曹治列，符 二，曹俊雄，吳丹寧，諸治棟，陳 翔

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男性常見泌尿系統(tǒng)疾病，也是男性不育的主要原因之一［1-2］。當前VC 的主流治療方法包括外科手術(shù)和介入栓塞術(shù)，療效均比較確切。臨床上可以用于治療精索靜脈曲張的介入栓塞有很多，包括明膠海綿、硬化劑、無水乙醇、彈簧圈等等，都能達到有效栓塞治療VC 的目的，也有將這些栓塞材料聯(lián)合應(yīng)用的觀察研究［3］。近期我院開展了Amplatzer 血管塞（Amplatzer vascular plug，AVP）與彈簧圈聯(lián)合介入栓塞治療精索靜脈曲張，取得了不錯的臨床效果和患者極高的滿意度，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

2022 年3 月至2022 年10 月我院收治的VC患者15 例，年齡18～44 歲，平均25.3 歲，曲張均位于左側(cè)。根據(jù)Valsalva 檢查法分度：Ⅱ度3 例，Ⅲ度12 例。所有患者都表現(xiàn)有陰囊部墜脹、疼痛不適，查體陰囊表面均可清晰捫及迂曲、擴張的靜脈團，超聲檢查證實精索靜脈內(nèi)徑均有不同程度增寬，Valsalva動作時存在反流。經(jīng)術(shù)中腎靜脈造影排除“胡桃夾綜合征”等繼發(fā)性精索靜脈曲張。其中13 例經(jīng)肘部靜脈途徑介入栓塞，包括左或右肘正中靜脈、貴要靜脈途徑，另外2 例是傳統(tǒng)的經(jīng)股靜脈途徑入路。

1.2 治療方法

優(yōu)先選擇經(jīng)肘部靜脈途徑介入治療，患者取仰臥位，常規(guī)肘部消毒，為提高穿刺成功率，穿刺前使用止血帶扎緊上臂，充盈肘部靜脈。局部麻醉下穿刺肘正中靜脈或貴要靜脈，根據(jù)目測血管粗細來決定穿刺的血管。如果綁扎上臂后肘部靜脈仍充盈不明顯，改為穿刺股靜脈途徑完成介入治療。穿刺后置入5 F 防漏鞘，注入肝素2 000～3 000U。經(jīng)鞘管送入泥鰍導絲和5 F 多功能導管，操作導絲和多功能導管進入左側(cè)腎靜脈，造影觀察左腎靜脈有無受壓狹窄，排除“胡桃夾綜合征”等繼發(fā)性精索靜脈曲張。操作泥鰍導絲和多功能導管進入左側(cè)精索靜脈，囑患者做Valsalva 動作，分別于精索靜脈中段和遠端，經(jīng)多功能導管注射6～8 mL 造影劑，行精索靜脈造影，觀察精索靜脈的曲張程度（圖1①）。經(jīng)股靜脈途徑的患者常規(guī)仰臥位，常規(guī)腹股溝消毒，局麻下采取Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈后置入5 F 血管鞘。經(jīng)鞘管送入5 F Cobra 導管和泥鰍導絲，操作導管配合導絲進入左精索靜脈，交換5 F 多功能導管進入精索靜脈，注射造影劑明確精索靜脈走行。

圖1 經(jīng)導管精索靜脈栓塞術(shù)影像圖

導管到位后，兩種靜脈穿刺途徑的介入栓塞過程相同。先栓塞血管遠端，經(jīng)5 F 多功能導管送入0.018導絲和微導管至精索靜脈遠端恰當?shù)乃ㄈ课唬顺?.018 導絲，經(jīng)微導管送入不同大小彈簧圈進行精索靜脈遠端栓塞（圖1②）。根據(jù)我們的經(jīng)驗，80%的患者精索靜脈遠端有2 個分支，少部分為單一血管或3 個分支。如果有2 個或2 個以上分支，盡量全部栓塞。根據(jù)造影顯示的精索靜脈內(nèi)徑選擇彈簧圈型號，原則上選擇彈簧圈的直徑應(yīng)比相應(yīng)血管內(nèi)徑大20%左右。每個分支通常需要植入2 枚彈簧圈才能完全栓塞成功，較粗的血管可能植入更多枚彈簧圈。遠端栓塞完成后退出微導管，通過5 F 多功能導管進行近端血管的栓塞。近端精索靜脈選擇AVP進行栓塞。血管塞大小的選擇以大于血管直徑30%～50%為宜。如近端精索靜脈直徑為5 mm，則選擇直徑為7 或8 mm 的血管塞進行封堵。直徑在10 mm以下的血管塞均可通過5 F 多功能導管植入，大于或等于10 mm 的血管塞則需要交換6.5 F 多功能導管后才能植入。近端精索靜脈栓塞成功后再次行精索靜脈造影以明確栓塞效果（圖1③）。結(jié)束后退出導管、拔除鞘管，穿刺點局部壓迫3 min 后加壓包扎。經(jīng)肘部靜脈入路的患者術(shù)后即可下床活動，無需要臥床，術(shù)后當天出院。經(jīng)股靜脈途徑的患者術(shù)后需要臥床休息，術(shù)后2 h 后去除繃帶包扎，術(shù)后8 h 可下床活動，第二天可出院。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪

無論通過哪種穿刺途徑，所有15 例VC 患者均成功完成精索靜脈栓塞術(shù)。均未出現(xiàn)穿刺部位出血、血腫、血栓、陰囊水腫、異位栓塞等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后1 個月隨訪，睪丸陰囊墜脹均消失或明顯減輕。

2.2 術(shù)后觀察指標

觀察和記錄手術(shù)成功率，平均手術(shù)時間、X 線曝光時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間、手術(shù)成功率、治療效果、并發(fā)癥情況、患者舒適度等，見表1。

表1 介入術(shù)后相關(guān)觀察指標

3 討論

VC 是男性泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，主要表現(xiàn)為陰囊墜脹或脹痛感，活動后會加重，嚴重時甚至影響日常生活。此外，VC 引起患者睪丸萎縮、精液質(zhì)量下降，這是導致男性不育的最常見原因之一。輕度無癥狀的VC 可積極隨訪或保守治療，嚴重的VC 通常需要手術(shù)干預(yù)，尤其是導致不育的患者。原發(fā)性精索靜脈曲張常規(guī)的治療方法包括外科手術(shù)（傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微手術(shù)）以及經(jīng)導管精索靜脈介入栓塞治療等［4］。

外科精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療效果明確，介入栓塞術(shù)也能取得同樣的治療效果，介入治療的優(yōu)點在于創(chuàng)傷小、住院周期短，在臨床上的應(yīng)用也越來越廣。術(shù)中栓塞的材料包括明膠海綿、泡沫硬化劑、無水乙醇、NCBC 膠、彈簧圈、血管塞等，或者多種栓塞材料聯(lián)合應(yīng)用，只要操作得當都可以達到有效栓塞精索靜脈的效果［5-6］。但這些栓塞材料均有其不足之處，如明膠海綿的栓塞效果不確切；泡沫硬化劑有異位栓塞的風險，且對于精索靜脈主干直徑較粗的患者不適合使用泡沫硬化劑［7］；彈簧圈同樣不適合用于精索靜脈主干直徑較粗的患者，因為當血管直徑太粗時彈簧圈將無法在血管中完全成襻，導致栓塞管腔不致密，殘留血管空隙［8］。

AVP 臨床上常用于各類動靜脈瘺栓塞，理論上可將其應(yīng)用于VC 的栓塞治療，國內(nèi)尚無相關(guān)案例的報道，而國外也僅有個別報道［9-11］。AVP 由多層鎳鈦合金絲緊密編制而成，內(nèi)部無填充物，壓縮性和通過性好，可以通過較小的輸送鞘輸送。本研究所有病例使用的均為第四代AVP，直徑為5～8 mm 不等，均可通過5 F 單彎導管植入，使用方便。另外，AVP 的另一個優(yōu)勢是完全可控。實際應(yīng)用時，我們將AVP 在血管的目標部分準釋放，其尾端仍與推送桿相連，此時可以通過輸送導管（5 F 單彎導管）注射造影劑，確認封堵效果，如果封堵的大小合適、位置準確、效果確實，則旋轉(zhuǎn)推送桿，完全釋放AVP；如果大小或位置不合適，可以完全回收后，重新選擇或重新定位后釋放，直到滿意為至。這樣，相比明膠海綿、泡沫硬化劑或彈簧圈，安全性更高。

彈簧圈和AVP 栓塞的作用機制是完全機械性的，其效果等同于靜脈的外科結(jié)扎［11］。AVP 可以作為彈簧圈的有效補充。我們的方法是使用彈簧圈將遠端分支栓塞，然后使用AVP 將精索靜脈近端主干完全栓塞。這樣雙向夾擊的方法能確保精索靜脈的分支和主干均得到完全的栓塞，不易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。遠端的每條分支盡量都使用彈簧圈進行栓塞。AVP 的準確植入部位應(yīng)該是在所有精索靜脈分支匯合點以上進行栓塞。對于機械栓塞材料來說，為避免血管破裂、栓塞材料移位，甚至導致嚴重的肺栓塞，合理選擇尺寸顯得尤為重要［10］。AVP 大小的選擇為比栓塞血管直徑大30%～50%。

通過對復(fù)發(fā)病例進行血管造影發(fā)現(xiàn)，機械栓塞材料的一個缺點是，在存在側(cè)支血管的情況下栓塞效果不如膠水更有效，可能會導致VC 復(fù)發(fā)［11］。有國外學者系統(tǒng)性回顧了不同類型栓塞材料治療VC 的安全性和有效性，統(tǒng)計了30 項臨床研究共3 505 例病例，發(fā)現(xiàn)硬化劑的平均復(fù)發(fā)率最高（11.03%），而膠水的平均復(fù)發(fā)率較低（4.2%），彈簧圈或彈簧圈聯(lián)合硬化劑的復(fù)發(fā)率介于前兩者之間（9.1%，8.44%）［12］。雖然該學者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)選擇膠水作為栓塞材料復(fù)發(fā)率最低，但入組的病例數(shù)僅251 例占比最低（7.16%），并且隨訪的時間也短于其他兩組，更嚴謹?shù)谋硎鰬?yīng)該是，術(shù)后1 年時，膠水在預(yù)防復(fù)發(fā)方面似乎是最有效的，彈簧圈其次。再者，此研究中機械栓塞材料主要是彈簧圈，沒有提供AVP 的更多數(shù)據(jù)。僅有一項研究直接比較了彈簧圈/AVP、硬化劑和膠水3 種不同材料在精索靜脈栓塞中的應(yīng)用，總體復(fù)發(fā)率為8.8%，其中膠水組的復(fù)發(fā)率低于其余兩組，進一步分析發(fā)現(xiàn)膠水組的隨訪時間顯著短于其余兩組（4.9個月vs 36 個月）［10］。遠期來說，需要更多的數(shù)據(jù)來驗證膠水和彈簧圈/AVP 在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面的差異。

本研究中，所有患者均成功完成栓塞術(shù)，平均手術(shù)時間26 min，未出現(xiàn)一例異位栓塞、血栓、陰囊水腫、靜脈炎等并發(fā)癥。所有患者1 個月后隨訪癥狀明顯改善，最長隨訪半年，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

本研究的不足之處在于，入組患者較少，隨訪時間較短，尚不能充分證明AVP 聯(lián)合彈簧圈治療在遠期復(fù)發(fā)率方面的優(yōu)勢，需要更多病例更長時間的隨訪觀察。

綜上，血管塞與彈簧圈聯(lián)合介入栓塞治療VC效果確切，操作簡單，并發(fā)癥少，是一項值得進一步研究觀察的治療方法。