邱秀萍，張桔順，蔡 僅，黃汝哨，陳 陽，涂 梅，李仕海，邱思花

超聲在體檢人群中檢出甲狀腺結(jié)節(jié)比例為20%～76%，惡性占7%～15%，囊腫（囊性結(jié)節(jié)）占15%～25%，大部分為良性結(jié)節(jié)［1］。部分甲狀腺囊腫可出現(xiàn)出血、短期迅速增大及壓迫癥狀。單純穿刺抽液治療甲狀腺囊腫易復(fù)發(fā)，可予外科手術(shù)切除，但存在遺留頸部手術(shù)瘢痕、術(shù)后需左甲狀腺素鈉片替代等問題，而介入微創(chuàng)治療安全性好，不留瘢痕，無需藥物替代，可重復(fù)操作。介入治療首選無水乙醇或聚桂醇硬化療法。聚桂醇硬化治療效果明確且不良反應(yīng)少［2］。研究報(bào)道硬化治療過程中有學(xué)者直接將硬化劑抽盡［3］，有的留置囊腔中且留置量不一，如按抽出囊液的1/3［4］、1/2［5］、1/4～1/3［6］留置。本研究設(shè)置聚桂醇硬化治療不同聚桂醇留置量組別，分析評價(jià)不同留置量的治療效果及最佳隨訪復(fù)查時(shí)間。

1 材料與方法

1.1 研究對象

納入2020 年8 月至2021 年8 月在龍巖市第一醫(yī)院就診治療的200 例（200 枚） 甲狀腺囊腫患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法1∶1 比例分配并按就診順序隨機(jī)分為聚桂醇抽盡組和聚桂醇留置量分別為囊液體積10%、20%、30%、50%組等5 組，每組40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺囊腫，無惡性征象，囊腔體積＞2 cm3，囊性部分＞50%；頸部腫大影響外觀或出現(xiàn)壓迫癥狀；穿刺均為暗紅色非膠質(zhì)樣液體，20 mL 注射器可完全抽盡囊液；穿刺細(xì)胞學(xué)檢查病理為良性病變；甲狀腺功能及凝血功能等均正常；無嚴(yán)重心、肺疾病，穿刺及術(shù)前1 周無阿司匹林、華法林、氯吡格雷等抗凝抗血小板藥物使用史［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：20 mL 注射器難以抽出囊液或抽出液體為膠質(zhì)樣。本研究由龍巖市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［（2020）倫審科研第53 號(hào)］，臨床研究注冊號(hào)為ChiCTR2200056631。入組患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥頸部過伸位，常規(guī)消毒鋪巾，10 mL注射器 （上海聚民生物科技公司） 抽取利多卡因（2%，按1∶1 以0.9%氯化鈉溶液稀釋）局部麻醉；通過iU Elite 彩色超聲儀（荷蘭Philips 公司，選擇高頻探頭，頻率5～12 MHz）導(dǎo)引，直接將20 mL 注射器針尖斜面朝上穿入結(jié)節(jié)（見圖1），抽出囊液，留取約1 mL用于顯示針尖，注入0.9%氯化鈉溶液5 mL 反復(fù)沖洗囊腔，抽出囊液后再次注入0.9%氯化鈉溶液5 mL 沖洗，直至囊液較澄清；注入25%囊液量聚桂醇［陜西天宇制藥公司，100 mg/（10 mL·支）］ 反復(fù)沖洗囊腔（見圖2）5 次后抽出，再注入25%囊液量聚桂醇沖洗，重復(fù)5 次［8-9］；按組別將聚桂醇抽盡，分別留置囊液體積10%、20%、30%、50%后拔出注射器，按壓15 min。術(shù)畢再次行超聲檢查觀察有無出血等，如無不適送回病房觀察。

圖1 注射器穿刺入甲狀腺囊腫內(nèi)

圖2 聚桂醇沖洗囊腔

1.3 觀察指標(biāo)和療效評估

術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月復(fù)查甲狀腺彩色超聲，計(jì)算各組甲狀腺囊腫硬化后體積。超聲檢查囊腫相關(guān)定義［4］：囊壁厚度＞1 mm 為厚囊壁，≤1 mm 為薄囊壁； 實(shí)性部分≤10%為囊性結(jié)節(jié)，＞10%為實(shí)性結(jié)節(jié)。囊腔體積縮小率＝（術(shù)前體積－隨訪體積）/術(shù)前體積×100%。根據(jù)囊腔體積縮小率和縮小程度評估療效：體積縮?。?0%為無效，縮小≥50%為有效，縮小≥90%為治愈［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同組間體積比較用方差分析，各組治療前后體積比較用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）表示，不同組間比較用χ2檢驗(yàn)。logistic 回歸分析影響術(shù)后12 個(gè)月療效的因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

200 例（200 枚）甲狀腺囊腫患者年齡為（47.2±13.3）歲，女性137 例（68.5%），甲狀腺結(jié)節(jié)位于左側(cè)105 例（52.9%），囊腔有分隔20 例（10%），術(shù)前囊腔體積為（20.43±5.86） cm3。各組抽出液體均呈暗紅色非膠凍樣，易抽出，均為囊性結(jié)節(jié)。術(shù)后1 個(gè)月甲狀腺彩色超聲檢查顯示，所有患者甲狀腺功能均正常。各組一般資料比較顯示，性別、年齡、術(shù)前囊腔體積、厚囊壁、囊腔分隔差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。各組手術(shù)前后囊腔體積變化顯示，術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月與術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3 個(gè)月相比顯著縮小（均P＜0.05），術(shù)后12 個(gè)月與術(shù)后6 個(gè)月相比相當(dāng)（P＞0.05），見表2。

表1 各組患者手術(shù)前一般資料比較

表2 各組患者手術(shù)前后囊腔體積比較（cm3）

術(shù)后隨訪囊腔體積顯示，各組間術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），療效良好，見表3、4。各組自身術(shù)后12 個(gè)月與術(shù)后6 個(gè)月囊腔體積相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示術(shù)后6 個(gè)月療效達(dá)到最佳，術(shù)后6 個(gè)月各組總有效率為87%（174/200），各組間術(shù)后6 個(gè)月療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組無效患者均為囊腔有分隔。

表3 各組患者術(shù)后隨訪囊腔體積比較（cm3）

表4 各組患者療效評估（n）

以術(shù)后6 個(gè)月療效為因變量，年齡、性別、厚囊壁、囊腔分隔、術(shù)前囊腔體積等為自變量，進(jìn)行二分類logistic 回歸分析，結(jié)果顯示厚囊壁、囊腔分隔是影響術(shù)后6 個(gè)月療效的因素，見表5。各組不良反應(yīng)例數(shù)見表6，主要為疼痛、術(shù)后頸部腫脹、出血等，疼痛均可忍受，頸部腫脹主要為部分結(jié)節(jié)囊液抽出后囊內(nèi)壓力減小引起短暫出血所致，一般術(shù)后1～3 h緩解。各組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表5 影響術(shù)后12 個(gè)月療效的logistic 回歸分析

表6 各組不良反應(yīng)例數(shù)（n）

3 討論

甲狀腺囊腫主要由腺瘤囊性變、 囊壁出血引起，部分可自行吸收變小，部分則不斷出血變大。目前超聲導(dǎo)引下甲狀腺囊腫硬化治療已取代傳統(tǒng)外科手術(shù)切除術(shù)。聚桂醇注入囊腔可破壞囊壁內(nèi)膜細(xì)胞，減少囊液分泌，引起囊腔粘連、纖維化，從而達(dá)到治療目的［4］。目前研究報(bào)道中聚桂醇留置量各異，按抽出囊液1/2～1/4 確定［4-6］。本研究分別設(shè)置聚桂醇留置10%、20%、30%、50%組及完全抽盡組，術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月隨訪復(fù)查結(jié)果顯示各組間囊腔體積、治療有效率相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而手術(shù)前后各組自身囊腔體積比較顯示術(shù)后12 個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月相比無進(jìn)一步縮小，提示術(shù)后6 個(gè)月療效達(dá)到最佳，表明最佳隨訪復(fù)查甲狀腺彩色超聲時(shí)間為術(shù)后6 個(gè)月，一定程度上可減少患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和負(fù)擔(dān)。本研究中術(shù)后6 個(gè)月總有效率為87%，與相關(guān)研究結(jié)果一致［4，11］。

本研究中使用聚桂醇沖洗5 次后，聚桂醇留置量并未影響療效，推測經(jīng)反復(fù)沖洗后聚桂醇可與甲狀腺囊壁充分接觸，破壞了囊壁。但聚桂醇沖洗前須先用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗至抽出液較澄清，以免影響聚桂醇發(fā)揮作用。反復(fù)沖洗過程中易出現(xiàn)針尖脫出囊腔，造成針尖無法顯示，尤其是在聚桂醇沖洗時(shí)，若無法確定針尖在囊腔內(nèi)，切不可盲目沖洗，以免聚桂醇刺激周邊組織引起疼痛、組織粘連，甚至組織壞死，可先換成0.9%氯化鈉溶液嘗試明確針尖是否在囊腔內(nèi)，沖洗時(shí)可接延長管，更換液體時(shí)一般不會(huì)引起針尖位置移動(dòng)。

由于本研究納入患者均為囊性結(jié)節(jié)，囊液均為暗紅色液體，故發(fā)現(xiàn)聚桂醇硬化治療對于不同聚桂醇留置組別的厚囊壁及囊腔分隔患者結(jié)節(jié)硬化效果差，這與既往相關(guān)研究結(jié)果一致［4，12］。囊腔有分隔的結(jié)節(jié)在抽取囊液時(shí)需不斷調(diào)整進(jìn)針角度，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且無法完全抽盡囊液，而聚桂醇及0.9%氯化鈉溶液沖洗均無法將分隔沖散，使得聚桂醇無法到達(dá)各腔并作用至所有囊壁。厚囊壁結(jié)節(jié)雖可完全抽盡囊液，但其囊壁血管豐富，抽液時(shí)可能出現(xiàn)不斷滲血，影響沖洗及聚桂醇發(fā)揮作用。Jang 等［13］建議，對于乙醇硬化治療效果差的甲狀腺囊腫，可考慮行超聲導(dǎo)引下射頻消融術(shù)。本中心在臨床實(shí)踐中對術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查示聚桂醇治療無效患者選擇行熱消融術(shù)，隨訪均顯示治療有效。