?，摮?任伊寧,興 偉

(河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河北 石家莊 050011)

漿細(xì)胞性乳腺炎是一種與乳房發(fā)育不良密切相關(guān)的慢性化膿性疾病,主要特征是病變?nèi)榉咳橄賹?dǎo)管的顯著擴(kuò)張,同時伴隨大量以漿細(xì)胞浸潤為主的炎癥細(xì)胞浸潤,常見于中老年女性,50～60歲是其發(fā)病的高峰年齡段,也可見于男性人群,其表現(xiàn)為病變?nèi)榉砍霈F(xiàn)腫塊,局部疼痛、紅腫,并伴有皮溫升高及乳頭溢血溢液等。漿細(xì)胞性乳腺炎病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,普遍認(rèn)為與乳管堵塞、排泄不良、異常激素刺激及感染等因素有關(guān)。除此之外,自身免疫、內(nèi)分泌因素、吸煙、服用精神類藥物也被證實(shí)與漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)病存在密切聯(lián)系[1-2]。近些年來,隨著人們生活習(xí)慣及方式的改變,生活工作壓力的增加,漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)病率呈逐年增長趨勢。漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)病比較突然,進(jìn)展速度較快,在起病初期可自發(fā)性或間歇性乳頭溢液,通常只是在擠壓乳房時會有棕黃色或血性膿性分泌物溢出,這一癥狀可持續(xù)較長時間,而隨著病情進(jìn)展,輸乳管內(nèi)的脂性分泌物逐漸發(fā)生分解,對導(dǎo)管壁不斷刺激、侵蝕,并向?qū)Ч芡馊橄匍g質(zhì)滲出,導(dǎo)致急性炎癥反應(yīng),表現(xiàn)為乳暈范圍內(nèi)皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,并可在患側(cè)腋下觸及腫大的淋巴結(jié),伴有壓痛,同時還可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等全身表現(xiàn),而隨著病情繼續(xù)發(fā)展,急性炎癥樣癥狀逐漸消退,在原有炎癥改變基礎(chǔ)上,病變?nèi)榉靠砂l(fā)生反應(yīng)性纖維組織增生,在晚期腫塊可漸漸軟化,形成膿腫,腫物自然潰破后形成膿瘺,炎癥持續(xù)發(fā)展[3]。本病病程長短不一,從數(shù)月到數(shù)年或更長,臨床表現(xiàn)也因人而異。若未能及時對漿細(xì)胞性乳腺炎采取有效治療,可能對患者乳房造成破壞,導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作,纏綿不愈,不僅帶來身體上的痛苦,也影響局部美觀,繼而引起焦慮、自卑等不良情緒,降低患者生活質(zhì)量。目前,漿細(xì)胞性乳腺炎可采取藥物治療、手術(shù)治療。藥物療法主要包括抗生素、激素、抗結(jié)核等藥物,但藥物治療效果往往有限,長期用藥也容易產(chǎn)生一系列不良反應(yīng),手術(shù)治療是治療漿細(xì)胞性乳腺炎最有效、最徹底的方法[4]。手術(shù)治療需對漿細(xì)胞性乳腺炎病灶,尤其是乳暈下乳腺導(dǎo)管內(nèi)病灶完整切除,否則容易復(fù)發(fā),而這必然對機(jī)體造成一定損傷,因此對于手術(shù)時機(jī)、手術(shù)技巧的要求較為嚴(yán)苛[5]。中醫(yī)以辨證為主,在治療漿細(xì)胞性乳腺炎過程中,注重內(nèi)外結(jié)合,標(biāo)本兼治,具有其獨(dú)特優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)病與肝氣不疏、氣滯郁而化熱有關(guān),治療當(dāng)疏肝理氣、清熱解毒化瘀[6]。本研究采用疏肝清熱方對漿細(xì)胞性乳腺炎肝經(jīng)郁熱證微波消融術(shù)后患者進(jìn)行治療,探討本病的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年6月至2022年6月于河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外一科治療的80例漿細(xì)胞性乳腺炎患者,隨機(jī)分為對照組、觀察組,各40例,兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批(批號HBZY2022-KY-058-01)。

表1 兩組患者一般資料比較

診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》[7]《黃家駟外科學(xué)》[8]及國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)外科學(xué)》[9]中關(guān)于漿細(xì)胞乳腺炎西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);細(xì)針穿刺活檢示導(dǎo)管內(nèi)有黃褐色、奶油樣或豆腐渣樣脂質(zhì)分泌物聚集,導(dǎo)管周圍可有纖維組織增生及透明變性;導(dǎo)管上皮細(xì)胞萎縮,導(dǎo)管及管周組織內(nèi)有大量漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤,未見腫瘤細(xì)胞;經(jīng)乳腺彩超、MRI等檢查提示有炎癥反應(yīng)或膿腫。中醫(yī)辨證屬肝經(jīng)郁熱證候:主癥包括乳頭溢液或乳頭凹陷有粉刺樣物、乳暈結(jié)塊紅腫疼痛,次癥包括發(fā)熱、頭痛、小便短赤、大便干結(jié),舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡<60歲;有超聲、粗針等檢查結(jié)果支持;資料完整,依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):有乳腺惡性腫瘤或乳房結(jié)核;乳房破潰或同時患有其他乳腺疾病;合并其他臟器嚴(yán)重疾病及功能障礙;合并嚴(yán)重糖尿病血糖難以控制;感染難以控制,或出現(xiàn)膿毒血癥甚至感染性休克;合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙;合并免疫系統(tǒng)疾病;妊娠或哺乳期婦女。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn):依從性差,不能堅持治療者;出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥;治療期間患者自主更換藥物或增加其他可能影響療效判定藥物。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:患者取仰臥位,肩下墊薄枕,在Philips EPIQ 7型彩色多普勒定位引導(dǎo)下,仔細(xì)探及乳腺及各結(jié)節(jié)、數(shù)目、大小,找尋不規(guī)則回聲減低區(qū),然后常規(guī)消毒,鋪無菌手術(shù)巾,消毒鋪無菌巾使用16G活檢針取病損區(qū)組織5條,固定送病理,然后開啟消融治療系統(tǒng),調(diào)整功率為35 W進(jìn)入低回聲區(qū)域內(nèi),從其邊緣由外及里、由深至淺逐步消融,3～10 s,消融范圍包括腫物周圍約3 mm。觀察超聲影像下各結(jié)節(jié)強(qiáng)回聲改變情況。治療結(jié)束前再次仔細(xì)探查,觀察有無殘留、出血等異常情況及患者有無明顯不適,操作結(jié)束,標(biāo)本送病檢。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上予以疏肝泄熱方口服。柴胡、茯苓各15 g,八月札、白花蛇舌草、夏枯草、當(dāng)歸、陳皮、浙貝各12 g,土茯苓、玄參、黃藥子、昆布各10 g,海藻、重樓、連翹、川芎各9 g,白術(shù)18 g,清半夏、甘草各6 g。乳汁壅滯太甚者加王不留行、路路通各10 g,漏蘆8 g;惡露不盡加川芎、益母草各12 g;乳房腫塊明顯者加赤芍、桃仁各10 g;大便秘結(jié)者加生大黃、火麻仁、蘆薈各10 g,上方由我院制劑室統(tǒng)一制備提供,每日1劑,分3次服用,每次50 ml,服用4周。兩組患者均隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) 采用Philips EPIQ 7型彩超測量兩組患者治療前后乳腺腫塊最大直徑;采用模擬視覺疼痛量表(VAS)評估兩組患者治療前后疼痛情況。兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分評定:主癥包括乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、乳頭有粉刺樣物、乳房腫塊,次癥包括發(fā)熱、頭痛、胸悶不舒、情緒不寧、口臭、大便干燥、小便黃赤;根據(jù)癥狀由輕到重,主癥和次癥分別記0、2、4、6分和0、1、2、3分。采集兩組患者治療前后空腹靜脈血,檢測治療前后血清白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。觀察隨訪期乳腺炎復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者乳腺腫塊最大直徑、VAS評分比較 見表2。治療后,兩組患者乳腺腫塊最大直徑、VAS評分均下降,觀察組各項(xiàng)低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者乳腺腫塊最大直徑、VAS評分比較

2.2 兩組患者不同時間點(diǎn)中醫(yī)證候積分比較 見表3。經(jīng)治療,兩組中醫(yī)證候積分均降低,觀察組治療2、4周的中醫(yī)證候積分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子比較 見表4。兩組患者治療前IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者IL-6、TNF-α、hs-CRP均低于治療前,且觀察組各項(xiàng)低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后炎癥因子比較

2.4 兩組患者隨訪期間情況比較 治療后,觀察組痊愈率高于對照組,而復(fù)發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者隨訪期情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率7.5%低于觀察組的10.0%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

漿細(xì)胞性乳腺炎病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制尚不明確,乳腺導(dǎo)管損傷,表皮細(xì)胞、細(xì)菌黏附,體內(nèi)激素水平紊亂引起人乳脂肪球膜減少,加速膿腫形成等被認(rèn)為是漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)病的始動因素[10]。此外,吸煙也被證實(shí)是導(dǎo)致漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)病的一個獨(dú)立危險因素[11]。以往臨床上通常采取引流治療漿細(xì)胞性乳腺炎傳統(tǒng)切開引流方式能充分引流膿液并沖洗膿腔,實(shí)現(xiàn)充分引流,且較少有死腔殘留,但也存在一定弊端,如手術(shù)創(chuàng)面較大,術(shù)后疼痛感較強(qiáng),增加患者痛苦[12]。除此之外,由于本病復(fù)發(fā)率高,后期若多次進(jìn)行切開引流勢必會對乳房外形造成不同程度影響,給患者身心健康帶來巨大傷害,影響治療滿意度。微波消融術(shù)的原理即為對病灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位后利用微波能量損毀病灶組織,引起病灶組織的壞死、碳化,并逐漸被身體吸收,直至消失,尤其適用于甲狀腺、乳腺、肝臟等實(shí)體性臟器結(jié)節(jié)性病變[13]。微波消融術(shù)能夠?qū)崟r觀察,精準(zhǔn)定位,操作時間短,對患者身體損傷小,創(chuàng)傷小,痛苦小,術(shù)后恢復(fù)更快,遺留瘢痕少,有助于恢復(fù)乳房美觀度,不良反應(yīng)相對較小[14]。微波熱效應(yīng)有利于組織再生及修復(fù),提高機(jī)體免疫力[15]。我科在以往的臨床工作中采用微波消融術(shù)對漿細(xì)胞性乳腺炎治療,取得了良好效果。

大量研究與臨床實(shí)踐表明,中藥在治療漿細(xì)胞性乳腺炎方面具有不可替代的效應(yīng)。根據(jù)漿細(xì)胞性乳腺炎的膿腫期癥狀,中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“乳癰”范疇,朱丹溪在《丹溪心法》一書中提出:“乳房,陽明所經(jīng);乳頭,厥陰所屬”,認(rèn)為乳房與乳頭分屬陽明與厥陰,并進(jìn)一步指出,其起病原因在于“不知調(diào)養(yǎng),怒忿所逆……熱盛而化膿”[16]。明代外科醫(yī)家陳實(shí)功在《外科正宗》一書中則明確指出乳癰以紅腫發(fā)熱為主要發(fā)病特點(diǎn)。20世紀(jì)80年代,顧伯華等據(jù)其表現(xiàn),命名為“粉刺性乳癰”,并更深一步地闡述了病因病機(jī)和治療[17]?！坝兄T于內(nèi)必形諸于外”,乳房局部的紅、腫、熱、痛實(shí)為內(nèi)在臟腑功能失調(diào)紊亂的外在表現(xiàn)。目前,普遍觀點(diǎn)認(rèn)為本病病位在乳房,與肝臟關(guān)系最為密切,長期情志不遂,影響肝臟疏泄,肝失條達(dá),氣機(jī)郁滯,不能推動血行,以致血行不暢,瘀阻經(jīng)絡(luò),聚而成有形之塊。肝郁于內(nèi),久而不散則化熱,血得熱則妄行,繼而蒸釀肉腐,發(fā)展為膿腫,潰后成漏[18]。肝經(jīng)郁熱證貫穿漿細(xì)胞性乳腺炎溢液期、腫塊期、膿腫期,除了乳頭凹陷、乳頭溢液或伴有粉刺性物質(zhì),乳房結(jié)塊等乳房癥狀外,往往還伴有發(fā)熱、頭痛等全身癥狀及大便干燥、小便色黃[19]。對于辨證屬肝經(jīng)郁熱證的漿細(xì)胞性乳腺炎患者,治療主張以疏肝理氣、清熱解毒、活血化瘀為要點(diǎn)。

本研究所用疏肝清熱方由柴胡、夏枯草、浙貝、玄參、黃藥子、海藻、昆布、八月札、白花蛇舌草、土茯苓、重樓、連翹、川芎、當(dāng)歸、陳皮、清半夏、白術(shù)、茯苓、甘草組成,方中黃芩苦寒,清泄少陽半里之熱,龍膽草為大苦大寒之品,能清利肝膽實(shí)火及肝經(jīng)濕熱,柴胡功善疏肝解郁,疏泄氣機(jī)之郁滯,透泄少陽之邪。相關(guān)文獻(xiàn)指出,在漿細(xì)胞性乳腺炎的中醫(yī)內(nèi)治中柴胡用藥最為頻繁[20];夏枯草苦寒,歸肝膽經(jīng),能清肝膽之火,兼能散結(jié)消腫,是清肝火、散郁結(jié)的要藥;浙貝母能清熱化痰、散結(jié)解毒,最降痰氣,善開郁結(jié),能消脹滿,清肝火,并主治乳癰發(fā)背,一切癰瘍腫毒,其清降之功數(shù)倍于川貝母;玄參能滋陰、降火、除煩、解毒,專主熱病,味苦則泄降下行,能治臟腑熱結(jié)等證。夏枯草、玄參、浙貝母三者為伍,能清熱、軟堅、散結(jié),為治療乳癖、乳癰常用藥對。黃藥子消癭、解毒;海藻軟堅、消痰、利水、泄熱,主治氣痰結(jié)滿,能破散結(jié)氣及癰腫癥瘕;昆布咸能軟堅,寒能除熱散結(jié),主癭瘤聚結(jié)氣、瘺瘡,其氣味性能治療與海藻大略相同。八月札能疏肝和胃、活血止痛、軟堅散結(jié),合柴胡則疏肝理氣功效倍增。白花蛇舌草、土茯苓、重樓清熱、利濕、解毒,三者配合使用,主治瘡腫熱痛。連翹清熱解毒、消腫散結(jié),能散諸經(jīng)血結(jié)氣聚及消腫;川芎開郁結(jié),行氣化瘀,通達(dá)氣血;陳皮理氣行滯;當(dāng)歸養(yǎng)血活血,防止損傷陰血;半夏燥濕化痰、消痞散結(jié);陳皮、半夏同用,能增強(qiáng)燥濕化痰之力,且體現(xiàn)治痰先理氣,氣順則痰消之意。見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾,故而予白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣,既能實(shí)脾土以御木侮,又能使?fàn)I血生化有源。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),柴胡活性成分具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌、護(hù)肝利膽作用,同時被證實(shí)具有明顯的抗氧化作用[21]。夏枯草為泄肝膽濕熱郁火之要藥,對多種病原菌具有抑制作用,其提取物具有顯著的保肝、利膽、抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用[22]。李旭等[23]以自擬疏肝泄熱方治療肝經(jīng)郁熱證漿細(xì)胞性乳腺炎,方中以柴胡、黃芩等為主要組成,治療后中藥治療組中醫(yī)證候積分下降更加顯著,且復(fù)發(fā)率更低,這與本研究結(jié)果高度相符。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后觀察組中醫(yī)證候積分、乳腺腫塊最大直徑及VAS評分均顯著低于對照組,提示在肝經(jīng)郁熱型漿細(xì)胞乳腺炎微波消融術(shù)后的治療中服用疏肝清熱方能減輕患者臨床癥狀及疼痛不適,有效縮小乳房腫塊,取得較好乳房美容效果。hs-CRP為急性炎癥反應(yīng)期蛋白,其升高通常見于感染、炎癥,漿細(xì)胞性乳腺炎急性期患者的血清hs-CRP水平可能顯著升高。IL-6、TNF-α參與炎癥疾病的發(fā)病機(jī)制能夠評估炎癥程度,在急性漿細(xì)胞性乳腺炎病程中明顯升高,且與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[24-25]。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn),兩組患者治療后血清IL-6、TNF-α及hs-CRP水平均下降,觀察組IL-6、TNF-α及hs-CRP水平低于對照組,提示本治療方案能有效降低漿細(xì)胞性乳腺炎患者炎癥水平,抑制炎癥反應(yīng)。本研究還發(fā)現(xiàn),隨訪期間觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組,提示本方案能顯著減少漿細(xì)胞性乳腺炎復(fù)發(fā)。與此同時,在治療期間,兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),提示服用疏肝清熱方并不會增加不良反應(yīng),具有較高安全性。

本研究仍存在不足之處,一方面,本研究納入的病例樣本量是根據(jù)最少樣本量估算而來的,樣本量偏小,可能引起抽樣誤差,導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚,希望在后續(xù)研究中,進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,增加試驗(yàn)結(jié)果的可靠性和適用范圍。