李青松,楊言府,謝道俊,洪 亮

(1.六安市中醫(yī)院,安徽 六安 237005;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

急性腦梗死(Acute cerebral infarction,ACI)是一種臨床常見的心腦血管疾病,中老年人群為其主要發(fā)病群體,具有起病急、病情重、預(yù)后差等特點,且擁有較高的致殘率、病死率[1-2]。ACI是一個實時演變的疾病,在出現(xiàn)不可逆的梗死時,梗死腦組織周圍仍有一片處于缺血狀態(tài)但尚未完全梗死的區(qū)域,如何挽救這片區(qū)域成為治療ACI的關(guān)鍵。臨床多通過抗凝或及時溶栓進(jìn)行治療,但部分患者會錯過最佳治療時間窗而無法選擇上述治療手段,此時多采用改善循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)等常規(guī)治療手段[3-4]。阿托伐他汀是ACI的常用治療藥物,主要作用為拮抗炎癥反應(yīng)、改善血流動力學(xué),有效預(yù)防心腦血管事件[5]。但阿托伐他汀的治療效果往往無法達(dá)到理想水平,中醫(yī)藥在心血管疾病方面的防治有著大量的理論與臨床經(jīng)驗,中醫(yī)認(rèn)為ACI屬于“中風(fēng)”范疇,氣虛血瘀是該病的主要病機[6]。辛溫開竅方具有化痰祛瘀、辛溫開竅的作用,已經(jīng)動物實驗證明其有效性[7]。本研究通過觀察阿托伐他汀聯(lián)合辛溫開竅方治療ACI的臨床效果及對神經(jīng)功能、腦血灌注量的影響,旨在為該疾病治療提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2022年8月至2023年8月六安市中醫(yī)院收治的80例ACI患者納為研究對象。依據(jù)隨機數(shù)字表法分成兩組,各40例。對照組:男28例,女12例;年齡40～91歲,平均(69.18±5.36)歲;發(fā)病時間5～20 h,平均(12.39±2.07)h;梗死部位小腦6例、大腦6例、基底節(jié)區(qū)16例、其他12例。觀察組:男26例,女14例;年齡42～93歲,平均(69.44±5.72)歲;發(fā)病時間5～18 h,平均(12.64±2.28)h;梗死部位小腦4例、大腦4例、基底節(jié)區(qū)14例、其他18例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。中醫(yī)診斷依據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8],主癥包括神識昏蒙、偏癱、口舌斜、言語謇澀,次癥包括頭痛眩暈、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào),多為急性發(fā)病。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)顱腦CT或MRI確診,滿足《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[9]中ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病時間≤72 h;均為單側(cè)腦梗死;首次發(fā)病,生命體征平穩(wěn);均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤;合并血液性與免疫性疾病;合并心、腎等重要臟器功能障礙;既往腦部外傷史;合并感染性疾病、腦出血;過敏性體質(zhì)。本研究經(jīng)六安市中醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:常規(guī)降顱壓、抗感染、吸氧等治療,均治療14 d。阿托伐他汀鈣片(國藥準(zhǔn)字H20193331,規(guī)格10 mg)20 mg/d口服,1次/d。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上加以辛溫開竅方治療。湯方包括陳皮、桃仁各15 g,半夏、大黃各9 g,茯苓、當(dāng)歸各20 g,竹茹、紅花、郁金、川芎各12 g,人工麝香(另沖)0.1 g,甘草6 g。依癥狀加減,脾虛者加白術(shù)20 g,黨參15 g;偏寒者加附子10 g;痰熱者加黃芩10 g,每日1劑,水煎至400 ml,分兩次,每日早晚餐后30 min服用。

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候積分:參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]于治療前、治療14 d后對兩組中醫(yī)證候進(jìn)行評估,主癥包括神識昏蒙、偏癱、口舌斜、言語謇澀,依據(jù)嚴(yán)重程度分別使用0、2、4、6分進(jìn)行評估;次癥包括頭痛眩暈、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)依據(jù)嚴(yán)重程度使用0、1、2、3分進(jìn)行評估;得分越高即癥狀越嚴(yán)重。神經(jīng)功能:于治療前、治療14 d后評估兩組NIHSS得分,NIHSS量表內(nèi)容包括肢體運動、意識水平、語言、感覺、凝視等內(nèi)容,滿分42分,得分越高表明神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重。同時采集兩組外周靜脈血4.0 ml。以3000 r/min離心10 min后取上層清液,運用酶聯(lián)免疫吸附實驗(Enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測神經(jīng)元特異烯醇化酶(Neuron-specific enolase,NSE)、中樞神經(jīng)特異蛋白S100β水平。腦血灌注量:于治療前、治療14 d后進(jìn)行頭部CT容積灌注成像檢查,記錄兩組腦血容量(Cerebral blood volume,CBV)、腦血流量(Cerebral blood flow,CBF)水平。炎癥因子:于治療前、治療14 d后取上述標(biāo)本運用ELISA法檢測兩組白介素-18(Interleukin-18,IL-18)、白介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)水平。不良反應(yīng):記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生狀況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療14 d后,依據(jù)美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National Institutes of Health Neurological Deficiency Score,NIHSS)對兩組治療效果進(jìn)行評價[11]。痊愈:NIHSS評分下降91%～100%;顯效:NIHSS評分下降46%～90%;有效:19%～45%;無效:NIHSS評分下降≤18%?？傆行?[(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。觀察組治療總有效率為97.50%高于對照組的82.50%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.00,P<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后,兩組中醫(yī)證候積分均下降,且觀察組積分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能比較 見表3。治療后,兩組NIHSS得分、NSE及S100β均下降,且觀察組較對照組更低(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后NIHSS、NSE及S100β比較

2.4 兩組患者治療前后腦血灌注量比較 見表4。治療后,兩組CBV、CBF均上升,且觀察組較對照組更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后CBV、CBF水平比較

2.5 兩組患者治療前后炎癥因子比較 見表5。治療后,兩組IL-18、IL-1β水平均下降,且觀察組較對照組更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后IL-18、IL-1β比較

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生狀況比較 治療期間,兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)檢查均未出現(xiàn)異常,患者發(fā)生輕微反應(yīng)時均由醫(yī)師予以對癥處理,得到有效緩解。

3 討 論

ACI是一組因腦部組織缺氧引發(fā)的腦組織壞死,同時伴有一定神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征[12]。ACI的出現(xiàn)主要與動脈粥樣硬化有關(guān),斑塊進(jìn)入血管腔使富含脂質(zhì)的血流對血管壁壓力驟升,管腔狹窄,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,激活血小板,凝血系統(tǒng)被激活后形成血栓,導(dǎo)致ACI[13]。目前臨床對于ACI的治療仍以抗凝、抑制血小板聚集等常規(guī)治療為主,但治療效果欠佳,尤其對于神經(jīng)功能的恢復(fù)目前已達(dá)到瓶頸[14]。而中醫(yī)藥在治療ACI方面積累了大量臨床及理論經(jīng)驗,有獨特優(yōu)勢,結(jié)合西醫(yī)治療能有效發(fā)揮協(xié)同作用,提高治療效果[15-16]。

《丹溪心法·中風(fēng)》曰:“濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)也”,病機主要為脈絡(luò)空虛、氣血不足,多因機體臟腑失調(diào)、勞累疲倦、情感不暢、飲食不節(jié)等,導(dǎo)致氣血生化無源,腦竅失養(yǎng)或氣血運行受阻,腦絡(luò)痹阻,治療應(yīng)從化瘀通絡(luò)、益氣活血方面展開[17-18]。本研究所用辛溫開竅方中人工麝香能止痛消腫、活血散結(jié)、開竅醒神,為君藥;茯苓可寧心健脾、利水滲濕,竹茹可清熱化痰、定驚利竅,半夏具有燥濕化痰作用,紅花能活血化瘀、通經(jīng)止痛,桃仁可發(fā)揮活血祛瘀、潤腸通便的功效,當(dāng)歸具有活血止痛、調(diào)經(jīng)補血的作用,郁金可活血止痛、開竅醒神,川芎能祛風(fēng)止痛、活血行氣,大黃具有清濕熱、攻積滯的作用,共為佐藥;甘草為使藥,調(diào)和諸藥,共奏化痰祛瘀、辛溫開竅的功效。本研究顯示觀察組臨床總有效率高于對照組,中醫(yī)證候積分低于對照組,表明辛溫開竅方聯(lián)合阿托伐他汀能提高治療效果。NSE、S100β可反映神經(jīng)損傷程度,上述指標(biāo)在健康狀態(tài)下血清含量較少,伴隨ACI的發(fā)展,神經(jīng)元功能異常而大量釋放入血,因此可用于判定神經(jīng)功能受損程度[19]。本研究中觀察組NIHSS得分、NSE、S100β均低于對照組,證實辛溫開竅方聯(lián)合阿托伐他汀能更有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。《本草綱目》中指出“蓋麝香走竄,能通諸竅之不利,開經(jīng)絡(luò)至壅遏”,麝香可到達(dá)十二經(jīng)絡(luò),通關(guān)利竅,可攜帶藥物直接到達(dá)病變部位,加強辛溫開竅方通絡(luò)化痰的局部作用,現(xiàn)代藥理研究證實,麝香的主要成分包括膽留甾醇、麝香酮等,當(dāng)大劑量使用時會抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮,而小劑量使用時能夠興奮大腦皮質(zhì)并增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧的耐受性,改善腦循環(huán),抑制腦血腫,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[20]。腦質(zhì)量是機體總質(zhì)量的2%～3%,但腦血流量約為機體所有血流量的15%～20%,且腦部儲存氧氣與糖,一旦外周供給中斷,腦部會立即陷入缺血缺氧的狀態(tài),加之腦組織對該狀態(tài)敏感度較高,血流中斷30 s內(nèi)腦代謝即會改變,1 min后神經(jīng)細(xì)胞功能活動停止,超過5 min即可出現(xiàn)腦梗死,但腦梗死神經(jīng)元部分損傷具有一定可逆性,在梗死區(qū)腦細(xì)胞均壞死的情況下,邊緣區(qū)半暗帶仍存在側(cè)支循環(huán),能夠獲得血液供應(yīng),保護(hù)神經(jīng)元[21]。本研究中,觀察組CBV、CBF均高于對照組,表明辛溫開竅方聯(lián)合阿托伐他汀能改善腦血灌注量,改善微循環(huán)。現(xiàn)代藥理學(xué)表明,川芎能夠擴張腦部血管,改善血液微循環(huán);紅花中的紅花黃色素具有改善微循環(huán),擴張血管的作用;竹茹成分中包含抗自由基,能有效保護(hù)心腦血管;桃仁能抗凝血,抗血栓,改善腦血管活性;陳皮可抑制血紅細(xì)胞聚集;當(dāng)歸能溶解血栓、擴張血管,諸藥合用,有效改善腦部血液微循環(huán),改善腦血灌注量[22]。IL-1β是腦缺血損傷炎癥級連的關(guān)鍵因子,是重要的促炎因子,能通過多種途徑參與ACI過程,正常狀態(tài)下,其水平較低,ACI患者腦組織中IL-1β水平上升,能刺激細(xì)胞黏附分子生成,誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子表達(dá),包括IL-18[23]。本研究中,觀察組IL-18、IL-1β水平均低于對照組,證實辛溫開竅方聯(lián)合阿托伐他汀可有效減輕炎癥反應(yīng),分析原因,人工麝香中的麝香醇、麝香酮能有效抑制炎癥反應(yīng),保護(hù)腦組織,減輕血腦屏障損傷[24-25]。本研究治療期間兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),證實辛溫開竅方的安全性較好。

綜上所述,對ACI患者展開辛溫開竅方聯(lián)合阿托伐他汀治療效果較高,且安全性較高,能有效減輕炎癥反應(yīng),促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),改善腦血管灌注量。