韓青松 劉佳坤 張磊 李志峰 欒艷超

目前,結(jié)核病仍是全世界范圍流行并嚴(yán)重威脅人類健康的傳染病[1-2],隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高,結(jié)核病治療效果顯著提高,但是復(fù)發(fā)率未見顯著改善[3-4]。頸部淋巴結(jié)結(jié)核(cervical tuberculous lymphadenitis,CTL)是最常見的肺外結(jié)核,占淋巴系統(tǒng)結(jié)核的80%～90%[5-7]。因其易感染、化膿、破潰、遷延不愈等特點,導(dǎo)致其治療較困難,且復(fù)發(fā)率高。此類患者,一般需要在接受抗結(jié)核藥物治療的同時施以手術(shù)治療。CTL術(shù)后引流不暢,易導(dǎo)致術(shù)后遷延不愈、易復(fù)發(fā),而臨床上多采用切口放置引流管作為術(shù)后常規(guī)引流方式和負(fù)壓吸引的引流方式,本研究探討不同引流方式對CTL術(shù)的療效,并對可能導(dǎo)致CTL術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素進(jìn)行分析,以提供理論及臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2021年12月在我院進(jìn)行手術(shù)治療,且術(shù)后病理確診的CTL患者152例,均于術(shù)前已接受規(guī)范抗結(jié)核治療,隨訪截止時間為2021年12月,且均已經(jīng)簽署知情同意書,并通過我院倫理委員會審核、批準(zhǔn)。152例中,男67例,女85例;年齡9～42歲,中位年齡18歲,其中>60歲87例,≤60歲65例;術(shù)中行淋巴結(jié)徹底清掃113例,未徹底清掃39例;耐藥結(jié)核36例,非耐藥結(jié)核116例;營養(yǎng)狀況正常96例,營養(yǎng)不良56例。依據(jù)術(shù)后引流情況,將給予負(fù)壓引流方式的100例患者作為試驗組,將常規(guī)放置引流管的引流方式的52例患者作為對照組;依據(jù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況,將患者分為復(fù)發(fā)組23例和未復(fù)發(fā)組129例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;(2)不能耐受常規(guī)抗癆治療或治療依從性差;(3)自動出院患者;(4)合并厭氧菌感染的傷口。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前行抗結(jié)核藥物治療2～3周,術(shù)前24 h經(jīng)頸部彩色超聲定位并標(biāo)記,明確腫大淋巴結(jié)范圍及大小。

1.4 手術(shù)方式 2組所有CTL患者均在全麻下行淋巴結(jié)核病灶清除術(shù),并給予吸除膿液,切除缺損或竇道,清除干酪樣壞死物。

1.5 術(shù)后引流 對照組采用多孔硅膠管引流,另行戳口,不經(jīng)原切口;試驗組采用另行戳口的多孔硅膠管引流,術(shù)后硅膠引流管接一次性負(fù)壓吸引裝置。

1.6 術(shù)后治療 所有患者術(shù)后給予常規(guī)抗感染、抗結(jié)核、止血、切口換藥等對癥治療。

1.7 觀察指標(biāo) 主要包括患者的年齡、性別、營養(yǎng)狀況、淋巴結(jié)清掃程度、耐藥情況、術(shù)后復(fù)發(fā)情況、術(shù)后住院時間、換藥次數(shù)。(1)術(shù)后引流時間:術(shù)后拔除負(fù)壓引流管之前的帶管總時間;(2)術(shù)后引流量:引流總量除以引流天數(shù)所得的每日平均引流量;(3)術(shù)后切口愈合不良:包括切口感染、延遲愈合、脂肪液化、皮下積液等。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 試驗組術(shù)后引流量高于對照組,引流時間、換藥次數(shù)和住院時間均顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo) 例(%)

2.3 CTL術(shù)后復(fù)發(fā)情況與臨床特征關(guān)系 CTL術(shù)后復(fù)發(fā)與負(fù)壓引流情況、淋巴結(jié)清掃徹底、是否耐藥結(jié)核和營養(yǎng)狀況顯著相關(guān)(P<0.05),與年齡、性別無關(guān)(P>0.05)。見表3。

表3 CTL術(shù)后復(fù)發(fā)情況與臨床特征關(guān)系 例

2.4 影響CTL術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素和多因素分析 單因素生存分析結(jié)果顯示,患者年齡、性別、營養(yǎng)狀況、引流方式、淋巴結(jié)清掃程度、耐藥結(jié)核與CTL術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)(P<0.01);進(jìn)一步將上述因素納入多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型,結(jié)果顯示,術(shù)后引流方式、手術(shù)淋巴結(jié)清掃程度、是否為耐藥結(jié)核為影響CTL術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響CTL術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素和多因素分析

3 討論

CTL是結(jié)核桿菌侵入頸部所引起的特異性感染,大多表現(xiàn)為頸部外側(cè)區(qū)的無痛性腫塊[8-9]。CTL病灶清除術(shù)治療的關(guān)鍵在于手術(shù)徹底清除病灶,消除死腔,徹底引流,不遺留竇道等[10]。但由于結(jié)核菌的生物特性及CTL手術(shù)的復(fù)雜性導(dǎo)致了復(fù)發(fā)問題反復(fù)存在,本研究顯示CTL病灶清除程度、是否為耐藥結(jié)核,是否負(fù)壓引流等是導(dǎo)致CTL術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

負(fù)壓吸引的引流方式在多種手術(shù)治療中優(yōu)于被動引流[11],其主要優(yōu)點在于能及時引流腔內(nèi)壞死物質(zhì),減少炎性因子的釋放,防止感染發(fā)生[12]。另有研究發(fā)現(xiàn),持續(xù)負(fù)壓引流顯著減少胸壁結(jié)核術(shù)后切口不良愈合率和術(shù)后切口感染率[13]。而本課題組臨床研究發(fā)現(xiàn),CTL術(shù)后常規(guī)給予橡皮片引流加壓包扎,但術(shù)后患者容易出現(xiàn)引流不通暢,易導(dǎo)致切口滲液而引發(fā)感染,引流液淤積,導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增高等不良后果。因此,我們將引流方式改為負(fù)壓引流后發(fā)現(xiàn),負(fù)壓引流方式可顯著增加術(shù)后引流量,降低切口愈合不良率和術(shù)后復(fù)發(fā)率,減少患者術(shù)后住院時間和術(shù)后換藥次數(shù)。

本研究分析CTL術(shù)后復(fù)發(fā)與CTL患者臨床病理特征的關(guān)系,結(jié)果顯示,CTL術(shù)后的復(fù)發(fā)與患者營養(yǎng)狀況、術(shù)后引流方式、手術(shù)淋巴結(jié)清掃程度、是否為耐藥結(jié)核顯著相關(guān),與年齡、性別無關(guān);最后將影響CTL術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行單因素Cox回歸分析,單因素分析顯示CTL術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素為年齡、性別、營養(yǎng)狀況、術(shù)后引流方式、手術(shù)淋巴結(jié)清掃程度、是否為耐藥結(jié)核。多因素Cox分析顯示CTL術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立的影響因素為術(shù)后引流方式、手術(shù)淋巴結(jié)清掃程度、是否為耐藥結(jié)核。以上研究結(jié)果提示,負(fù)壓引流方式、徹底的淋巴結(jié)清掃、非耐藥結(jié)核可顯著降低CTL術(shù)后復(fù)發(fā)并可在一定程度上預(yù)測CTL患者的復(fù)發(fā)情況。

CTL是一種全身消耗性疾病,因此術(shù)前患者常伴有低蛋白、貧血等營養(yǎng)不良狀況,約40%的CTL患者患有不同程度的貧血[14],超過40%的CTL患者伴有低蛋白血癥[15],然而合并營養(yǎng)不良的CTL患者大多伴有免疫功能降低[16]。我們的研究也顯示CTL患者營養(yǎng)狀況與術(shù)后的復(fù)發(fā)存在顯著相關(guān),所以,在CTL患者的治療過程中,手術(shù)醫(yī)師需關(guān)注CTL患者營養(yǎng)狀況,對存在低蛋白、貧血等患者給予更多的關(guān)注。已有研究表明,對于那些營養(yǎng)狀況較差的CTL患者,給予及時糾正,將顯著減少術(shù)后風(fēng)險,降低復(fù)發(fā)率[17]。

CTL患者的手術(shù)治療過程中,不僅要清除膿液及干酪樣壞死組織,還應(yīng)該對區(qū)域淋巴結(jié)做徹底清掃,若對區(qū)域淋巴結(jié)清掃不徹底,將顯著增加術(shù)后復(fù)發(fā)率[18],本研究結(jié)果進(jìn)一步驗證此結(jié)果,手術(shù)中徹底的淋巴結(jié)清掃顯著降低復(fù)發(fā)率。

耐藥結(jié)核發(fā)生率呈上升趨勢[19],且CTL復(fù)治患者多存在耐藥現(xiàn)象[20]。而我們的研究同樣顯示,耐藥結(jié)核與CTL患者預(yù)后顯著相關(guān),因此,在臨床治療中,藥敏試驗將是重要依據(jù),以降低CTL患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述,負(fù)壓引流方式更為適合CTL術(shù)后的引流方式;多種因素均可影響CTL術(shù)后復(fù)發(fā)率,而負(fù)壓引流方式、徹底的淋巴結(jié)清掃、耐藥結(jié)核的合理治療,將可能降低CTL術(shù)后復(fù)發(fā)率。