趙 欣,丁冰倩,王雪嫄,傅金英,2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南 鄭州 450002)

先兆流產(chǎn)是一種常見(jiàn)的孕產(chǎn)期疾病,是指孕28周以內(nèi),陰道出現(xiàn)少量暗紅色或血性分泌物,或伴有腹痛、腰骶部疼痛、小腹下墜,但經(jīng)婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮口尚未開(kāi)放,無(wú)妊娠組織物流出,且子宮大小與孕周基本相符,發(fā)生在12周之前者,為早期先兆流產(chǎn)[1]。相關(guān)研究顯示,10%～20%的妊娠期女性發(fā)生先兆流產(chǎn),其中35%以流產(chǎn)作為妊娠結(jié)局,若不采取有效治療,可繼發(fā)絨毛膜下血腫等不良病理表現(xiàn),進(jìn)而增加流產(chǎn)、胎膜早破等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[2]。目前臨床認(rèn)為,黃體功能不足是導(dǎo)致早期先兆流產(chǎn)的常見(jiàn)病因,常采用孕激素制劑作為經(jīng)驗(yàn)性保胎。臨床研究表明,孕激素制劑雖對(duì)降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有一定作用,而其潛在風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)仍不能忽視[3]。

早期先兆流產(chǎn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“胎漏”“胎動(dòng)不安”的研究范疇。中醫(yī)學(xué)注重整體觀念,個(gè)體化治療,對(duì)于治療早期先兆流產(chǎn)已經(jīng)有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn),中藥能夠通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用,且療效較好。研究顯示,中西醫(yī)結(jié)合治療早期先兆流產(chǎn),療效較好,能發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用[4-5]。本研究以130例早期先兆流產(chǎn)患者為觀察對(duì)象,在地屈孕酮治療基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎健脾方治療早期先兆流產(chǎn),觀察治療療效及對(duì)患者性激素、陰道微生態(tài)、免疫炎癥因子和妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究觀察對(duì)象均選取自2020年3月至2021年6月就診于河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科或生殖醫(yī)學(xué)科門(mén)診及病房,符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的早期先兆流產(chǎn)患者。根據(jù)就診順序,按照SPSS 27.0軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表,將其依次入組,130例患者分為對(duì)照組、觀察組,每組65例。觀察期間,對(duì)照組與觀察組因違背用藥方案分別剔除5、4例,最終對(duì)照組完成60例、觀察組最終完成61例。觀察組:年齡21～38歲,平均(30.95±3.81)歲;妊娠時(shí)長(zhǎng)39～67 d,平均(52.70±5.70)d;其中43例具有流產(chǎn)史。對(duì)照組:年齡22～37歲,平均(30.08±3.61)歲;妊娠時(shí)長(zhǎng)40～63 d,平均(52.90±5.47)d;其中43例具有流產(chǎn)史。兩組年齡、妊娠時(shí)長(zhǎng)、妊娠及流產(chǎn)次數(shù)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]及《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[6]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn):妊娠12周以內(nèi),陰道少量流血或少量血性分泌物,或伴有陣發(fā)性小腹痛或腰骶部脹痛;B型超聲檢查提示為宮內(nèi)妊娠;婦科檢查顯示宮頸口未開(kāi),胎膜未破,子宮體質(zhì)軟,子宮大小與妊娠時(shí)長(zhǎng)相符;尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性或血清人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)陽(yáng)性。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]制定的關(guān)于早期先兆流產(chǎn)脾腎虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn):主癥為陰道少量出血、質(zhì)地清稀、顏色淡、小腹墜痛或隱隱作痛、腰膝酸軟;次癥為夜尿頻多、神疲乏力、面色少華或萎黃、腹脹便溏;舌質(zhì)黯淡、苔白或薄白,脈沉滑。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡在20～40歲;自然受孕;單胎妊娠;知情同意,自愿受試;生命體征穩(wěn)定。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):超聲顯示胚胎停育、異位妊娠、葡萄胎等異常妊娠;夫婦雙方或一方染色體異常者;合并子宮肌瘤、子宮畸形或?qū)m頸機(jī)能不全等生殖器官畸形者;對(duì)研究藥物過(guò)敏者;就診近2個(gè)月采用同類(lèi)藥物治療,對(duì)藥物療效的評(píng)定有影響者;合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥者;合并心、肺等重要器官器質(zhì)性病變者或是有其他精神方面問(wèn)題或其他原因不能配合研究者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:接受常規(guī)保胎治療,包含臥床休息、禁性生活、避免劇烈運(yùn)動(dòng)?？诜厍型?國(guó)藥準(zhǔn)字20170221,規(guī)格10 mg/片),首日服用20 mg/次,2 次/d,次日起以每8 h口服10 mg,3次/d。

1.2.2 觀察組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合補(bǔ)腎健脾方治療。方藥組成:續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、杜仲、黨參各15 g,山藥、白術(shù)、香附各12 g,紫蘇梗、茯苓、陳皮各10 g。陰道持續(xù)出血者,加仙鶴草20 g;畏寒肢冷者,加淫羊藿、巴戟天各15 g;腰膝酸軟明顯者,加狗脊10 g;惡心嘔吐明顯者,加生姜10 g。中藥免煎顆粒劑每日1劑,200 ml熱水沖服,早晚分服。7 d為1個(gè)療程,兩組均治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中記載的相關(guān)中醫(yī)證候量化積分標(biāo)準(zhǔn),對(duì)陰道出血情況(出血時(shí)間、出血量、出血色質(zhì))、小腹墜痛或隱痛、腰膝酸軟、夜尿頻多、神疲乏力、既往有墮胎史或小產(chǎn)史、面色少華或萎黃、頭暈耳鳴進(jìn)行評(píng)價(jià);主癥按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分,次癥按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分,主癥與次癥評(píng)分相加,即為中醫(yī)證候積分,治療前后各評(píng)價(jià)1次。治療前后分別空腹抽取靜脈血3 ml,采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)雌二醇(Estradiol,E2)、孕酮(Progesterone,P)、β-HCG水平。陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)檢測(cè):以棉拭子蘸取兩側(cè)陰道壁上1/2段分泌物,于載玻片進(jìn)行涂片、干燥、固定及染色,在油鏡下觀察陰道菌群的多樣性、密集度、優(yōu)勢(shì)菌種及病原微生物種類(lèi)。功能學(xué)檢測(cè):檢測(cè)陰道菌群、真菌、滴蟲(chóng)等代謝產(chǎn)物、pH值、白細(xì)胞酯酶、過(guò)氧化氫的活性,評(píng)估內(nèi)容參考《陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[9]。正常陰道微生態(tài)定義:清潔度Ⅰ-Ⅱ度、菌群密集度Ⅱ-Ⅲ級(jí)、菌群多樣性Ⅱ-Ⅲ級(jí);優(yōu)勢(shì)菌為乳桿菌;陰道pH值3.8～4.5;白細(xì)胞酯酶陰性;過(guò)氧化氫陰性。當(dāng)陰道菌群的清潔度、菌群密集度與多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、白細(xì)胞酯酶等炎癥反應(yīng)指標(biāo)、pH值和乳桿菌功能任何1項(xiàng)出現(xiàn)異常,即診斷為微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)。陰道微生態(tài)失調(diào)包括細(xì)菌性陰道炎(Bacterial vaginosis,BV)、滴蟲(chóng)性陰道炎(Trichomonal vaginitis,TV)、外陰陰道假絲酵母菌病(Vulvovaginal candidiasis,VVC)等,治療前后均檢測(cè)1次。以無(wú)菌蒸餾水沖洗陰道,收集沖洗液,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素4(Interleukin-4,IL-4)、腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,治療前后均檢測(cè)1次。隨訪至兩組患者妊娠結(jié)束,記錄流產(chǎn)、早產(chǎn)及足月產(chǎn)情況,統(tǒng)計(jì)妊娠結(jié)局。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10],結(jié)合B超結(jié)果制定。療效積分=[(治療前-治療后)積分/治療前積分]×100%。痊愈:治療5 d內(nèi)中醫(yī)證候積分減少≥95%,B超提示胚胎發(fā)育和妊娠周數(shù)相符,陰道停止流血、腹痛、腰酸等癥狀基本消失;顯效:治療7 d內(nèi)70%≤中醫(yī)證候積分減少<95%,B超提示胚胎發(fā)育情況與妊娠周數(shù)基本相符,陰道出血、腹痛及腰酸等癥狀顯著減輕;有效:中醫(yī)證候積分減少<30%,B超提示胚胎發(fā)育情況和妊娠周數(shù)大致相符,治療10 d內(nèi)陰道出血、腹痛、腰酸等癥狀有一定改善;無(wú)效:治療10 d后B超提示胚胎發(fā)育不良或停止發(fā)育或流產(chǎn),陰道出血未停止或出血量較前增多,腹痛和腰酸癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血清激素水平比較 見(jiàn)表1。治療前,兩組血清β-HCG、P、E2水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組血清β-HCG、P、E2水平均高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組患者治療前后血清激素水平比較

2.2 兩組患者治療前后陰道微生態(tài)情況比較 見(jiàn)表2。對(duì)兩組患者治療前陰道微生態(tài)情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,對(duì)照組TV、VVC、BV、清潔度異常者均低于治療前,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,觀察組TV、VVC、BV、清潔度異常者均少于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,觀察組微生態(tài)正常者多于對(duì)照組,TV、VVC、BV、清潔度異常者少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后陰道微生態(tài)情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分及陰道pH值比較 見(jiàn)表3。治療前,兩組中醫(yī)證候積分、pH值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者中醫(yī)證候積分、pH值均較治療前下降,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及陰道pH值比較

2.4 兩組患者治療前后陰道沖洗液IL-4、TNF-α水平比較 見(jiàn)表4。治療前,兩組陰道IL-4、TNF-α水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者IL-4均升高,而TNF-α下降;觀察組IL-4高于對(duì)照組,對(duì)照組TNF-α低于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.5 兩組患者妊娠結(jié)局比較 見(jiàn)表5。追蹤兩組患者妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn),對(duì)照組順利分娩45例,觀察組順利分娩者57例,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.38,P<0.05)。

表5 兩組患者妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.6 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表6。治療后,觀察組總有效率為93.4%高于對(duì)照組總有效率75.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.06,P<0.05)。

表6 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

早期先兆流產(chǎn)歸屬于中醫(yī)學(xué)中“胎漏”“胎動(dòng)不安”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,女子之胎孕,需要先天腎精充足,后天脾土功能健運(yùn)?！杜平?jīng)綸》記載:“女子腎藏系于胎,是母之真氣,子之所賴?！蹦I精充足,腎氣充盛,則胎有所載;脾土運(yùn)化功能正常,化生氣血?jiǎng)t胎有所養(yǎng),脾氣健旺,則維系胚胎在胞宮中的位置。本病病機(jī)為先天稟賦不足、后天房勞多產(chǎn)、飲食調(diào)攝失節(jié)、情志失調(diào)引發(fā)脾腎兩虛,沖任不固,胎失所系,胎元失養(yǎng),形成胎漏、胎動(dòng)不安,故脾腎虧虛是導(dǎo)致本病發(fā)生的基本病機(jī),治宜補(bǔ)腎健脾,固沖安胎。補(bǔ)腎健脾方中續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、杜仲合用共為君藥,四藥合用補(bǔ)益肝腎,固沖任,固本安胎;白術(shù)、茯苓、黨參、山藥為臣藥,補(bǔ)中益氣,使氣血化生有源;陳皮理氣健脾,燥濕化痰為佐藥,滋腎藥物多沉重滋膩,有礙胃之嫌,加用陳皮可使其補(bǔ)而不膩;紫蘇梗、香附理氣寬中共為使藥;全方補(bǔ)腎健脾,固沖安胎,兼有疏肝、理氣之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為,杜仲、菟絲子含有黃酮類(lèi)化合物,能提升雌孕激素水平,抑制子宮平滑肌收縮,提升子宮平滑肌細(xì)胞膜通透性,改善子宮內(nèi)膜狀態(tài),從而發(fā)揮“腎水蔭胎”之功[11];桑寄生則能通過(guò)改善胎盤(pán)微循環(huán)發(fā)揮安胎作用;菟絲子通過(guò)調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞因子失衡,改善先兆流產(chǎn)大鼠妊娠結(jié)局[12-13];續(xù)斷有激活原代蛻膜細(xì)胞,誘導(dǎo)蛻膜化的作用[14]。

妊娠過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜的免疫耐受狀態(tài),母胎免疫機(jī)制平衡,胚胎才能正常發(fā)育。近年來(lái),大量臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,引起免疫紊亂的免疫因子對(duì)于妊娠結(jié)局同樣發(fā)揮不可忽視的作用[15-17]。近年來(lái),陰道局部的獲得性免疫受到廣泛關(guān)注。陰道局部免疫屬于黏膜免疫系統(tǒng),隨著妊娠早期母體內(nèi)E2水平上升,陰道上皮堆積大量糖原、乳酸,陰道pH值降低,分泌物增多,進(jìn)而出現(xiàn)陰道微生態(tài)失調(diào)[18]。研究表明,妊娠早期陰道微生態(tài)失衡可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、絨毛膜炎等,這一結(jié)果可能與炎癥細(xì)胞因子引發(fā)免疫失衡密切相關(guān)[19]。Th1類(lèi)細(xì)胞因子促進(jìn)巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞增殖介導(dǎo)細(xì)胞免疫,發(fā)揮抗菌目的。Th2類(lèi)細(xì)胞因子通過(guò)刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體介導(dǎo)體液免疫。正常情況下Th1處于抑制狀態(tài),當(dāng)Th1型細(xì)胞因子過(guò)表達(dá),會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生。TNF-α是Th1類(lèi)炎癥反應(yīng)關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子,參與滋養(yǎng)細(xì)胞侵入蛻膜間質(zhì),增加子宮螺旋動(dòng)脈血供等過(guò)程,但TNF-α過(guò)表達(dá)則會(huì)導(dǎo)致胚胎發(fā)育受限,進(jìn)而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。IL-4可由Th2細(xì)胞分泌,能夠拮抗TNF-α發(fā)揮抗炎作用,防止其攻擊滋養(yǎng)層細(xì)胞,調(diào)節(jié)NK細(xì)胞向免疫耐受方向分化,發(fā)揮維持妊娠作用[20]。本研究結(jié)果顯示,治療前兩組患者TNF-α異常高表達(dá),而IL-4則出現(xiàn)異常低表達(dá),母體免疫失衡,處于微炎癥狀態(tài),通過(guò)治療兩組TNF-α水平均有所下降,IL-4水平均較前升高,Th1/Th2失衡得以糾正,并且治療后觀察組TNF-α水平低于對(duì)照組,IL-4明顯高于觀察組,提示觀察組對(duì)改善免疫失衡程度更加理想,有利于改善陰道微生態(tài)失衡狀態(tài),維持母胎免疫平衡。

女性陰道多種微生物菌群參與微生態(tài)平衡,研究多從菌群多樣性、密集度pH值、病原菌、機(jī)體炎癥反應(yīng)評(píng)估陰道微生態(tài)。相關(guān)研究表明,BV、TV、VVC是引發(fā)早產(chǎn)、流產(chǎn)的重要危險(xiǎn)因素之一,其機(jī)制可能是致病菌合成釋放內(nèi)毒素、進(jìn)一步促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)因子釋放環(huán)氧化酶、磷脂酶及脂肪酶,分解胎膜中膠原蛋白成分,促使異常宮縮產(chǎn)生,導(dǎo)致先兆流產(chǎn)發(fā)生[21-22]。因此,妊娠早期有必要進(jìn)行微生態(tài)評(píng)價(jià),及早發(fā)現(xiàn)微生態(tài)失調(diào),及時(shí)干預(yù),以降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生概率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),地屈孕酮對(duì)于改善早期先兆流產(chǎn)患者陰道微生態(tài)失衡效果并不顯著,而補(bǔ)腎健脾方能夠促使陰道清潔度恢復(fù)正常,抑制病原菌生長(zhǎng),調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)。

妊娠早期,β-HCG維持黃體增長(zhǎng),刺激妊娠黃體分泌E2、P,下調(diào)胎盤(pán)免疫排斥反應(yīng),支持胚胎生長(zhǎng)發(fā)育[23-24]。E2促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生,蛻膜血管重建,調(diào)節(jié)蛻膜組織,發(fā)揮母胎免疫屏障作用,保障胚胎在母體中正常生長(zhǎng)發(fā)育。有研究表示,當(dāng)E2水平下降,Th1/Th2間動(dòng)態(tài)免疫失衡,細(xì)胞因子向“Th1偏離”,導(dǎo)致胚胎正常發(fā)育受限,引發(fā)不明原因流產(chǎn)。P可抑制母體對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞和胚胎抗原的免疫排斥,維持妊娠[25]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組E2、P、β-HCG水平提升,且明顯高于對(duì)照組,中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組,足月分娩率高于對(duì)照組,提示補(bǔ)腎健脾方能夠緩解臨床癥狀,改善早期先兆流產(chǎn)患者體內(nèi)激素分泌,維持黃體功能,降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),改善妊娠結(jié)局。

綜上所述,補(bǔ)腎健脾方聯(lián)合地屈孕酮能夠提升血清E2、P、β-HCG水平,改善陰道微生態(tài)失調(diào),降低TNF-α表達(dá)、提高IL-4表達(dá),促使Th1/Th2調(diào)節(jié)機(jī)制恢復(fù)平衡,有效改善妊娠結(jié)局。