中在注射部位、注射體位、注射角度及注射速度等方面，該共識(shí)的推薦意見與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致。在注射后是否需要按壓方面推薦意見為“拔針后無(wú)需按壓”，證據(jù)是“護(hù)士難以貫徹執(zhí)行過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的按壓，而患者或家屬自己按壓又難以掌握力度和時(shí)間”，此證據(jù)缺乏進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)支持，且該專家共識(shí)對(duì)老年患者這一特殊群體在注射低分子肝素后是否需要按壓并未給出明確的推薦意見。本研究旨在對(duì)老年冠心病患者這一特殊人群在皮下注射低分子肝素后按壓與皮下出血的發(fā)生率是否存在相關(guān)性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2019 年1 月至2021 年12 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院老年科與心內(nèi)科住院期間行PCI 治療后使用低分子肝素皮下注射的老年冠心病患者131 例，按照注射后是否按壓分為觀察組67 例和對(duì)照組64 例。所有患者PCI 術(shù)后均遵照中國(guó)冠心病PCI 指南［5］口服阿司匹林100 mg，1 次/d+氯吡格雷75 mg，1 次/d，或口服阿司匹林100 mg，1 次/d+替格瑞洛90 mg，2 次/d，使用低分子肝素皮下注射治療連續(xù)3 d 以上，所使用的低分子肝素包括依諾肝素4 000 U/支（0.4 mL）或那屈肝素4 100U/支（0.4 mL），皮下注射每12 h 1 次，如使用磺達(dá)肝葵鈉2.5 mg/支（0.5 mL），則皮下注射1 次/d，所有低分子肝素注射制劑均為預(yù)灌式帶注射針產(chǎn)品。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)： ①PCI 術(shù)后需皮下注射低分子肝素的老年冠心病患者；②年齡65 歲及以上（世界衛(wèi)生組織對(duì)老年人年齡界定）［6］；③腹部皮膚完好無(wú)瘀斑或硬結(jié)；④簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①腹部已存在皮膚瘀斑或硬結(jié)；②有嚴(yán)重智力、聽力障礙；③存在中重度焦慮或抑郁；④有嚴(yán)重出血傾向。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 皮下注射方法

所有患者皮下注射低分子肝素的方法均按照本院已納入規(guī)范的“低分子肝素皮下注射法護(hù)理質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)”［4］執(zhí)行。①注射部位：腹部注射，具體進(jìn)針部位和順序按照 “抗凝劑皮下注射腹部定位卡”上的數(shù)字從小到大依次選擇；②注射體位：屈膝仰臥位，腹部放松；③注射角度：左手拇指、食指相距5～6 cm，提捏皮膚成一皺褶，右手在皺褶最高點(diǎn)垂直穿刺進(jìn)針；④注射速度：勻速推注10 s 后停留10 s，對(duì)照組的64 例患者注射完畢后快速拔針，觀察組的67 例患者要求注射完畢后按壓穿刺點(diǎn)3～5 min，力度以皮膚下陷1 cm 為準(zhǔn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

皮下出血定義：拔針后12 h 觀察患者有無(wú)皮下瘀斑和瘀斑范圍以及有無(wú)硬結(jié)和硬結(jié)范圍，如出現(xiàn)瘀斑則用軟皮尺測(cè)量瘀斑最長(zhǎng)直徑，其中瘀斑直徑超過(guò)0.5 mm 則定義為發(fā)生出血，如穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)皮膚發(fā)硬、觸之疼痛的硬結(jié)，亦定義為發(fā)生出血［7］。

患者舒適度評(píng)價(jià)：詢問(wèn)患者注射后是否出現(xiàn)疼痛及不適主訴，如有疼痛，則根據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分法記錄疼痛程度，其余不適主訴如實(shí)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0 軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以四分位法描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比描述，當(dāng)最小理論頻數(shù)＞5 時(shí)，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，最小理論頻數(shù)＜1 時(shí)，組間比較采用Fisher 確切概率法。當(dāng)采用卡方檢驗(yàn)得到P值在0.05 附近時(shí)，也采用Fisher 確切概率法。采用多因素logistic 回歸分析皮下出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料

2.2 使用不同種類低分子肝素比較

兩組患者使用不同種類低分子肝素資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者使用不同種類低分子肝素比較［n（%）］

2.3 皮下出血發(fā)生率比較

兩組患者皮下出血發(fā)生率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者皮下注射低分子肝素后皮下出血比較［n（%）］

2.4 預(yù)測(cè)因子分析比較

多因素logistic 回歸分析皮下注射低分子肝素患者發(fā)生皮下出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子：年齡、性別、腹圍以及BMI 不是皮下注射低分子肝素發(fā)生皮下出血的預(yù)測(cè)因子（P＞0.05），而腹部皮脂厚度是注射低分子肝素后發(fā)生皮下出血的預(yù)測(cè)因子（P＜0.05），見表4。

表4 多因素logistic 回歸分析皮下注射低分子肝素患者發(fā)生皮下出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

2.5 不同能級(jí)注射操作人員比較

在執(zhí)行低分子肝素皮下注射操作時(shí)不同能級(jí)護(hù)理人員比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表5。

表5 執(zhí)行操作的不同能級(jí)護(hù)理人員比較［n（%）］

3 討論

低分子肝素抗凝效果強(qiáng)，通過(guò)作用于凝血酶Ⅲ，抑制活化的凝血因子（包括凝血酶和Xa 因子）而發(fā)揮作用［8］。冠心病PCI 術(shù)后的患者如無(wú)明顯禁忌證，均需合并使用阿司匹林聯(lián)合P2Y12 受體拮抗劑的雙聯(lián)抗血小板聚集治療（dural antiplatelet therapy，DAPT），這也是目前國(guó)內(nèi)外指南推薦的臨床標(biāo)準(zhǔn)冠心病治療方案［9］。本研究入選人群為PCI 術(shù)后接受DAPT 方案的老年冠心病患者，此類人群在臨床操作過(guò)程中較易發(fā)生皮下出血（如皮下瘀斑和/或硬結(jié)等）和注射部位的疼痛［10］，從而導(dǎo)致患者和家屬對(duì)用藥產(chǎn)生恐懼感以及對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生不信任感［11］，進(jìn)而影響患者滿意度甚至引起醫(yī)療糾紛。此外，皮下出血對(duì)于再注射部位的選擇和注射輪轉(zhuǎn)率也都有影響［12］。本研究中兩組患者所使用的低分子肝素種類存在顯著差異，但是既往眾多研究均顯示不同種類低分子肝素在引起出血發(fā)生率方面并無(wú)差異［13-14］，故低分子肝素的種類對(duì)本研究結(jié)果不造成影響，我們的研究結(jié)果亦顯示兩組患者的皮下出血發(fā)生率沒有顯著性差異。

本研究結(jié)果顯示按壓與老年P(guān)CI 術(shù)后患者皮下出血發(fā)生率無(wú)顯著相關(guān)性，此結(jié)果與中國(guó)靜脈介入聯(lián)盟、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)外周血管介入專業(yè)委員會(huì)發(fā)表的《抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)》中操作流程和步驟的第8 點(diǎn)“注射后是否按壓”的推薦意見10 中建議“拔針后無(wú)需按壓”［4］相一致。且拔針后不按壓的方式在減少藥液對(duì)機(jī)體末梢神經(jīng)刺激的同時(shí)也減輕了患者的疼痛感，并能有效增加藥物吸收率［15］，故而本研究建議對(duì)于老年冠心病患者低分子肝素皮下注射后無(wú)需按壓。

在年齡與皮下出血的相關(guān)性方面，本研究結(jié)果顯示老年患者的年齡與皮下出血的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性，因此高齡并不能作為皮下注射低分子肝素后是否需要按壓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。有研究認(rèn)為中老年心血管病患者在注射低分子肝素后按壓1～2 min可以降低皮下出血的發(fā)生率［16］，這不能排除與操作過(guò)程中護(hù)士注射手法存在差異有關(guān)。因?yàn)槔夏昊颊哂绕涫歉啐g患者往往存在腹壁皮膚松弛、皮下組織薄、血管脆性大、皮下血管叢動(dòng)脈多而靜脈少的情況［17］，增加了護(hù)士在操作過(guò)程中捏起注射部位皮膚形成皺褶以及規(guī)范進(jìn)針的難度，容易導(dǎo)致注射過(guò)深誤入肌層引起注射后皮下出血或血腫，或進(jìn)針過(guò)淺進(jìn)入筋膜區(qū)導(dǎo)致注射后疼痛，以及患者揉摸疼痛部位而引起皮下出血等。

有研究顯示，患者腹壁皮下脂肪的厚薄影響藥物的吸收及擴(kuò)散，過(guò)瘦的患者易注射過(guò)深而誤入肌層形成腫塊出血［15］。本研究結(jié)果亦顯示，腹部皮脂厚度與皮下出血存在顯著相關(guān)性（P＜0.05），是預(yù)測(cè)注射低分子肝素后發(fā)生皮下出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，即腹部脂肪層更薄的患者皮下出血的發(fā)生率更高。臨床護(hù)士在操作過(guò)程中，腹壁脂肪厚的患者在捏起皮膚后不僅更易保證進(jìn)針深度且針頭更易固定，在有效增加皮下間隙的同時(shí)也更容易避免破壞小血管［4］，從而有效減小了推注過(guò)程中導(dǎo)致藥物進(jìn)入肌層的概率。與賈雅琴等［18］研究中指出的皮下脂肪厚度是影響低分子肝素注射部位皮下出血的因素之一，腹部皮下脂肪厚度＜30 mm 的患者更易出血這一結(jié)論相一致。故建議對(duì)于存在體質(zhì)量指數(shù)（BMI）低、腹部脂肪層薄或缺乏、腹部皮膚過(guò)度松弛等狀況的老人，在注射前應(yīng)先用皮脂厚度計(jì)評(píng)估腹部皮脂厚度，注射過(guò)程中強(qiáng)調(diào)捏皮與進(jìn)針手法，以確保操作規(guī)范，從而避免皮下出血的發(fā)生。

本研究首次選擇同時(shí)接受DAPT 和皮下注射低分子肝素治療的老年冠心病患者作為研究對(duì)象，觀察皮下注射低分子肝素后按壓與皮下出血發(fā)生率的相關(guān)性，旨在對(duì)《抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)》里沒有區(qū)別表述的老年人群在接受低分子肝素皮下注射后是否需要按壓進(jìn)行探討研究，具有非常重要的臨床價(jià)值。

同時(shí)本研究亦存在著樣本數(shù)量較少的局限性，今后將擴(kuò)大樣本數(shù)量，對(duì)DAPT 方案和非DAPT 方案的老年患者、皮下脂肪厚度不同的老年患者在注射低分子肝素后的皮下出血情況進(jìn)行進(jìn)一步的研究與論證，以適應(yīng)老年患者這一特殊群體精準(zhǔn)護(hù)理的需求。