河北中醫(yī)藥大學研究生院

李 徹 王燕燕△ 逯 萌 劉滿君△(石家莊 050011)

提要 目的：探討自擬活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸對混合痔患者術后疼痛及創(chuàng)面愈合的影響。方法：研究對象選擇2021年10月至2022年10月河北省中醫(yī)院肛腸科收治的100例行混合痔外剝內(nèi)扎術患者，隨機分為對照組與治療組，對照組與治療組均為50例。對照組予自擬活血化瘀方口服以及每日常規(guī)換藥，治療組在對照組的基礎上加用溫針灸治療，2組均治療14 d，統(tǒng)計比較術前、術后第3、7、14 d的疼痛程度，比較術后第3、7、14 d分泌物多少的評分，比較術前、術后第3、7、14 d患者的白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)水平，隨訪患者術后第14 d愈合情況。結果：術前2組患者疼痛程度、IL-6、TNF-α、SP、PGE2比較無統(tǒng)計學意義；術后第3、7、14 d治療組中疼痛程度評分、分泌物多少評分均低于對照組(P<0.05)；術后第3、7、14 d治療組中IL-6、TNF-α、SP、PGE2水平均低于對照組(P<0.05)；隨訪術后第14 d傷口愈合有效率治療組高于對照組(P<0.05)。結論：混合痔患者在行外剝內(nèi)扎術后給予自擬活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸治療，可降低術后疼痛，減輕創(chuàng)面炎癥，加速創(chuàng)面愈合，值得臨床推廣。

混合痔為肛腸科臨床上的常見病、多發(fā)病。近些年人們的生活飲食水平不斷提高，但飲食結構卻往往不合理，而其中以辛辣刺激食物廣受歡迎，這就導致肛腸疾病，尤其是混合痔的發(fā)病率逐年升高[1-2]。對于混合痔患者，藥物保守治療已不能達到預期的治療效果，在日常生活中往往易復發(fā)且更易加重，故混合痔的手術率逐年升高。由于肛管周圍神經(jīng)及血管豐富，手術會對其周圍神經(jīng)與血管造成損傷，且肛腸傷口多采用開放處理，細菌又容易在肛管直腸處滋生，就會造成傷口的發(fā)炎，加劇傷口的疼痛，使得傷口愈合期延長。此外，術后的劇烈疼痛使患者出現(xiàn)不良的心理狀態(tài)，從而延緩傷口的愈合速度，影響肛管的功能恢復。因此，術后減輕疼痛及提高傷口愈合速度對患者的康復有重要意義[3-4]。臨床上西藥的使用對消除傷口不適癥狀有不錯的療效，但西藥的大量使用往往帶來明顯的副作用。中醫(yī)藥的運用對患者傷口的鎮(zhèn)痛與愈合有不錯的療效，但單純一種中醫(yī)方式的治療，往往達不到理想的臨床療效。故此，尋找一種安全有效、經(jīng)濟簡便的辦法迫在眉睫。近年來筆者采用自擬活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸治療，對混合痔患者術后疼痛以及傷口愈合有不錯的療效，現(xiàn)總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象選擇2021年10月至2022年10月河北中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸科收治的100例混合痔的患者。按隨機數(shù)字表法分為2組，即治療組(n=50)、對照組(n=50)。治療組男18例，女32例；年齡平均(30.14±4.06)歲，病程平均(28.70±15.14)月。對照組男17例，女33例；年齡平均(29.46±3.95)歲，病程平均(32.48±18.01)月。2組人群在基本資料上差異無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)河北中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過(倫理審批批號：HBZY2019-KY-153-01)。

1.2 納入標準 (1)參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》(ZYYXH/T322-341-2012)[5]中混合痔的診斷標準。(2)符合混合痔外剝內(nèi)扎術的手術指征。(3)患者簽訂知情同意書。

1.3 排除標準 (1)有凝血異常病史者。(2)其它肛門疾病者。(3)對中藥不耐受者。(4)對艾灸、針灸不耐受者。(5)有惡性腫瘤或其它嚴重基礎疾病者。(6)孕期、哺乳期的女性。

1.4 剔除標準 (1)實驗中依從性差，概不配合者。(2)隨訪期間聯(lián)系不到者。(3)自行退出者。

2 干預方法

2.1 術前準備 2組患者在手術前及手術后均行疼痛視覺模擬評分法教育，以便順利完成試驗。術前2組患者均行相同的腸道準備、術前檢查及皮膚準備。術前2組患者均由同一麻醉師行麻醉評估，進而進行相同的麻醉操作，所行混合痔外剝內(nèi)扎術術者均為同一手術醫(yī)師。

2.2 對照組 對照組予自擬活血化瘀方口服以及每日常規(guī)換藥。自擬活血化瘀方的藥物組成：桃仁、紅花各20 g，當歸、川芎、赤芍、血竭、熟地黃、積雪草各15 g，香附、木香、甘草各9 g。每日1劑，200 mL/次口服，早晚各一次，連續(xù)服用14 d。

2.3 治療組 治療組在對照組的基礎上加用溫針灸治療。溫針灸治療：采用中研太和牌0.30 mm×40 mm一次性毫針。取穴：會陽、氣海、雙側足三里、雙側次髎穴、雙側承山穴?；颊邆扰P或平臥于治療床上，局部皮膚消毒，會陽穴直刺1寸，氣海穴直刺1.5寸，足三里穴直刺1.5寸，次髎穴正對第2骶后孔處刺入1寸，承山穴直刺1.5寸。進針有酸麻腫脹感即為得氣，得氣后，行平補平瀉的行針手法，后于針柄置艾條，將艾條點燃，待艾條燃燒15 min后移除，留針25 min，1次/ d，連續(xù)溫針灸14 d。所有針刺操作均由一位針灸科6年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師操作。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 (1)取治療組、對照組患者空腹狀態(tài)下的5 mL靜脈血，以2 500 r/min的離心速度，離心10 min，分別獲得血清、血漿。對血清中的P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELLSA)檢測，對血漿中的白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)采用流式細胞分析儀檢測，從而對SP、PGE2、IL-6、TNF-α進行數(shù)據(jù)分析。比較術前、術后第3、7、14 d患者的SP、PGE2、IL-6、TNF-α水平。(2)比較術前、術后第3、7、14 d的疼痛程度評分，對患者的疼痛情況運用視覺模擬評分法(VAS)進行評分，得分越高表示痛感愈重。(3)比較術后第3、7、14 d分泌物多少的評分，對傷口分泌物量通過浸濕5 cm×5 cm紗布數(shù)量進行評分。0分：傷口無明顯分泌物；1分：傷口分泌物浸透1層紗布，未浸透第2層；2分：傷口分泌物浸透2層紗布，未浸透第3層；3分：傷口有大量分泌物，浸透3層以上紗布；(4)隨訪患者術后第 14 d愈合情況，以《中藥新藥指導原則》[6]為參照指標。創(chuàng)面面積計算方法：將透明油紗條鋪于傷口，用細記號筆輕輕描出傷口邊緣，將油紗條鋪于邊長為0.5 cm 的正方形方格紙上計算。

3.2 療效標準 痊愈：術后刀口愈合平整，無橋型愈合，未見明顯滲血滲液。顯效：刀口愈合面積≥75%，刀口邊緣處輕度水腫，可見少量滲血滲液，皮膚柔軟有光澤。有效：刀口愈合面積≥25%，切口處皮膚紅腫變硬，有鮮嫩的肉芽組織，可見明顯的滲血滲液。無效：刀口愈合面積<25%，明顯疼痛，肉芽組織停止生長。

3.4 結果

3.4.1 隨訪2組患者術后14 d傷口愈合程度：治療組患者總有效率94%，對照組患者總有效率68%。治療組傷口愈合程度與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 傷口愈合程度 (例，%)

3.4.2 2組患者術前、術后疼痛評分比較：組別簡單效應分析：術前2組患者疼痛評分(P>0.05)，具有可比性。術后第3、7、14 d患者疼痛評分分析，治療組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；時間簡單效應分析：2組患者疼痛評分先升高后降低，2組治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 疼痛評分比較 (分，

3.4.3 2組患者術后傷口分泌物量評分比較：組別簡單效應分析：術后第3、7、14 d患者傷口分泌物量評分比較，治療組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；時間簡單效應分析：2組患者隨著治療天數(shù)的增加傷口分泌物量均逐漸減少，2組治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 傷口分泌物量評分 (分，

3.4.4 2組患者術前、術后細胞因子水平比較：組別簡單效應分析：術前2組患者SP、PGE2、IL-6、TNF-α的水平比較(P>0.05)，具有可比性。術后第3、7、14 d患者SP、PGE2、IL-6、TNF-α的水平比較，治療組中患者的各項因子水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；時間簡單效應分析：2組患者的各項因子水平先升高后降低，2組治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4、表5、表6、表7。

表4 SP水平比較 (μg·

表5 PGE2水平比較 (pg·

表6 IL-6水平比較 (pg·

表7 TNF-α水平比較 (pg·

4 討論

內(nèi)痔和相應部位的外痔相融合我們稱之為混合痔，往往在肛管同一齒線上下，有著內(nèi)痔與外痔的共同特點[7]。混合痔因為生長部位具有特殊性，術后創(chuàng)面往往容易產(chǎn)生細菌的滋生。此外，術后機體的淋巴細胞不斷減少，白細胞逐漸增多，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，患者的免疫力大大降低，病原體趁虛而入，這都導致術后的感染率和疼痛應激反應不斷增加[8-10]。目前，臨床上往往采用口服止痛藥以及靜脈滴注抗菌消炎藥來減輕患者疼痛，減緩炎性反應，但此類藥物的長期使用有明顯的不良反應，諸如低血壓、胃腸道反應，甚至更嚴重的并發(fā)癥[11]。早前自擬活血化瘀方口服取得不錯療效，但依舊不能滿足臨床療效需求，隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)針刺、灸法和中醫(yī)藥的聯(lián)合使用安全性高，且治療效果好[12]。故此，筆者探討自擬活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸對混合痔患者術后疼痛和傷口愈合的影響。

《醫(yī)宗金鑒》曰：“或因叫號血氣損傷，或過服克伐之劑，或外敷寒涼之藥，致氣血凝結者：俱宜用活血順氣之劑。”由此可見術后肛周局部肌肉脈絡受損，氣血滯于脈外，筋脈弛張，從而出現(xiàn)了疼痛、水腫，導致愈合慢，這些與“氣滯血瘀”這一學說相一致[13-14]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸敖Y者散之?！边@明確告訴我們氣滯血瘀，首當化瘀行滯、通絡定痛為主。自擬活血化瘀方具有通行氣血、消散瘀滯的作用，內(nèi)服更能改善全身氣血瘀滯狀態(tài)，此外內(nèi)服還能減少藥物對肛周傷口的刺激，從而減輕不必要的疼痛。溫針灸的針刺能夠疏通氣血、消散瘀滯、通利脈管，從而達到通則不痛，而其中的艾灸則可以疏通全身經(jīng)絡，扶助正氣，改變機體的虛弱狀態(tài)，使得氣血溫潤濡養(yǎng)到人體的各個臟腑組織[15]。本次研究在自擬活血化瘀方的基礎上運用了溫針灸，二者聯(lián)合加強了通利氣血、活血散瘀、扶助正氣的功效，能夠減輕患者傷口的疼痛，加速傷口愈合速度。

自擬活血化瘀方由紅花、血竭、川芎、桃仁、積雪草、當歸、熟地黃、赤芍、木香、香附、生甘草組成，其中紅花為君藥，具有散瘀定痛的功效；血竭、川芎、桃仁、積雪草以上藥物作為臣藥，具有活血散瘀、消散腫痛的功效；當歸、熟地黃、赤芍、木香、香附以上藥物作為佐藥，起到行氣行血、散瘀定痛的功效；生甘草調(diào)和諸藥，是為佐使之用。各藥相合，活血與祛瘀并舉，養(yǎng)血與行氣皆施，從而達到止痛、消腫，促進創(chuàng)面愈合的功效。溫針灸是將針刺技術與艾灸相結合的操作技術，不僅具有針刺的優(yōu)勢，又有艾灸的長處，兩者結合具有溫陽散寒、活血化瘀、補虛強壯等功效，從而起到止痛以及加速傷口愈合的功效[16-17]。在選取的穴位中：會陽為膀胱經(jīng)要穴，為治療痔疾的要穴；氣海為任脈要穴，治療臟器衰憊等氣虛病癥；足三里為胃經(jīng)的下合穴，治療外科疾患、虛勞諸證；次髎穴為膀胱經(jīng)要穴，治療腰骶部疼痛，為止痛要穴；承山穴為膀胱經(jīng)要穴，為痔疾、止痛的要穴。足太陽經(jīng)別連系于肛中，足太陽的要穴會陽穴、次髎穴、承山穴均能夠清利肛腸的濕熱，共同起到祛瘀消腫定痛的作用。氣海、足三里均為補虛強壯的要穴，共同起到補氣升提、扶助正氣的作用。以上穴位共奏行氣活血、祛瘀止痛、補虛強壯的功效。

本次研究結果表示，治療組創(chuàng)面愈合程度優(yōu)于對照組，同時術后3、7、14 d治療組患者疼痛評分、分泌物量均低于對照組，且疼痛評分在治療前后呈先升高后逐漸降低的趨勢，分泌物量隨著治療天數(shù)的增加而逐漸減少。此外，術后2組患者的SP、PGE2、IL-6、TNF-α均高于術前，但隨著治療的推進，2組患者SP、PGE2、IL-6、TNF-α逐漸降低，且術后第3、7、14 d治療組患者的SP、PGE2、IL-6、TNF-α均低于對照組，這說明自擬活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸能夠促進微血管的生成，消除自由基，加速術后血管內(nèi)皮細胞的恢復，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)機體的炎癥狀態(tài)、疼痛程度。分析原因，主要有以下幾點：(1)現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示：紅花中的紅花黃素能夠防止血液中血小板聚集，加快纖維蛋白溶解的速度，降低血液的黏稠度，紅花醇提取物及其水提物還能起到抗炎作用；桃仁中的苦杏仁苷及其水提物能夠使血液中血小板的聚集速度減慢，從而起到鎮(zhèn)痛、消炎、抗菌的作用；血竭中水煎醇沉液能使血液中的紅細胞壓積降低，從而將血漿的再鈣化時間縮短，阻攔血小板的聚集，防止血栓形成；當歸的水浸液對于血紅蛋白及紅細胞的形成有促進作用。以上藥物為自擬活血化瘀方中的主藥，均對機體有保護作用，可以增強機體的免疫效應，抑制術后創(chuàng)面肉芽組織的生成，加快傷口的愈合[18-19]。(2)溫針灸是將艾灸與針刺相結合的一種操作技術，借助艾灸的熱力針刺會陽、氣海、足三里、次髎、承山可加速肛周血液流動，使得局部淤血消散，有效減輕氣滯血瘀型患者的炎性疼痛?，F(xiàn)代針刺與艾灸理論研究表示，針刺能夠緩解肌肉的痙攣狀態(tài)，刺激周圍神經(jīng)組織，激活機體免疫系統(tǒng)，加速組織細胞分化；同時針刺可以激活機體內(nèi)源性減痛機制，減緩肛周疼痛[20-21]。(3)IL-6是人體的一類細胞因子，可介導B細胞活化，并誘導分化為能夠產(chǎn)生抗體的細胞。TNF-α可以直接作用于免疫系統(tǒng)，促使髓樣白血病細胞大量分化為巨噬細胞，二者都能促使炎癥反應不斷發(fā)生，使得炎癥反應持續(xù)[22-23]。在本次臨床研究中單純依靠自擬活血化瘀方來阻止炎癥細胞的生成，并不能達到理想的效果。臨床研究中顯示溫針灸具有抗炎、促循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫等作用，在選取相應穴位與針刺方法下，溫針灸能夠配合自擬活血化瘀方提高患者免疫調(diào)節(jié)的功能，減少IL-6、TNF-α的生成，使得炎癥反應得到緩解[24]。(4)PGE2在炎性痛與神經(jīng)病理性痛中起到重要作用，PGE2可以增強人體感受器的興奮性，使機體疼痛閾值降低。SP作為機體的神經(jīng)肽，通過直接或間接促進谷氨酸的釋放，來參與機體的痛覺傳遞[25-26]。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示單純使用自擬活血化瘀方口服，對疼痛因子的降低雖有作用，但效果并不理性。現(xiàn)代理論研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸的針刺方法對鎮(zhèn)痛及其調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能有密切關系，溫針灸的使用可以提高患者的疼痛閾值，提高生活質(zhì)量[27]。溫針灸配合自擬活血化瘀方口服可降低PGE2、SP的生成，從而減輕患者疼痛，加速傷口愈合。

綜上所述，相較于單純口服自擬活血化瘀方，二者聯(lián)合使用更能夠促進混合痔術后傷口的愈合并減輕術后疼痛。自擬活血化瘀方聯(lián)合溫針灸的使用大大縮短了住院時間，滿足了患者的臨床需求，易在臨床上廣泛推廣。對自擬口服活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸的研究，亦可通過動物實驗進一步深入研究，為臨床實踐提供更可靠的循證依據(jù)。