李菀茹，趙海波

作者單位：100000 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟一病區(qū)

近年隨著人們生活方式改變及人口老齡化進程加劇，心臟瓣膜病的發(fā)病率呈不斷增長趨勢［1］。經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）因創(chuàng)傷小、侵入性小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢而成為老年高危主動脈瓣膜病變患者的首選術(shù)式［2］。研究表明，TAVI可有效減輕主動脈瓣膜病變患者的臨床癥狀，改善其預后，但大部分患者術(shù)后不能完全康復，且一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，會對患者身體和心理造成二次傷害［3］。正念減壓療法是一種結(jié)合運動和心理療法的護理方式，其可激發(fā)患者的內(nèi)在注意力，提高患者的情緒調(diào)節(jié)能力，從而促進患者心理健康［4］。心理暗示療法是以正向引導為基礎(chǔ)的心理療法，其可有目的、有計劃地正向誘導個體形成積極、健康的生活態(tài)度［5］。既往研究表明，正念減壓療法可有效減輕患者的負性情緒，但對患者自我管理能力的改善效果不明顯［6］；而心理暗示療法可有效提高患者的自我管理能力［7］?；诖?，本研究旨在探討正念減壓療法聯(lián)合心理暗示療法在TAVI后主動脈瓣狹窄患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院收治的行TAVI的主動脈瓣狹窄患者100例作為研究對象，其均符合《2021 ESC/EACTS指南：瓣膜性心臟病的管理》［8］中主動脈瓣狹窄的診斷標準，且符合TAVI的手術(shù)指征［9］。納入標準：（1）NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級；（2）傳統(tǒng)外科手術(shù)風險為禁忌、高?；蛑形＃唬?）預期生存時間＞1年。排除標準：（1）合并認知障礙、精神疾病、嚴重臟器疾病、心律失常、腫瘤、凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病者；（2）伴有視覺障礙、聽覺障礙、肢體功能障礙者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和研究組，每組50例。兩組年齡、性別、NYHA分級、病程、BMI、飲酒者占比、吸煙者占比及合并疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究通過首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院倫理審查，所有患者已簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 干預方法

TAVI后3 d，對照組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上接受心理暗示療法干預，心理暗示療法團隊為首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院的護理團隊。根據(jù)具體情況編制《積極心理暗示手冊》，內(nèi)容如下：（1）語言暗示。以病房為單位對患者進行授課，授課內(nèi)容為TAVI治療效果及并發(fā)癥相關(guān)內(nèi)容，要求內(nèi)容通俗易懂且圖文并茂。同時，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)采用積極、正面、鼓勵的語言與患者進行日常交流，使用權(quán)威語言解除患者對疾病和治療的顧慮，進而減輕其心理負擔，提高患者自我管理能力。（2）環(huán)境暗示。控制病房的溫度、濕度，以緩解患者精神壓力。（3）行為暗示：護士得體的儀容可使患者感覺舒服，有序的護理作業(yè)可使患者感覺安心；護士關(guān)心和鼓勵的目光能傳達積極情緒；將心比心，理解患者疼痛；盡量滿足患者的合理需求，以獲得患者的信任。研究組患者在對照組基礎(chǔ)上接受正念減壓療法干預，首先建立正念減壓療法團隊，其由2名護士長、5名責任護士、2名康復師組成，團隊成員均具有5年及以上相關(guān)工作經(jīng)驗、本科及以上學歷、中級及以上職稱。護士長負責組織、協(xié)調(diào)、質(zhì)量把控，責任護士負責實施步驟，康復師負責制定相關(guān)訓練。具體實施步驟如下：（1）第1周：給患者分發(fā)正念減壓療法的小冊子及錄音，引導患者進行正念呼吸訓練及深呼吸訓練。首先，患者在瑜伽墊上盤膝而坐，閉眼凝神，將注意力放在舌頭，放松舌頭，維持正常呼吸，感受自己的情緒和思想。（2）第2周：訓練以坐禪、步行禪為主。首先，患者選一個舒服姿勢，微微閉目，感受自己的情緒和思想；然后，要求患者在房間內(nèi)自由走動，并全神貫注地感受自己的每一個動作；最后，內(nèi)觀身體，掃描3次，40 min/次。（3）第3周：干預前10 min，患者先內(nèi)觀掃描身體，之后囑其進行呼吸冥想、靜坐冥想和行走冥想等自主練習，并逐步減少指導語，及時糾正患者的錯誤、不規(guī)范動作，40 min/次，3次/周。（4）第4～6周：“一對一”地與患者溝通，為患者制定一套熟悉、易操作的靜坐練習計劃；組織經(jīng)驗交流和共享會，并要求患者及其家屬參加，通過“榜樣效應(yīng)”和“朋輩效應(yīng)”刺激患者的“攀比”心態(tài)，以增加其康復信心。兩組均干預42 d。

1.3 觀察指標

（1）漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分：采用HAMA、HAMD分別評估兩組患者干預前和干預42 d焦慮、抑郁情緒，其中HAMA包含14個條目，滿分56分，評分越高提示患者的焦慮情緒越嚴重，該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.83～1.00［10］。HAMD包含17個條目，滿分56分，評分越高提示患者抑郁情緒越嚴重，該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.88～0.99［11］。（2）五因素正念度量表（Five Facet Mindfulness Questionaire，F(xiàn)FMQ）評分：采用FFMQ評估兩組患者干預前和干預42 d正念覺知水平，該量表包括觀察、描述、有覺知行動、不判斷、不反應(yīng)5個維度，每個維度4個條目，采用1～5級評分法，滿分100分，評分越高提示患者正念覺知水平越高［12］。（3）一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）評分：采用GSES評估兩組患者干預前和干預42 d自我效能感，該量表包括日常生活行為管理、疾病管理、認知癥狀管理3個維度，評分越高提示患者自我效能感越高［13］。（4）歐洲五維度健康量表（EuroQol Five-Dimensional Questionnaire，EQ-5D）：采用EQ-5D評估兩組患者干預前及干預7、15、30、42 d健康狀況，換算后滿分100分，評分越高提示患者健康狀況越好［14］。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；重復測量數(shù)據(jù)采用雙因素重復測量方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 HAMA、HAMD評分

干預前，兩組HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預42 d，研究組HAMA、HAMD評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后HAMA、HAMD評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups before and after intervention

表2 兩組干預前后HAMA、HAMD評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups before and after intervention

注：HAMA=漢密爾頓焦慮量表，HAMD=漢密爾頓抑郁量表。

組別例數(shù)HAMA評分HAMD評分干預前干預42 d干預前干預42 d對照組5021.2±4.4 13.6±3.419.1±3.413.0±3.2研究組5020.4±4.08.6±2.219.7±2.17.6±1.7 t值0.8368.865-0.95610.533 P值0.405＜0.0010.341＜0.001

2.2 FFMQ評分

干預前，兩組FFMQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預42 d，研究組FFMQ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后FFMQ評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FFMQ score between the two groups before and after intervention

表3 兩組干預前后FFMQ評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FFMQ score between the two groups before and after intervention

組別例數(shù)干預前干預42 d對照組5045.6±5.746.6±4.5研究組5046.5±5.049.6±6.8 t值-0.808-2.563 P值0.4210.012

2.3 GSES各維度評分

干預前，兩組日常生活行為管理、疾病管理、認知癥狀管理維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預42 d，研究組日常生活行為管理、疾病管理、認知癥狀管理維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預前后GSES各維度評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of scores of each dimension of GSES between the two groups before and after intervention

表4 兩組干預前后GSES各維度評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of scores of each dimension of GSES between the two groups before and after intervention

組別 例數(shù)日常生活行為管理維度疾病管理維度認知癥狀管理維度干預前干預42 d干預前 干預42 d干預前 干預42 d對照組 50 11.6±2.3 15.6±3.410.0±1.7 22.6±4.2 17.0±4.7 16.6±3.3研究組 50 11.0±3.1 19.6±3.79.9±1.9 28.7±3.4 17.0±5.1 19.9±2.7 t值1.233-5.6110.283-7.918-0.040 -5.491 P值0.220＜0.0010.777＜0.0010.968＜0.001

2.4 EQ-5D評分

干預方法與時間在E Q-5 D 評分上存在交互作用（P＜0.05）；干預方法與時間在EQ-5D評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。干預7 d，兩組EQ-5D評分分別高于本組干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預15 d，兩組EQ-5D評分分別高于本組干預前、干預7 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預30 d，兩組EQ-5D評分分別高于本組干預前及干預7 、15 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預42 d，兩組EQ-5D評分分別高于本組干預前及干預7、15、30 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后7、15、30、42 d，研究組EQ-5D評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不同時間EQ-5D評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of EQ-5D scores between the two groups at different time

表5 兩組不同時間EQ-5D評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of EQ-5D scores between the two groups at different time

注：a表示與本組干預前比較，P＜0.05；b表示與本組干預7 d比較，P＜0.05；c表示與本組干預15 d比較，P＜0.05；d表示與本組干預30 d比較，P＜0.05；e表示與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù)干預前干預7 d干預15 d干預30 d干預42 d對照組 50 61.3±11.0 65.6±5.2ae 75.7±6.3abe 80.2±7.5abce 85.6±4.6abcde研究組 50 60.5±10.6 70.6±4.2a 80.2±5.6ab 85.2±4.6abc 90.7±3.3abcd F值F組間=5.164，F(xiàn)時間=5.694，F(xiàn)交互=6.031 P值P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001

3 討論

正念減壓療法是一種心理-行為干預方法，其通過自我控制方法提高個體的適應(yīng)性，從而使個體獲得心理、情感、精神上的滿足［15］。心理暗示是從巴甫洛夫提出的“條件反射”原理衍生而來的，是人或環(huán)境以非常自然的方式向個體發(fā)出信息后，個體無意中接受這種信息，從而做出相應(yīng)反應(yīng)的一種心理現(xiàn)象。主動脈瓣狹窄患者行TAVI前即被疾病癥狀所困擾，加上手術(shù)期間會經(jīng)歷麻醉刺激、手術(shù)創(chuàng)傷、機體應(yīng)激等，其圍術(shù)期容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，進而影響生活質(zhì)量［16］。本研究結(jié)果顯示，干預42 d，研究組HAMA、HAMD評分低于對照組，提示正念減壓療法聯(lián)合心理暗示療法可有效減輕TAVI后主動脈瓣狹窄患者的焦慮、抑郁情緒。分析原因可能為：心理暗示療法可提高患者的自我管理能力，而正念減壓療法可緩解患者的不良情緒。既往研究表明，短期正念減壓療法可提高老年冠心病患者正念覺知水平［17］。本研究結(jié)果顯示，干預42 d，研究組FFMQ評分高于對照組，提示正念減壓療法聯(lián)合心理暗示療法可有效提高TAVI后主動脈瓣狹窄患者的正念覺知水平，這可能與心理暗示療法可在一定程度上增加患者正念減壓療法依從性有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，干預42 d，研究組日常生活行為管理、疾病管理、認知癥狀管理維度評分高于對照組，提示正念減壓療法聯(lián)合心理暗示療法可有效提高TAVI后主動脈瓣狹窄患者自我效能感。分析原因為：心理暗示療法中的語言暗示可增強患者的心理承受能力；正念減壓療法中的坐禪、步行禪及呼吸冥想、靜坐冥想、行走冥想可降低患者心理壓力，通過“榜樣效應(yīng)”“朋輩效應(yīng)”刺激患者的“攀比”心態(tài)，以增加其康復信心；同時，心理暗示療法對正念減壓療法具有“放大效應(yīng)”，二者均可提高患者的自我效能感。此外，本研究結(jié)果還顯示，干預7、15、30、42 d，研究組EQ-5D評分高于對照組，提示心理暗示療法聯(lián)合正念減壓療法可有效提高TAVI后主動脈瓣狹窄患者的健康狀況。分析原因為：心理暗示療法和正念減壓療法均為心理療法，其可以通過調(diào)整患者心理狀態(tài)，增加其康復信心，進而提高其自我管理能力及健康狀況。

4 結(jié)論

綜上所述，正念減壓療法聯(lián)合心理暗示療法可有效減輕TAVI后主動脈瓣狹窄患者焦慮、抑郁情緒，提高其正念覺知水平、自我效能感及健康狀況。但本研究為單中心研究，且未考慮年齡、文化程度、職業(yè)對研究結(jié)果的影響。

作者貢獻：李菀茹、趙海波進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、結(jié)果分析與解釋；李菀茹進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，負責撰寫、修訂論文；趙海波負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。