王晶，姜麗紅，常天瀛，崔英子，靳宏光

作者單位：1.130117 吉林省長春市，長春中醫(yī)藥大學(xué) 2.130021 吉林省長春市，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病中心 3.130021 吉林省長春市，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院循證辦公室

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是由于冠狀動脈痙攣、狹窄、缺血、缺氧甚至堵塞壞死導(dǎo)致的循環(huán)系統(tǒng)疾病，多起病急、變化快，嚴重者甚至威脅患者的生命安全。中醫(yī)學(xué)理論認為，CHD屬“胸痹心痛”“真心痛”范疇。大量研究表明，中成藥治療CHD安全有效［1-8］，但大多數(shù)基層中醫(yī)師臨床經(jīng)驗不足，不能有效辨證論治，進而影響治療效果。研究表明，中醫(yī)舌象與冠狀動脈病變嚴重程度密切相關(guān)，且其與CHD臨床指標具有相關(guān)性，提示中醫(yī)舌診用于CHD的診斷具有一定科學(xué)性［9］?；诖?，本文主要綜述了中醫(yī)舌診指導(dǎo)CHD辨證分型、中醫(yī)舌診與CHD相關(guān)指標的關(guān)系，以期為中醫(yī)藥治療CHD提供指導(dǎo)。

1 中醫(yī)舌診指導(dǎo)CHD辨證分型

中醫(yī)學(xué)理論認為，“舌為心之苗竅”“心在竅為舌”?！肚Ы鹨健吩疲骸吧嗾咝闹?，故心氣通于舌?！薄端脑\抉微》中提及“舌者，心之竅也。臟腑有病，必見于舌”，可見舌與心在生理和病理方面關(guān)系密切，舌象的細微變化能及時反映心臟的生理功能和病理改變。因此，中醫(yī)舌診對心臟病的診斷、治療具有重要的指導(dǎo)價值，但舌診主要由醫(yī)師判斷，存在一定主觀性［10］。中醫(yī)舌診主要通過觀察舌色、舌苔、舌質(zhì)、舌形、舌下絡(luò)脈等進行辨證分型。筆者通過查閱文獻［11］及結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)CHD臨床辨證分型以痰瘀互結(jié)證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證多見，現(xiàn)總結(jié)不同CHD中醫(yī)辨證分型患者舌診特征如下。

1.1 CHD痰瘀互結(jié)證患者舌診特征

段佳薺［12］通過分析急性心肌梗死痰瘀互結(jié)證患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）前后舌色、舌質(zhì)、舌苔及舌下絡(luò)脈發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者PCI后24 h內(nèi)舌色偏紅，舌質(zhì)顏色偏暗紅、偏紫，且隨著時間延長逐漸變淺、變淡，舌苔薄厚可反映病情的順逆變化，舌下絡(luò)脈顏色偏暗紅。買瑩瑩等［13］研究表明，CHD痰瘀互結(jié)證患者舌色以紫暗舌、淡紫舌多見。王彬等［14］將不同年齡CHD痰瘀互結(jié)證與非痰瘀互結(jié)證患者舌象進行比較發(fā)現(xiàn)，CHD痰瘀互結(jié)證患者舌色主要表現(xiàn)為紅舌、絳舌、紫舌，舌形主要表現(xiàn)為胖大舌、裂紋舌，苔色多為黃苔，苔質(zhì)以厚苔、膩苔、燥苔為主；且中年組舌紅、有齒痕、白膩苔居多；低齡老年組易出現(xiàn)淡紫舌，舌體多胖大，苔淡黃或黃膩；高齡老年組舌色以絳舌、紫舌較多見，舌形多見裂紋舌、老舌、嫩舌，苔多淡黃。陳聰?shù)龋?5］研究表明，CHD痰瘀互結(jié)證患者舌色青紫，舌苔偏黃。

綜上，CHD痰瘀互結(jié)證患者舌色多見偏紫暗、偏紅，舌形以胖大舌、裂紋舌為主，舌苔多見黃膩苔或淡黃苔，舌下絡(luò)脈偏暗。

1.2 CHD氣陰兩虛證患者舌診特征

氣陰兩虛證亦為CHD的常見證型。買瑩瑩等［13］研究發(fā)現(xiàn)，CHD氣陰兩虛證患者以淡紅舌、絳舌多見。夏雨墨等［16］通過對142例CHD氣陰兩虛證患者舌象分析發(fā)現(xiàn)，未行PCI患者中淡紅舌、淡紫舌及暗紅舌者占比較高，行PCI患者中淡白舌和紫暗舌者占比較低；未行PCI與行PCI患者舌苔均以白苔為主，黃白相間苔者占比均較低，無灰黑苔。舌象微小改變可反映CHD病情變化，陳巖等［17］統(tǒng)計136例胸痹（氣陰兩虛兼血瘀證）患者治療前后舌象發(fā)現(xiàn)，該證患者發(fā)病期間以絳舌為主，治療后以紅舌為主，以黃厚苔為主患者舌苔亦逐漸變薄，苔色逐漸變白。

綜上，CHD氣陰兩虛證患者舌象主要表現(xiàn)為紅舌、絳舌，白苔。

1.3 CHD氣虛血瘀證患者舌診特征

氣虛血瘀證在CHD后期較為多見，久病耗氣導(dǎo)致氣虛，氣虛無力推動血液運行，血行不暢可見氣虛血瘀證。宋詩博［18］研究表明，CHD氣虛血瘀證患者舌形胖大有齒痕，舌色偏紫，舌下絡(luò)脈紫暗、增粗。高慧等［19］通過比較多個研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CHD氣虛血瘀證患者特異性舌象表現(xiàn)為舌體胖大、舌暗紅兼有瘀點及瘀斑等，并認為舌下絡(luò)脈主要反映瘀血情況。李雪平等［20］認為，CHD氣虛血瘀證患者以青紫舌為主，舌苔以白苔為主，少數(shù)亦可見黃苔。李晨晨等［21］認為，急性心肌梗死患者淡白色舌質(zhì)與膩苔均與氣虛血瘀相關(guān)。

綜上，CHD氣虛血瘀證患者的舌象特征為舌色青紫或紫暗，有瘀點或瘀斑，白苔。

1.4 CHD其他證型患者舌診特征

除CHD痰瘀互結(jié)證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證外，臨床上還存在CHD氣滯血瘀證、陽虛寒凝證、心腎陽虛證等。趙志宏［22］運用舌象儀分析CHD氣滯血瘀證患者PCI前后舌象動態(tài)變化過程發(fā)現(xiàn)，該病患者舌由淡紫變?yōu)榈t，舌邊尖紅未見明顯改變，舌苔由黃白相間變?yōu)橐员“诪橹?，舌苔由厚變薄，這可為PCI后患者病情改變及用藥效果評估提供客觀依據(jù)。駱金文［23］認為，CHD陽虛寒凝證患者因“陽微陰弦”病機，其舌象呈淡白舌，舌體胖大而嫩滑。李雪平等［20］通過分析306例不同CHD辨證分型患者舌象發(fā)現(xiàn)，不同區(qū)域舌顏色參數(shù)與CHD辨證分型有關(guān)。陳艷等［24］通過分析不同區(qū)域舌苔RGB值分布情況發(fā)現(xiàn)，不同CHD辨證分型患者苔色不同。因此，未來應(yīng)對“證不同舌象相同”或“證同而舌象不同”等進行深入研究，以指導(dǎo)CHD辨證分型。

2 中醫(yī)舌診與CHD相關(guān)指標的關(guān)系

2.1 中醫(yī)舌診與CHD患者冠狀動脈病變嚴重程度的關(guān)系

冠狀動脈造影是診斷CHD的“金標準”，其正確率較高，但屬于有創(chuàng)檢查。中醫(yī)舌診在早期CHD的診斷方面具有優(yōu)勢，胡勇等［25］通過分析冠狀動脈造影結(jié)果與舌象的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，CHD患者以淡暗舌、紫暗舌及暗紅舌為主，且淡暗舌與冠狀動脈病變支數(shù)呈正相關(guān)。呂洋等［26］研究結(jié)果顯示，冠心病患者冠狀動脈狹窄程度、冠狀動脈病變支數(shù)與淡紅舌呈負相關(guān)，Gensini積分最高的冠心病患者為紫舌。之后，呂洋［27］通過統(tǒng)計分析93例行冠狀動脈造影的冠心病患者舌象信息發(fā)現(xiàn)，淡紅舌與冠心病患者冠狀動脈病變支數(shù)呈負相關(guān)，膩苔與冠心病患者冠狀動脈病變支數(shù)呈正相關(guān)。孫洪喜［28］通過分析100例行冠狀動脈造影患者舌象特征發(fā)現(xiàn)，淡紅舌與患者冠狀動脈病變程度呈負相關(guān)，紫舌、暗紅舌患者Gensini積分高于淡舌、淡紅舌患者。張敏州等［29］通過分析冠狀動脈造影結(jié)果與舌象特征發(fā)現(xiàn)，舌苔厚度與冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關(guān)，且CHD心血瘀阻證、痰濁壅塞證患者舌底靜脈曲張、厚苔占比較高。上述研究表明，中醫(yī)舌診與CHD患者冠狀動脈病變嚴重程度密切相關(guān)。

冠狀動脈CT造影是診斷CHD的另一重要檢查方法，與冠狀動脈造影相比，其創(chuàng)傷較小，故在臨床應(yīng)用較為廣泛。戚璐等［30］通過分析冠狀動脈CT造影結(jié)果與舌下絡(luò)脈變化的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，隨著舌下絡(luò)脈迂曲、增粗、瘀斑程度加重，冠狀動脈狹窄程度隨之加重；冠狀動脈病變支數(shù)越多，舌下絡(luò)脈改變越明顯，舌下絡(luò)脈積分越高。周國興等［31］通過分析冠狀動脈CT造影結(jié)果與舌象的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，暗紅舌、黃膩苔、少苔、無苔患者均以重度冠狀動脈狹窄為主，暗紅舌、少苔或無苔患者多為冠狀動脈多支病變，暗紅舌、紅舌和淡紅舌患者主要表現(xiàn)為冠狀動脈前降支病變。

2.2 中醫(yī)舌診與CHD其他指標的關(guān)系

眾所周知，冠狀動脈硬化主要受脂代謝影響。研究表明，CHD痰瘀證患者血脂指標明顯升高［32］。邵海云等［33］通過觀察CHD患者舌象特征與血脂指標的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，血脂指標與不同部位舌顏色深淺有關(guān)。高秀娟等［34］研究表明，CHD血脂異?；颊呖赡艹霈F(xiàn)膩苔，且膩苔患者總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白高于非膩苔患者，高密度脂蛋白低于非膩苔患者。

王金平等［35］研究發(fā)現(xiàn)，紫舌、厚膩苔穩(wěn)定性冠心病患者血管內(nèi)皮功能損傷程度重于紅舌、淡紅舌、薄苔穩(wěn)定性冠心病患者，且紫舌、厚膩苔患者血流介導(dǎo)的血管擴張功能（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）值明顯降低。曹蕊［36］臨床研究表明，CHD瘀斑舌患者血一氧化氮、內(nèi)皮素水平及血小板聚集率、紅細胞沉降率、全血還原黏度、全血黏度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞電泳指數(shù)均高于CHD非瘀斑舌患者，提示CHD瘀斑舌患者血管內(nèi)皮功能損傷程度、血小板功能異常程度重于CHD非瘀斑舌患者，心肌微循環(huán)差于CHD非瘀斑舌患者。王琦等［37］通過分析冠心病患者舌下絡(luò)脈與血液流變學(xué)指標關(guān)系發(fā)現(xiàn)，隨著舌下絡(luò)脈積分增加，全血黏度、血漿比黏度隨之升高。研究發(fā)現(xiàn)，CHD不同舌色患者心功能存在差異，其中淡白舌患者心功能最好，紫瘀舌患者心功能最差且動脈壓增高［38］。陳建飛等［39］研究表明，急性心肌梗死青紫舌患者肌鈣蛋白I水平高于急性心肌梗死非青紫舌患者，心功能損傷程度重于急性心肌梗死非青紫舌患者。楊柯［40］研究表明，急性心肌梗死舌質(zhì)紅患者肌鈣蛋白I明顯升高。

3 小結(jié)與展望

近年我國CHD 患病率及終點事件發(fā)生率呈上升趨勢［41-42］，故有效防治CHD備受關(guān)注。中醫(yī)學(xué)理論認為，心之竅為舌，舌為心之苗，舌象變化可反映心臟的生理活動和病理改變。筆者通過分析文獻總結(jié)CHD常見臨床辨證分型的舌診特征，即CHD痰瘀互結(jié)證患者舌色多見偏紫暗、偏紅，舌形以胖大舌、裂紋舌為主，舌苔多見黃膩苔或淡黃苔，舌下絡(luò)脈偏暗；CHD氣陰兩虛證患者舌象主要表現(xiàn)為紅舌、絳舌，白苔；CHD氣虛血瘀證的舌象特征為舌色青紫或紫暗，有瘀點或瘀斑，白苔。但舌象主要由中醫(yī)進行判斷，存在一定主觀性。近年隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，尤其是舌診儀、熱成像技術(shù)等的出現(xiàn)，使中醫(yī)舌診有了客觀記錄，也推動了中醫(yī)舌診在CHD中的應(yīng)用，這對于CHD病因病機分析、遣方用藥及預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義，中醫(yī)舌診特征有望成為CHD中醫(yī)辨證論治不可或缺的客觀依據(jù)。

作者貢獻：姜麗紅進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；崔英子進行文章的可行性分析；常天瀛、崔英子進行文獻/資料收集；王晶、常天瀛進行文獻/資料整理；王晶撰寫、修訂論文；靳宏光負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。