敖江鵬,汪丙昂,杜明瑞,余 香

(1.西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院骨科,四川 成都610065;2.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院放射診斷科,四川 成都610083)

凍結(jié)肩是由物理或化學(xué)等因素引起的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥反應(yīng),多見(jiàn)于中老年人群,有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,且在活動(dòng)時(shí)疼痛感強(qiáng)烈等臨床表現(xiàn),以“凍、凝、結(jié)”狀態(tài)為特征[1]。目前臨床常在靜脈全麻基礎(chǔ)上,進(jìn)行單純手法松解,抗炎癥干預(yù),雖可減少肩關(guān)節(jié)粘連,增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,但存在麻醉下松解后易復(fù)發(fā)等不足[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為,凍結(jié)肩屬于“痹癥”,主要是因氣血及臟腑均有不同程度虧損,外感風(fēng)寒濕邪,導(dǎo)致筋失所養(yǎng),從而使筋骨的靈活度降低。中老年人群氣血虧虛且肝腎不足,長(zhǎng)期積累風(fēng)寒濕邪,氣阻肩部經(jīng)絡(luò),使氣血瘀滯,引起疼痛,其干預(yù)原則應(yīng)關(guān)注關(guān)節(jié)痹痛,多采用溫通經(jīng)脈類藥物進(jìn)行施治[4]。針對(duì)凍結(jié)肩的自限性,地烏蠲痹湯主要采用地龍、桂枝、川芎等活血通絡(luò)類藥物,在祛風(fēng)除濕的同時(shí),達(dá)到益氣止痛、溫通經(jīng)脈的療效。本次研究旨在觀察麻醉下松解聯(lián)合地烏蠲痹湯干預(yù)凍結(jié)肩的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2023年6月于西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院骨科收治的120例凍結(jié)肩患者,根據(jù)患者入院時(shí)間,分為對(duì)照組、聯(lián)合組,各60例。聯(lián)合組:男31例,女29例;平均年齡(59.24±4.13)歲;平均病程(4.75±2.23)周;損傷部位中左肩27例、右肩33例。對(duì)照組:男35例,女25例;平均年齡(58.88±4.14)歲;平均病程(4.35±2.17)周;損傷部位中左肩24例、右肩36例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):凍結(jié)肩的中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn):主癥包括畏寒惡風(fēng)、拘急疼痛、抬舉受限,次癥包括氣短、乏力,舌質(zhì)淡苔白,脈細(xì)沉;肩關(guān)節(jié)前屈<100°,X線影像學(xué)檢查顯示肩峰、肱骨、大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松、囊樣變[5];根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)的麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),均為Ⅰ-Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):既往進(jìn)行麻醉下松解干預(yù);合并冠心病、腎衰竭、肝功能低下等不可進(jìn)行麻醉患者;影像學(xué)顯示肩關(guān)節(jié)未退變。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:予以麻醉下松解干預(yù)。干預(yù)前患者空腹6～8 h。干預(yù)時(shí)患者取側(cè)臥位,在全麻成功后,更換為仰臥位,醫(yī)師將自己雙手展開(kāi),緊緊抱住患者上肢的近肩關(guān)節(jié)段,并保持固定,另一醫(yī)師的兩手分別緊握患者上肢的近、遠(yuǎn)肩關(guān)節(jié)段,開(kāi)始進(jìn)行旋轉(zhuǎn)活動(dòng),從小幅度逐漸遞增,以有松解粘連的撕裂響聲為宜。每周1次,干預(yù)2次,持續(xù)干預(yù)14 d。

1.2.2 聯(lián)合組:凍結(jié)肩患者予以麻醉下松解聯(lián)合地烏蠲痹湯。麻醉下松解方法如對(duì)照組。地烏蠲痹湯處方:黃芪30 g,烏藥20 g,甘草、羌活、秦艽、雷公藤、地龍、桂枝、當(dāng)歸、獨(dú)活、川芎均各10 g。若氣滯重則加用制乳香9 g,若疼痛較重則加三七、延胡索各6 g。每日300～350 ml,持續(xù)干預(yù)14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6],采用中醫(yī)證候分級(jí)量表對(duì)抬舉受限、畏寒惡風(fēng)、拘急疼痛等癥狀進(jìn)行評(píng)分,根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為無(wú)癥狀0分、輕度1分、中度2分、重度3分。肩關(guān)節(jié)功能:采用《肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表》[7]評(píng)估聯(lián)合組、對(duì)照組患者的肩關(guān)節(jié)功能,含五個(gè)方面,總分100分,各方面得分與干預(yù)效果呈負(fù)相關(guān)。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度:分別于干預(yù)前、干預(yù)14 d后,評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[8],包括上肢的前屈、后伸、外展3個(gè)指標(biāo)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)兩組療效[5],分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效,分值為0～3分;總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。肩部疼痛感消失,肩關(guān)節(jié)可活動(dòng),活動(dòng)范圍正常,肩關(guān)節(jié)前屈>100°、外旋>10°,內(nèi)收手指能摸到對(duì)側(cè)肩峰,療效指數(shù)≥95%為痊愈;肩部疼痛感基本消失,伴酸痛感,肩關(guān)節(jié)前屈>100°、外旋>10°,療效指數(shù)70%～95%為顯效;肩部疼痛感減輕,活動(dòng)功能有改善,肩關(guān)節(jié)前屈>100°或外旋>10°,療效指數(shù)30%～70%為有效;肩部疼痛感未減輕,甚至疼痛加重,活動(dòng)功能未改善,肩關(guān)節(jié)前屈<100°、外旋<10°,療效指數(shù)<30%為無(wú)效。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。干預(yù)后,聯(lián)合組總有效率88.33%高于對(duì)照組73.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.36,P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2。干預(yù)前,兩組凍結(jié)肩患者抬舉受限、畏寒惡風(fēng)、拘急疼痛癥狀評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,聯(lián)合組、對(duì)照組患者抬舉受限、畏寒惡風(fēng)、拘急疼痛的評(píng)分均下降,組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后,聯(lián)合組患者抬舉受限、畏寒惡風(fēng)、拘急疼痛的評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)功能比較 見(jiàn)表3。干預(yù)前,兩組肩關(guān)節(jié)各評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,聯(lián)合組疼痛程度低于對(duì)照組,其他肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見(jiàn)表4。干預(yù)前,兩組肩關(guān)節(jié)各活動(dòng)度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,聯(lián)合組活動(dòng)度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°)

3 討 論

凍結(jié)肩是一種表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、肩部各方向被動(dòng)活動(dòng)受限的肩關(guān)節(jié)囊疾病,發(fā)病時(shí)間以夜間居多,影響患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量[9-10]。麻醉下松解是在麻醉后無(wú)肌肉抵抗情況下進(jìn)行的治療。針對(duì)凍結(jié)肩是一個(gè)從炎癥到纖維化的連續(xù)病理過(guò)程,通過(guò)手法解除軟組織粘連,達(dá)到恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍的干預(yù)目的[11]。麻醉下松解可較好達(dá)到止痛效果和擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,但存在手法不一導(dǎo)致肌肉部分撕裂損傷等不足,且多數(shù)患者在麻醉消退后,患側(cè)肩周極易再次出現(xiàn)疼痛,發(fā)生再次粘連。中醫(yī)認(rèn)為,凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制與氣血、臟腑均有不同程度的虧損相關(guān),筋失所養(yǎng)導(dǎo)致的筋骨靈活度降低,干預(yù)原則應(yīng)關(guān)注關(guān)節(jié)痹痛,多采用溫通經(jīng)脈類藥物進(jìn)行辨證施治[12-14]。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組凍結(jié)肩患者總有效率高于對(duì)照組,且抬舉受限、畏寒惡風(fēng)、拘急疼痛癥狀評(píng)分低于對(duì)照組。分析本結(jié)果變化,有可能是聯(lián)合組在麻醉下松解基礎(chǔ)上,口服地烏蠲痹湯達(dá)到較好的臨床效果。地烏蠲痹湯中烏藥主治畏寒疼痛,具有行氣止痛、溫腎散寒之效[15-16];地龍主治關(guān)節(jié)痹痛,具有通經(jīng)活絡(luò)之效[17];羌活主治風(fēng)寒濕痹,具有瘡瘍腫毒之效[18];獨(dú)活主治風(fēng)寒、攣痛,具有止痛散寒之效[19];桂枝主治風(fēng)寒疼痛,具有溫經(jīng)散寒之效[20];秦艽主治風(fēng)濕疼痛,具有散寒止痛之效[21];川芎主治風(fēng)濕疼痛,具有祛瘀散寒之效[22];黃芪具有扶正祛邪之效[23];雷公藤主治關(guān)節(jié)腫脹,具有除濕通絡(luò)之效[24]。根據(jù)地烏蠲痹湯中藥材療效,并聯(lián)合麻醉下松解干預(yù),可在改善關(guān)節(jié)疼痛基礎(chǔ)上,促進(jìn)凍結(jié)肩的病理改變。

在本研究中,聯(lián)合組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)照組在全麻條件下,松解肩關(guān)節(jié)軟組織在部位的痙攣和粘連,操控關(guān)節(jié)來(lái)撕開(kāi)關(guān)節(jié)囊與肱骨頭、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱與腱鞘、關(guān)節(jié)周圍組織的粘連,以此緩解關(guān)節(jié)僵硬,放松關(guān)節(jié)以及韌帶肌肉,促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收[25]。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,配合使用地烏蠲痹湯,針對(duì)氣血虧損,氣血瘀阻于筋而為患,利用地龍、桂枝、川芎等活血通絡(luò)類藥物,使氣血運(yùn)行通暢,在祛風(fēng)除濕的同時(shí),達(dá)到益氣止痛、溫通經(jīng)脈的療效。潘建科等[26]研究顯示,麻醉下手法松解聯(lián)合鍛煉治療可緩解凍結(jié)肩患者肩部疼痛,本研究結(jié)果與其類似,進(jìn)一步說(shuō)明麻醉下手法松解聯(lián)合地烏蠲痹湯可起到舒筋通絡(luò)療效,改善其活動(dòng)度和功能情況。

綜上所述,麻醉下松解聯(lián)合溫通經(jīng)脈類藥物的地烏蠲痹湯對(duì)凍結(jié)肩患者進(jìn)行施治,達(dá)到舒筋通絡(luò)療效,改善肩關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度。本研究?jī)H初步探討了麻醉下松解聯(lián)合地烏蠲痹湯干預(yù)凍結(jié)肩的臨床療效,尚需進(jìn)一步深入觀察臨床指標(biāo)、癥狀表現(xiàn)等情況。