王暢，王飛，朱寧寧，林昕，王琳，蔡維維

作者單位：1.233030 安徽省蚌埠市，蚌埠醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 2.233099 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院護(hù)理部 3.233099 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 4.233099 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 5.233099 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2022》指出，目前中國有冠心病患者1 139萬，數(shù)量僅次于腦卒中患者且以老年患者為主［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療冠狀動(dòng)脈疾病的主要方法［2］，但其不能改變冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血癥等，而這些危險(xiǎn)因素均與飲食管理密切相關(guān)［3］。研究表明，飲食管理能夠降低冠心病患者PCI后再狹窄發(fā)生率及死亡率［4-5］。目前，飲食作為心臟康復(fù)五大處方之一，在國內(nèi)外有較多研究報(bào)道［6-8］，但在臨床工作中，冠心病患者的飲食管理大多來自醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)，目前尚缺乏全面、標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)的指導(dǎo)方案。因此，本研究系統(tǒng)地檢索了國內(nèi)外有關(guān)老年冠心病患者PCI后飲食管理的證據(jù)，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行了整合和分類，以期為老年冠心病患者康復(fù)期的飲食管理提供參考依據(jù)。本研究已在復(fù)旦循證護(hù)理中心“國家證據(jù)總結(jié)注冊(cè)平臺(tái)”注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ES20232664）。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

基于澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心的PIPOST問題開發(fā)工具［9］確定老年冠心病患者PCI后飲食管理的循證問題。（1）目標(biāo)人群（population，P）：行PCI的老年冠心病患者；（2）干預(yù)措施（intervention，I）：飲食管理；（3）證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者（professional，P）：健康促進(jìn)者（護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師等）；（4）結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）：飲食結(jié)構(gòu)、血脂指標(biāo)、非計(jì)劃性再入院率、飲食管理依從性等；（5）證據(jù)應(yīng)用的場所（setting，S）：心內(nèi)科病區(qū)；（6）證據(jù)類型（type of evidence，T）：臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

按照“6S”金字塔證據(jù)模型檢索BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）網(wǎng)站、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）網(wǎng)站、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）網(wǎng)站、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network，GIN）網(wǎng)站、美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）網(wǎng)站、美國心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）網(wǎng)站、歐洲心臟協(xié)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）網(wǎng)站、Cochrane Library、PubMed、Medline、Web of Science、Embase、衛(wèi)生保健及護(hù)理學(xué)數(shù)據(jù)庫（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)公開發(fā)表的老年冠心病患者PCI后飲食管理的證據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫至2023年3月。檢索方法為主題詞與自由詞相結(jié)合，英文檢索詞包括：“coronary artery disease/coronary heart disease/CHD/CAD/ischemic heart disease/heart infarction/PCI/percutaneous coronary intervention/percutaneous coronary stent implantation”“diet/diet pattern/food/nutrition/nutritional support/dietary supplement/diet therapy/food supplement/dietary intervention”“guideline/practice guideline/evidence summary/best practice/recommend practice/expert consensus/systematic review/meta-analysis”。中文檢索詞包括：“冠心病/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/心絞痛/PCI/經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療/經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”“飲食/食物/飲食管理/飲食干預(yù)/飲食模式/營養(yǎng)/營養(yǎng)支持”“指南/證據(jù)總結(jié)/證據(jù)匯總/最佳實(shí)踐/臨床決策/專家共識(shí)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/系統(tǒng)綜述/Meta分析”。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為行PCI的老年冠心病患者；（2）研究內(nèi)容為老年冠心病患者PCI后飲食管理的證據(jù)；（3）研究類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)；（4）發(fā)表語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）信息不完整、無法獲取全文的文獻(xiàn)；（3）指南解讀類文獻(xiàn)；（4）已更新或者陳舊的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及內(nèi)容提取

由2名研究人員根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并以表格的形式列出納入文獻(xiàn)的基本特征，包括第一作者、發(fā)表年份、國家/地區(qū)、研究類型、文獻(xiàn)主題、文獻(xiàn)來源。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）［10］對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2016年更新的評(píng)價(jià)工具［11］對(duì)專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；來源于澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)總結(jié)直接引用其相應(yīng)分級(jí)，臨床決策則追溯至原始文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。由2名接受過循證護(hù)理課程培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，若產(chǎn)生分歧，則由第3名研究人員評(píng)判。

1.6 證據(jù)提取與證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)

由2名研究人員進(jìn)行證據(jù)提取，在證據(jù)來源有矛盾的情況下，采用循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)和最新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先原則。按照《JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）》［12］對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，其中1級(jí)為最高級(jí)別，5級(jí)為最低級(jí)別；A級(jí)為強(qiáng)推薦，B級(jí)為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得文獻(xiàn)3361 篇，最終納入文獻(xiàn)16篇［6-7，13-26］，其中6篇指南［16-21］、5篇專家共識(shí)［6-7，22-24］、2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［25-26］、2篇臨床決策［13-14］、1篇證據(jù)總結(jié)［15］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic features of the involved literature

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的6篇指南［16-21］中，3篇［16-18］的推薦等級(jí)為A級(jí)、3篇［19-21］的推薦等級(jí)為B級(jí)，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 Results of the quality evaluation of included guidelines

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的5篇專家共識(shí)［6-7，22-24］的條目1～5均為“是”，條目6均為“否”，見表3。

表3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 3 Results of quality evaluation of expert consensus

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［25-26］的所有條目為“是”。

2.2.4 臨床決策、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的2篇臨床決策［13-14］引用的證據(jù)均為本研究已經(jīng)納入的指南和共識(shí)，納入的1篇證據(jù)總結(jié)［15］來自澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心，因質(zhì)量較高，直接引用其證據(jù)及分級(jí)。

2.3 證據(jù)提取

通過對(duì)納入證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行翻譯、匯總和整理，最終形成了老年冠心病患者PCI后飲食管理的最佳證據(jù)，包括干預(yù)團(tuán)隊(duì)、飲食和營養(yǎng)狀況評(píng)估、體質(zhì)量管理、飲食結(jié)構(gòu)、飲食建議、飲食模式、運(yùn)動(dòng)管理、飲食指導(dǎo)8個(gè)方面共35條證據(jù)，見表4。

表4 老年冠心病患者PCI后飲食管理的最佳證據(jù)Table 4 Best evidence of dietary management in elderly patients with coronary heart disease after PCI

3 討論

3.1 建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，全面評(píng)估患者飲食和營養(yǎng)狀態(tài)

2篇專家共識(shí)［7，23］指出，老年冠心病患者PCI后的飲食管理需要組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括但不限于心臟病學(xué)專家、心臟病學(xué)護(hù)士、營養(yǎng)師、陪護(hù)人員、康復(fù)醫(yī)師。近年來，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的飲食管理模式在糖尿病、炎癥性腸病、腦卒中等其他慢性病中取得了較好的效果，研究均表明，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的飲食管理能夠提高患者的飲食自我管理能力并改善患者的預(yù)后［27-29］。然而，目前現(xiàn)有證據(jù)尚未對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員及其分工進(jìn)行統(tǒng)一，未來應(yīng)結(jié)合我國醫(yī)療現(xiàn)狀和患者情況規(guī)范多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)和服務(wù)流程。

在進(jìn)行飲食計(jì)劃之前推薦選擇合適的評(píng)估工具以全面評(píng)估患者的飲食和營養(yǎng)狀況，并通過訪談了解患者主觀和客觀需求［19］。目前使用較為廣泛的飲食評(píng)估工具有食物頻率問卷和24 h膳食回顧法［13］，其可評(píng)估患者的飲食種類、每種食物的攝入頻率和攝入量。對(duì)比兩種飲食評(píng)估工具，食物頻率問卷評(píng)估內(nèi)容相對(duì)全面但一般用于評(píng)估過去1周或1個(gè)月的飲食情況，對(duì)老年患者記憶力要求較高，在臨床實(shí)際中需根據(jù)患者情況進(jìn)行選擇。在營養(yǎng)狀況的評(píng)估方面，推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）結(jié)合微型營養(yǎng)評(píng)估量表（Mini Nutritional Assessment，MNA）對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查［18］，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行人體成分的測量，包括體脂率、BMI、腰圍等以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，如血壓、血糖、血脂。此外，康復(fù)治療師還應(yīng)借助吞咽功能篩查量表和口腔衛(wèi)生評(píng)估量表評(píng)估患者的吞咽功能和咀嚼能力以確定食物性狀［22］。在患者飲食知識(shí)水平和飲食自我管理能力的評(píng)估方面，目前尚缺乏針對(duì)性的評(píng)估工具，未來研究人員可結(jié)合相關(guān)指南和疾病特點(diǎn)編制針對(duì)冠心病患者飲食自我管理能力的評(píng)估工具。

3.2 體質(zhì)量管理

老年冠心病患者PCI后可通過控制熱量攝入而進(jìn)行體質(zhì)量管理，一般老年人每日能量攝入量推薦20～30 kcal/kg，低體質(zhì)量、應(yīng)激狀態(tài)的老年患者可提高至30～40 kcal/kg［22］。近期發(fā)布的指南指出，超重或者肥胖的患者需要進(jìn)行減重，但需注意減重目標(biāo)不宜過低，避免發(fā)生營養(yǎng)不良和衰弱，適宜的BMI應(yīng)控制在20～25 kg/m2［20］。研究表明，肥胖或者超重是冠心病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，通過控制體質(zhì)量能夠降低血脂水平，延緩冠心病進(jìn)展［30］，然而目前對(duì)于80歲以上的冠心病患者的體質(zhì)量管理仍然存在爭議，控制BMI是否能夠降低高齡冠心病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，注重高質(zhì)量飲食

保持合理飲食結(jié)構(gòu)是維持和促進(jìn)健康的基礎(chǔ)［19］。老年冠心病患者PCI后飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)為足量水果、蔬菜、谷類、奶類、豆類、肉類、蛋類［21］，保證蛋白質(zhì)的攝入，限制飽和脂肪酸、膽固醇、精制碳水化合物的攝入。老年冠心病患者PCI后蛋白質(zhì)每日推薦攝入量為1.0～1.5 g/kg，有利于延緩肌肉衰弱［21］，PCI后1周建議蛋白質(zhì)每日攝入量為1.5～2.0 g/kg，以促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)［31］。飽和脂肪酸不能超過總能量的10%，建議用富含不飽和脂肪酸的食物代替富含飽和脂肪酸的食物［20］。研究顯示，不飽和脂肪酸有助于降低低密度脂蛋白膽固醇，以降低患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［32］。此外，膽固醇攝入過多也會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，其攝入量應(yīng)控制在300 mg/d以內(nèi)［7］。對(duì)于肉類食物盡量選擇白肉，白肉中飽和脂肪酸和膽固醇的含量較低，但仍然需要注意烹飪方式，避免過度加工、油炸以及涂抹高脂肪調(diào)味品［14］。鼓勵(lì)患者增加全谷物攝入量，與精制谷物相比，全谷物富含膳食纖維、鐵、B族維生素及其他營養(yǎng)素［17］。研究表明，這些營養(yǎng)素有助于降低體質(zhì)量、心血管疾病全因死亡率［33］。指南雖然推薦了各類食物的攝入量，但醫(yī)護(hù)人員仍應(yīng)結(jié)合患者病情合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，將飲食重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到提高整體飲食質(zhì)量，而不是特定的食物類型。

3.4 飲食模式

目前較為流行的健康飲食模式為地中海飲食模式和DASH飲食模式，這兩種飲食模式富含水果、蔬菜、全谷物、健康脂肪和蛋白質(zhì)，均有助于延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程［25-26］。但這兩種飲食模式的研究對(duì)象多為西方人群，由于國內(nèi)外飲食和地域的差異，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的飲食習(xí)慣合理借鑒。研究表明，中國心臟健康飲食模式能夠降低冠心病患者的血壓［8］，該飲食模式符合中國人的飲食習(xí)慣，依從性較高，但該研究僅持續(xù)4周，該飲食模式的長期影響還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.5 運(yùn)動(dòng)管理

美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)推薦，如果老年冠心病患者沒有限制行動(dòng)的健康狀況，健康的飲食模式加上每周至少150 min的適度體力活動(dòng)有助于優(yōu)化能量平衡，延緩心血管疾病進(jìn)展［34］。但一項(xiàng)對(duì)60歲以上冠心病患者PCI后的調(diào)查顯示，有超過70%的患者因擔(dān)心運(yùn)動(dòng)可能會(huì)帶來不良心血管事件而避免運(yùn)動(dòng)［35］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的益處，鼓勵(lì)患者參與運(yùn)動(dòng)，教會(huì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的自我評(píng)估并根據(jù)患者病情選擇適宜的運(yùn)動(dòng)形式，如果條件有限，定期快步走是一種容易實(shí)施的有氧運(yùn)動(dòng)，且安全有效［23］。

3.6 飲食指導(dǎo)

在心臟康復(fù)中飲食指導(dǎo)對(duì)老年冠心病患者PCI后的飲食管理十分重要。王愛環(huán)等［36］利用飲食指導(dǎo)手冊(cè)對(duì)冠心病患者PCI后進(jìn)行飲食健康教育并提供個(gè)性化的飲食方案，結(jié)果顯示，患者BMI、血脂及血糖均明顯降低。研究表明，通過搭建移動(dòng)信息平臺(tái)對(duì)冠心病患者PCI后的飲食進(jìn)行指導(dǎo)，能夠提高患者對(duì)心臟健康飲食的了解程度，促進(jìn)其改變飲食行為［37-38］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合患者特點(diǎn)選擇合適的飲食指導(dǎo)方式，同時(shí)可將手機(jī)應(yīng)用程序作為補(bǔ)充工具對(duì)患者進(jìn)行出院后的宣教和飲食監(jiān)督。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了老年冠心病患者PCI后飲食管理的相關(guān)證據(jù)，具有一定的科學(xué)性和臨床實(shí)用性。但本研究僅檢索了中文和英文文獻(xiàn)，可能存在一定偏倚。此外，本研究納入的部分文獻(xiàn)為英文，國內(nèi)外飲食存在一定的差異，建議醫(yī)護(hù)人員在利用證據(jù)時(shí)應(yīng)結(jié)合我國飲食習(xí)慣和臨床實(shí)際情況選擇適宜的證據(jù)進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化，進(jìn)而提高患者的飲食自我管理能力。

作者貢獻(xiàn)：王暢、王飛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；朱寧寧、林昕、王琳進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王暢、蔡維維進(jìn)行資料收集、整理；王暢進(jìn)行論文撰寫及修訂；王飛負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。