李 勇,王 丹,井麗紅,徐 麗,邱溢博

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科,黑龍江 哈爾濱 150001)

糖尿病腎病是臨床最主要的糖尿病微血管并發(fā)癥之一,臨床中患者常表現(xiàn)為大量蛋白尿、高血壓、水腫等癥狀,常合并心腎綜合征及其他微血管并發(fā)癥[1]。Ⅳ型心腎綜合征是一種常見的心腎綜合征,可導(dǎo)致慢性心力衰竭和慢性腎性心臟受損,流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。中醫(yī)將糖尿病腎病歸屬為“腎消”“水腫”“尿濁”范疇,由糖尿病發(fā)展而來(lái),主要病機(jī)為陰虛內(nèi)熱、瘀血阻絡(luò),主要病變臟器在肺、脾、腎三臟,消渴日久就會(huì)出現(xiàn)腎陽(yáng)衰敗、陽(yáng)不化氣、水濕內(nèi)停、膀胱氣化不利、小便混濁,從而導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生[3]。隨著中醫(yī)藥不斷發(fā)展,目前臨床使用中醫(yī)療法對(duì)糖尿病腎病合并Ⅳ型心腎綜合征的治療已廣泛應(yīng)用,通常以補(bǔ)益脾腎、溫陽(yáng)益氣、化濁祛瘀為主要方法。因此,本研究團(tuán)隊(duì)著重探討扶陽(yáng)保腎方對(duì)糖尿病腎病合并Ⅳ型心腎綜合征心腎陽(yáng)虛證患者的血清尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(Creatinine,CREA)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2022年11月至2023年6月收治的120例糖尿病腎病合并Ⅳ型心腎綜合征患者進(jìn)行試驗(yàn),按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組,每組60例。觀察組:男34例,女26例;年齡40～75歲,平均(57.33±7.41)歲;糖尿病病程為6個(gè)月至10年,平均(5.23±1.64)年;體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI)20～27 kg/m2,平均(23.33±1.05)kg/m2。對(duì)照組:男36例,女24例;年齡41～75歲,平均(57.46±7.32)歲;糖尿病病程為5個(gè)月至10年,平均(5.75±1.68)年;BMI 21～28 kg/m2,平均(23.91±1.22)kg/m2。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合糖尿病腎病、慢性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷[4],且發(fā)現(xiàn)3個(gè)月以上心衰癥狀;滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]診斷心腎陽(yáng)虛證的標(biāo)準(zhǔn);紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)[6]為Ⅱ-Ⅳ級(jí);患者及家屬均知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):有慢性腎病者;合并惡性腫瘤;合并血液疾病;有免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病者;妊娠或哺乳期女性患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:運(yùn)動(dòng)、戒煙、吸氧等常規(guī)治療。西藥包括口服纈沙坦膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20103521)80 mg,1次/d,以及胰島素制劑控制血糖水平。

1.2.2 觀察組:在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上采用扶陽(yáng)保腎方治療。扶陽(yáng)保腎方組成:黃芪30 g,茯苓、黨參、白術(shù)、山藥、山萸肉、薏苡仁、丹參、覆盆子、路路通各20 g,大腹皮25 g,桂枝、甘草、白芍、桑白皮、車前子、牛膝、沙苑子、淫羊藿各15 g,熟附子12 g,水蛭3 g,水煎200 ml,100 ml/次,于早、晚飯后1 h溫服。如患者出現(xiàn)口鼻干燥等癥狀,則方中加桑白皮10 g;如患者出現(xiàn)大便干燥等癥狀,則方中加火麻仁10 g、制大黃6 g;如患者出現(xiàn)口渴多飲等癥狀,則方中加用生地黃10 g、石斛5 g;如患者出現(xiàn)口渴欲飲等癥狀,則方中加用山茱萸10 g、玉竹12 g;如患者出現(xiàn)腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦５劝Y狀,則方中加用菊花10 g、枸杞15 g;如患者出現(xiàn)咽干不適等癥狀,則方中加用麥冬12 g、白芍10 g;如患者出現(xiàn)五心煩熱等癥狀,則方中去附子、桂枝,加用黃柏10 g、知母9 g;如患者出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀,則方中加用竹茹10 g、半夏6 g。兩組均持續(xù)治療28 d。

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候積分[7]中選擇心悸、胸悶氣短、下肢浮腫、身寒肢冷4個(gè)癥狀,每個(gè)癥狀0～4分,滿分16分,得分越高說(shuō)明患者病情越重。在治療前后采集空腹靜脈血5 ml,使用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)CS-1200)3000 r/min、離心5 min;使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白(Hypersensit C-reactive protein,Hs-CRP)、CREA、BUN、血清β2微球蛋白(β2microglobulin,β2-MG)水平;采用免疫熒光法測(cè)定腦鈉肽(Brain natriuretic peptide,BNP)水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:患者經(jīng)治療后,中醫(yī)證候積分減少程度≥70%,心功能改善2級(jí)以上,患者臨床癥狀完全消失;有效:患者經(jīng)治療后,中醫(yī)證候積分減少程度≥30%且<70%,心功能改善1級(jí),患者臨床癥狀明顯改善;無(wú)效:患者經(jīng)治療后,中醫(yī)證候積分減少程度<30%,患者臨床癥狀及心功能無(wú)改善或加重[8]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.37,P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 見表2。兩組治療前心悸、胸悶氣短、下肢浮腫、身寒肢冷評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組各項(xiàng)評(píng)分均降低,且觀察組各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 (分)

2.3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 見表3。兩組治療前BUN、CREA、β2-MG比較,差異無(wú)統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組BUN、CREA、β2-MG較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療前后炎癥因子比較 見表4。兩組治療前Hs-CRP、BNP比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者Hs-CRP、BNP較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后炎癥因子比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率10.00%高于對(duì)照組的8.33%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.10,P>0.05),見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討 論

糖尿病腎病由“消渴”久病遷延、纏綿難愈而來(lái),是“消渴”發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)病理階段[9-10]。糖尿病腎病病因較為復(fù)雜,稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等都是導(dǎo)致其發(fā)病的主要原因,病機(jī)以陰虛為本,燥熱為實(shí),涉及脾胃肺肝多臟,以腎最為主要[11]。相關(guān)研究表明,糖尿病腎病會(huì)導(dǎo)致腎陰虧虛,肺胃燥熱,遷延日久,陰損及陽(yáng),陰陽(yáng)兩虛,其發(fā)病常導(dǎo)致心腎綜合征等并發(fā)癥[12]。臨床中醫(yī)藥治療糖尿病腎病合并Ⅳ型心腎綜合征可達(dá)到扶正祛邪、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)、溫腎健脾、利水消腫的效果[13]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組,表明扶陽(yáng)保腎方對(duì)糖尿病腎病合并Ⅳ型心腎綜合征患者療效顯著。扶陽(yáng)保腎方中附子性辛、甘,入心、肺、肝,有退陰回陽(yáng)之力;桂枝性辛、甘、溫,歸心、肺、膀胱經(jīng),可通陽(yáng)化氣,二藥合用共為君藥,行溫通心陽(yáng)之效;黨參甘、苦,入肺經(jīng),補(bǔ)五臟;黃芪入肺胃而補(bǔ)氣,走經(jīng)絡(luò)而益營(yíng),療皮水風(fēng)濕之疾,二者合用可益其原,助君補(bǔ)陽(yáng)行氣,共為臣藥;佐以化瘀之品,白芍引經(jīng)入手足太陰,通順血脈,散惡血,逐賊血,去水氣,利膀胱;丹參、水蛭走血分,破血,通久積;白術(shù)佐附子除寒濕,茯苓瀉水燥土,沖和淡蕩,行水;大腹皮、車前子、牛膝利濕去熱,引藥下行,搜剔濕熱之蘊(yùn)毒;路路通疏利通達(dá),下行肺胃而降濁陰;甘草入金木兩家,歸水火二氣之間,培植中州,養(yǎng)育四旁,為使藥[14-15]。故本方以溫陽(yáng)治其本,結(jié)合心腎綜合征患者均為病程較長(zhǎng)者,其心衰日久,則瘀阻血脈,佐以“化瘀”[16-17]。另外,為轉(zhuǎn)運(yùn)陰陽(yáng)之樞軸,加入“益氣”藥,而助陽(yáng)化氣;溫陽(yáng)亦需通陽(yáng),通陽(yáng)不在溫而在利小便,故行利水之劑。人身之氣,清陽(yáng)左升,濁陰右降,本方劑以溫陽(yáng)益氣,化瘀利水之功效,助人體一氣周流,從而發(fā)揮緩解病情的作用[18-19]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組中醫(yī)證候積分的心悸、胸悶氣短、下肢浮腫、身寒肢冷評(píng)分均低于對(duì)照組,表明扶陽(yáng)保腎方能夠有效緩解糖尿病腎病合并Ⅳ型心腎綜合征心腎陽(yáng)虛證患者癥狀,分析原因在于多種中藥聯(lián)合使用,具有溫陽(yáng)益氣、化瘀利水功效,能夠消除病因,加速臨床癥狀緩解[20-21]。

本研究結(jié)果顯示,治療后兩組患者BUN、CREA、β2-MG、Hs-CRP、BNP較治療前顯著下降,觀察組低于對(duì)照組,其原因在于所用方劑能有效調(diào)理脾腎功能,抑制機(jī)體炎癥因子表達(dá)。現(xiàn)代藥理學(xué)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,黃芪有效成分黃芪多糖可有效抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)單核細(xì)胞分泌,調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞多種炎癥因子表達(dá)[22-23]。茯苓有效成分多糖體能夠激活機(jī)體內(nèi)細(xì)胞的免疫反應(yīng),幫助機(jī)體修復(fù)腎小球基底膜,促使腎功能恢復(fù)[24-25]。根據(jù)劉千紅等[26]研究顯示,白芍有效成分白芍總苷通過(guò)抑制炎癥因子過(guò)表達(dá),抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng),保護(hù)腎功能。本研究結(jié)果還顯示,兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示扶陽(yáng)保腎方治療糖尿病腎病合并Ⅳ型心腎綜合征不會(huì)增加患者不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,扶陽(yáng)保腎方治療糖尿病腎病合并Ⅳ型心腎綜合征的臨床療效較好,能夠改善患者癥狀,降低炎癥反應(yīng)。