雷巧靈,陳 旭,劉文頻

(湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410005)

冠心病為臨床多發(fā)心血管疾病,心律失常為冠心病常見并發(fā)癥類型。研究指出,心律失常是心肌解構(gòu)與電重構(gòu)過程,若冠心病并發(fā)心律失?；颊呶吹玫郊皶r干預,則可造成心臟功能、形態(tài)與結(jié)構(gòu)改變[1]。美托洛爾為臨床重要β1受體阻滯劑,可對交感神經(jīng)興奮度予以抑制,以此減少或抑制心律失常[2]。中西醫(yī)結(jié)合為心血管疾病的重要治療研究方向,中醫(yī)將冠心病并發(fā)心律失常歸于“胸痹”“心悸”等范疇,中醫(yī)在本病治療方面積累了豐富經(jīng)驗,并概括出活血、行氣、養(yǎng)陰、益氣、溫陽等治則[3-4]。綜合長期實踐與臨床經(jīng)驗,本研究團隊認為本病病機在心陽虧虛、心失所養(yǎng),病位在心,常表現(xiàn)為心陽虛,陽虛則心神失養(yǎng),心陽不振,日久累及陰血,氣血運行受阻,陽虛難以溫煦,故寒凝血脈,治療注重活血散寒、溫陽益氣[5-6]?；谏鲜鲈瓌t,本單位擬定了經(jīng)驗方——溫陽復脈益心加減方。此外,刮痧療法也是心血管疾病重要的中醫(yī)治療技術(shù),其通過刺激體表經(jīng)絡(luò)腧穴激發(fā)周身氣血、疏通經(jīng)脈,實現(xiàn)祛邪排毒、活血化瘀,緩解心悸、胸悶,且黃銅具備殺菌消毒及熱傳導性強等特點,故臨床多采取銅砭刮痧療法[7]。為此,本研究選取我院收納的冠心病并發(fā)心律失常患者進行治療觀察,旨在探討溫陽復脈益心加減方聯(lián)合銅砭刮痧的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月至2023年2月湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院收治的冠心病并發(fā)心律失?；颊?4例,依據(jù)簡單隨機數(shù)字表法分為中西醫(yī)組、西醫(yī)組,各47例。西醫(yī)組:男29例,女18例;年齡60～79歲,平均(69.12±8.05)歲;病程2～7年,平均(4.45±1.13)年;美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)分級中Ⅰ級18例、Ⅱ級15例、Ⅲ級14例。中西醫(yī)組:男31例,女16例;年齡59～78歲,平均(68.78±7.91)歲;病程2～6年,平均(4.61±1.08)年;NYHA分級中Ⅰ級21例、Ⅱ級14例、Ⅲ級12例。兩組性別、年齡、NYHA分級、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批通過。病例納入標準:符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南》[8]中冠心病診斷標準,具有典型的胸痛、胸悶等心絞痛發(fā)作史或心肌梗死病史;平板運動試驗結(jié)果呈陽性或靜息時心電圖檢查可見ST-T改變;符合《2020室性心律失常中國專家共識(2016共識升級版)》[9]中心律失常(室性早搏)診斷標準:伴有不同程度心悸不安、氣短、心慌、胸悶或心前區(qū)陣發(fā)性疼痛;體格檢查可見心律失常;24 h動態(tài)心電圖與十二導聯(lián)心電圖檢查可見ST-T改變;符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]中心腎陽虛證的辨證標準,主癥包括胸悶氣短、心悸不安,次癥包括眩暈、自汗懶言、神疲乏力、形寒肢冷、面色白,舌脈象包括舌淡苔白,脈沉細或脈象虛弱、沉微欲絕,具備上述主癥及2項次癥,綜合舌象、脈象即可確診;納入研究前2周內(nèi)未采取抗心律失常藥物;知情同意本研究,簽署紙質(zhì)同意書;年齡≥60歲;具有良好依從性,可配合完成調(diào)查研究。排除標準:存在腎肝等功能障礙;存在貧血、造血功能障礙者;重度房室傳導阻滯與竇房阻滯;心室率<35 次/min;對研究已知藥物過敏者;既往采取起搏器治療者;研究期間中斷治療者;未遵從醫(yī)囑配合隨訪管理者;研究期間擅自增減藥量或采取其他藥物治療,可能會對治療有效性及安全性評估產(chǎn)生影響者;主動退出者;不明原因失訪者。

1.2 治療方法

1.2.1 西醫(yī)組:采取常規(guī)西醫(yī)治療,首先給予胺碘酮,第1周口服200 mg/次、3次/d,第2周口服200 mg/次、2次/d,第3周口服200 mg/次、1次/d?？诜劳新鍫?5 mg/次,3次/d。

1.2.2 中西醫(yī)組:在西醫(yī)組基礎(chǔ)上采取溫陽復脈益心加減方聯(lián)合銅砭刮痧治療。溫陽復脈益心加減方藥物組成:炙甘草10 g,五味子、當歸各9 g,生地、麥冬、茯苓、丹參、龍眼、麻黃各12 g,山萸肉、黃芪各15 g,細辛3 g,桂枝20 g。頭暈者加用川芎、菊花各10 g;失眠心悸者加用酸棗仁15 g,龍骨20 g;上述藥物均由我院中藥房提供,并統(tǒng)一煎制,經(jīng)真空包裝袋對湯藥進行包裝,150 ml/袋,1袋/次,2次/d。銅砭刮痧治療:協(xié)助患者取坐位,皮膚表面均勻涂抹介質(zhì),刮板和皮膚呈45°夾角,下板力度均勻,以患者可耐受為宜,治療時首刮大椎、大杼、膏肓、神堂穴,再開兩側(cè)膀胱經(jīng)、督脈,2 h/次,1次/周。兩組均治療1個月。

1.3 觀察指標 中醫(yī)證候積分:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]對胸悶氣短、心悸不安、眩暈、自汗懶言、神疲乏力、形寒肢冷、面色白予以評估,依據(jù)無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分。經(jīng)心電圖檢查、記錄靜息心率、24 h最快心率、24 h最慢心率、24 h平均心率、24 h總心率。短陣室性心動過速數(shù)量及室性早搏數(shù)量:治療前后通過24 h動態(tài)心電圖獲取短陣室性心動過速數(shù)量及室性早搏數(shù)量。校正QT間期(Correct the QT interval,QTc)及QT離散度(QT dispersion,QTd)經(jīng)24 h動態(tài)心電圖檢查測定。

1.4 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]擬定療效評估標準,相關(guān)體征與臨床癥狀消失或顯著緩解,且中醫(yī)證候積分降低≥70%為顯效;相關(guān)體征與臨床癥狀有所緩解,且中醫(yī)證候積分下降30%～69%為有效;相關(guān)體征與臨床癥狀無改善甚至加劇,且中醫(yī)證候積分下降<30%為無效。有效率+顯效率=總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療前兩組胸悶氣短、心悸不安、眩暈、自汗懶言、神疲乏力、形寒肢冷、面色白評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組胸悶氣短、心悸不安、眩暈、自汗懶言、神疲乏力、形寒肢冷、面色白評分均低于治療前,且中西醫(yī)組低于西醫(yī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.2 兩組患者臨床療效比較 中西醫(yī)組治療總有效率93.62%高于西醫(yī)組78.72%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

2.3 兩組患者治療前后心率比較 見表3。治療前兩組靜息心率、24 h最快心率、24 h最慢心率、24 h平均心率、24 h總心率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組靜息心率、24 h最快心率、24 h最慢心率、24 h平均心率、24 h總心率較治療前增高,且中西醫(yī)組高于西醫(yī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后心率比較

2.4 兩組患者治療前后短陣室性心動過速數(shù)量及室性早搏數(shù)量比較 見表4。治療前兩組短陣室性心動過速數(shù)量及室性早搏數(shù)量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組短陣室性心動過速數(shù)量、室性早搏數(shù)量較治療前減少,且中西醫(yī)組少于西醫(yī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后短陣室性心動過速數(shù)量及室性早搏數(shù)量比較(次/24 h)

2.5 兩組患者治療前后QTc、QTd比較 見表5。治療前兩組QTc、QTd比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組QTc、QTd較治療前降低,且中西醫(yī)組低于西醫(yī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后QTc、QTd比較(ms)

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表6。中西醫(yī)組患者在治療期間未出現(xiàn)早搏、皮疹的不良反應(yīng)。中西醫(yī)組不良反應(yīng)發(fā)生率6.38%與西醫(yī)組10.64%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

美托洛爾為臨床治療冠心病等心血管疾病的常用藥物,能拮抗腎上腺素,對房室傳導阻滯予以抑制,對心臟選擇性作用較強,可通過控制心臟收縮力等達到減緩心率、降低心排血量的目的[11-12]。中醫(yī)對冠心病并發(fā)心律失常具有獨特認知及治療優(yōu)勢。中醫(yī)認為該病病因雖為感受外邪、七情內(nèi)傷、藥食不當,但病機不外乎血氣陰陽虧虛,心失濡養(yǎng),或邪擾心身,心神不安,其病位在心,且與脾、腎等具有密切關(guān)聯(lián)性[13]。綜合歷代醫(yī)家觀點與臨床經(jīng)驗認為,冠心病并發(fā)心律失常病機主要在于陽氣虛衰,陰寒內(nèi)盛,陽虛為主,日久累及腎、脾,致使脾腎心陽虛,濕、痰、寒諸邪內(nèi)盛,致使心脈運行受阻,心失濡養(yǎng)發(fā)為本病[14]。心陽虛型冠心病并發(fā)心律失常病位在心,心屬陽臟,心為陽中之陽,主周身陽氣,五行屬火,若心陽不振,則無法鼓動血行、溫通血脈[15]。同時,氣旺則血充,血行暢通,心陽充沛為心氣推動、溫煦功能正常的重要條件,心陽虧虛則造成血液運行緩滯、乏力,心陽虛衰,喪失溫運功能,導致虛寒內(nèi)生,心臟搏動障礙,發(fā)為心律失常[16]。基于上述病因病機,冠心病并發(fā)心律失常的治療關(guān)鍵在于溫陽益氣,故擬定經(jīng)驗方溫陽復脈益心加減方,臨床應(yīng)用效果較好。此外,刮痧療法是中醫(yī)重要的外治技術(shù),通過刮拭經(jīng)絡(luò)循行位置發(fā)揮開泄腠理、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血的作用,且銅砭刮痧可借助金屬滲透性強、導熱速度快等優(yōu)勢,刮拭體表對應(yīng)穴位與經(jīng)絡(luò),達到祛濕排毒、化痰通絡(luò)、活血行氣等目的,相較于普通刮痧板可更有效化解脈內(nèi)瘀結(jié),升發(fā)機體陽經(jīng)之氣[17]。

本研究采取溫陽復脈益心加減方及銅砭刮痧聯(lián)合治療,結(jié)果顯示中西醫(yī)組的中醫(yī)證候積分低于西醫(yī)組,心率、短陣室性心動過速數(shù)量及室性早搏數(shù)量優(yōu)于西醫(yī)組,總有效率高于西醫(yī)組,而不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較未見明顯差異,表明上述治療方案在冠心病并發(fā)心律失常中具有可行性及有效性、安全性,能提升疾病治療效果,安全性具有保證。分析其原因主要在于,本研究采取的經(jīng)驗方溫陽復脈益心加減方以桂枝溫通經(jīng)脈為君,能助陽化氣、溫通心陽,宣通心胸之陽;臣藥選用龍眼、山萸肉、麻黃、細辛、黃芪補氣助陽,可補腎陽助心陽,引陽暢行;佐藥選用五味子、生地、麥冬、丹參、當歸、茯苓,能固本扶正健脾,滋陰以助復陽,活血助通心絡(luò),滋陰藥物還能佐制溫補心陽之品避免過燥,且心陽不振易成血瘀,加用活血養(yǎng)血藥物的當歸不僅能祛瘀活血,還可使藥方補而不滯;炙甘草可調(diào)和諸味藥材,并能滋陰復脈;藥方配伍嚴謹,行不耗氣、滋而不膩、陰中求陽、溫而不燥、補而不滯,諸藥聯(lián)用共奏安神定悸、滋陰益氣、活血通脈、溫陽益氣之功。銅砭刮痧通過徐而和手法利用器械的刮動與摩擦,增高刮拭處溫度,對皮膚經(jīng)絡(luò)予以刺激,把皮膚深層組織和內(nèi)臟邪氣呈于表、達于外,以此實現(xiàn)祛除邪氣、活血行氣、疏通經(jīng)絡(luò),并能促進血管擴張,調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)和血液流變學狀態(tài)[18]。

此外,心律失常為心肌重構(gòu)與電重構(gòu)過程,明確心肌電重構(gòu)過程利于準確評估疾病治療情況,QT間期離散度為12導聯(lián)心電圖各導聯(lián)最小與最大QT間期差值,其值越大表明心室肌復極存在顯著電不穩(wěn)定性與不同步性,心室肌復極不同步性為心律失常的重要電生理基礎(chǔ),故QT離散度可用于心律失常病情與療效評估[19]。本研究結(jié)果顯示,治療后中西醫(yī)組QTc及QTd低于西醫(yī)組,進一步證實美托洛爾基礎(chǔ)上采取溫陽復脈益心加減方聯(lián)合銅砭刮痧在老年冠心病并發(fā)心律失常中具有較高應(yīng)用價值。美托洛爾中β腎上腺素能減緩心率、減小心肌負荷,并延長動作電位時限,增大鈣離子內(nèi)流,延長心肌有效不應(yīng)期,提升心肌穩(wěn)定性[20]。溫陽復脈益心加減方中桂枝有效成分桂皮醛可改善竇房結(jié)血供,對竇房結(jié)搏動機制產(chǎn)生刺激作用,以此調(diào)節(jié)竇房結(jié)起搏,改善心率[21];黃芪水提物能加速新生血管形成,恢復受損心肌,且能拮抗心律失常[22];細辛對心臟具備正向調(diào)節(jié)作用,能有效調(diào)節(jié)心率[23];麻黃中的麻黃堿成分具備類似腎上腺素的作用,可加快心率[24];山萸肉含鞣質(zhì)類、多糖及環(huán)烯醚萜苷類等諸多化學成分,具備抗心律失常、免疫調(diào)節(jié)功效[25];丹參中丹參酮成分可恢復心肌血供,抑制炎癥因子、改善心律失常[26];麥冬總皂甙可對心血管系統(tǒng)予以保護,并拮抗心律失常[27];生地能通過調(diào)節(jié)糖脂代謝改善心律失常[28];當歸有效成分可抗心律失常、抗血小板聚集[29]。銅砭刮痧通過對經(jīng)絡(luò)循行部位或特定位置給予刮拭刺激實現(xiàn)調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、開泄腠理,以此達到改善心律失常的目的[30]。

綜上所述,采取溫陽復脈益心加減方聯(lián)合銅砭刮痧治療老年冠心病并發(fā)心律失?？筛纳菩穆?緩解臨床癥狀,提升疾病治療效果。