王依陽，趙慧，蔣紅英，梁宸源，許百靈，方緯，程功

作者單位：1.710068 陜西省西安市，陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)二科 2.65211 美國哥倫比亞，密蘇里哥倫比亞大學(xué)核科學(xué)暨工程研究所 3.100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

既往研究表明，約30%的冠心病患者成功行PCI后仍然可能出現(xiàn)冠狀動脈微血管功能障礙，導(dǎo)致其PCI后仍然存在心絞痛或類似癥狀，進(jìn)而對其預(yù)后、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1-3］。目前，冠狀動脈微血管疾?。╟oronary microvascular disease，CMVD）的治療尚無相關(guān)指南，仍以藥物治療為主，包括鉀通道開放劑、鈣通道阻滯劑、抗血小板藥物、硝酸酯類以及他汀類藥物等，但其不良反應(yīng)大且效果不顯著［4］。葛蘭心寧軟膠囊是全面防治心腦血管疾病的現(xiàn)代植物藥，其在冠心病防治及癥狀改善等方面的療效已被證實［5］。本課題組前期研究證實，葛蘭心寧軟膠囊可提高CMVD的臨床療效，升高血漿adropin蛋白水平，保護(hù)血管內(nèi)皮功能［6］。本研究進(jìn)一步探討葛蘭心寧軟膠囊對PCI后合并CMVD的冠心病患者生長分化因子15（growth differentiation factor 15，GDF-15）、精氨酸酶的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年7月—2022年7月陜西省人民醫(yī)院收治的PCI后合并CMVD的冠心病患者78例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為冠心病并成功行PCI；（2）年齡18～85歲，性別不限；（3）PCI后按時口服藥物，但仍有心絞痛、勞累性胸悶、氣促或其他不典型心肌缺血癥狀；（4）冠狀動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）/冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）檢查提示冠狀動脈殘余狹窄率＜50%；（5）單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（singlephoton emission computed tomography，SPECT）測定冠狀動脈血流儲備（coronary flow reserve，CFR）＜2.0；（6）既往未接受過葛蘭心寧軟膠囊治療；（7）簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并慢性肺源性心臟病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病者；（2）合并上呼吸道感染者；（3）存在嚴(yán)重肝功能不全〔丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）＞200 U/L〕、腎功能不全〔腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GRF）＜60 ml/min〕者；（4）左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%者；（5）存在可能引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重心律失常者；（6）有三磷酸腺苷靜脈注射禁忌證或?qū)ζ溥^敏者；（7）目前正在服用其他中草藥治療心絞痛者；（8）合并惡性腫瘤，預(yù)期生存時間＜1年者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組（n=38）和對照組（n=40）。兩組年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、腦梗死病史、ALT、AST、白蛋白、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、脂蛋白a、血尿素、血肌酐、尿酸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)陜西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)〔倫理審查批件號：（2021）倫審第（R002）〕。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 治療方法

對照組給予常規(guī)治療〔阿司匹林100 mg/次、1次/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/次、1次/d，根據(jù)患者具體情況調(diào)整阿托伐他汀、美托洛爾緩釋片、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blockers，ARB）用量〕，避免應(yīng)用地爾硫?、尼可地爾等可能影響冠狀動脈微循環(huán)功能的藥物。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予葛蘭心寧軟膠囊（西安千禾藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20025490），2粒/次，3次/d。兩組患者均連續(xù)治療2個月。

1.3 GDF-15、精氨酸酶檢測方法

治療前后患者禁食12 h，次日清晨采集外周靜脈血5 ml，3 000 r/min離心15 min（離心半徑12.5 cm），分離血漿，保存于-80 ℃冰箱待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測GDF-15、精氨酸酶，試劑盒購自武漢菲恩生物科技有限公司，操作步驟按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 生活質(zhì)量評價

治療前后應(yīng)用西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）［7］評價患者生活質(zhì)量，量表包括軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、疾病認(rèn)識程度5個方面，共19個問題，總分為100分，評分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.5 不良反應(yīng)

觀察治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括腸胃不適、惡心嘔吐、過敏、出血、肝腎功能異常等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗符合正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內(nèi)比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GDF-15、精氨酸酶

治療前兩組GDF-15、精氨酸酶比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組GDF-15、精氨酸酶分別低于本組治療前，且試驗組GDF-15、精氨酸酶低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后GDF-15、精氨酸酶比較Table 2 Comparison of GDF-15 and arginase between the two groups before and after treatment

2.2 SAQ評分

治療前兩組S A Q 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組SAQ評分分別高于本組治療前，且試驗組SAQ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后SAQ評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SAQ score between the two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后SAQ評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SAQ score between the two groups before and after treatment

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療后對照組4050.6±4.959.4±6.5a試驗組3850.7±5.070.9±5.0a t值0.308.70 P值0.98＜0.01

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組腸胃不適、惡心嘔吐、過敏、出血、肝腎功能異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups

3 討論

PCI是目前治療冠心病的主要手段之一，其可以有效開通閉塞血管，緩解胸痛癥狀，挽救患者生命。而有研究指出，藥物洗脫支架的藥物涂層可通過典型雷帕霉素哺乳動物靶點通路和FK506結(jié)合蛋白12的相互作用而增強冠狀動脈血管收縮并促進(jìn)新的動脈粥樣硬化形成［8］。另一項研究結(jié)果也顯示，近一半冠心病患者PCI后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性心絞痛，冠狀動脈造影顯示存在血管功能異常［9］。此外，有研究證實，PCI后合并CMVD的冠心病患者微循環(huán)阻力指數(shù)（index of microcirculatory resistance，IMR）升高（＞25）與患者不良心血管事件存在相關(guān)性，且這種關(guān)聯(lián)獨立于血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）［10］，提示冠心病患者盡管成功地進(jìn)行了心外膜血管血運重建，但CMVD對患者預(yù)后仍產(chǎn)生影響。研究指出，冠心病患者PCI后CFR降低與心絞痛復(fù)發(fā)相關(guān)［11-12］。但目前我國只有少部分PCI后合并CMVD的冠心病患者能夠得到正確治療，且關(guān)于CMVD的治療并未有明確指南，而他汀類藥物、β-受體阻滯劑、硝酸酯類等冠心病二級預(yù)防藥物可通過各自的治療機制改善CMVD癥狀［4］。近期眾多研究顯示，中成藥制劑如天香丹、麝香保心丸等也可以用于CMVD的治療［13-14］。既往研究顯示，葛蘭心寧軟膠囊可以改善冠心病患者癥狀，并降低內(nèi)皮素、升高一氧化氮水平［5］。

葛蘭心寧軟膠囊的有效成分主要為葛根總黃酮、絞股藍(lán)總皂苷以及山楂提取物，其主要藥理作用是活血化瘀、化痰降濁、通絡(luò)止痛及調(diào)整血管活性，同時可以防止血小板聚集、黏附，減輕心血管疾病患者尤其是冠心病患者的炎癥反應(yīng)［15］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果提示，葛根素能夠抑制炎癥反應(yīng)，修復(fù)受損內(nèi)皮細(xì)胞，擴張冠狀動脈，有效改善側(cè)支循環(huán)，從而進(jìn)一步增加冠狀動脈血流量，改善患者胸痛癥狀［16-18］。絞股藍(lán)及山楂均可以擴張血管，減小心臟前后負(fù)荷，改善血流動力學(xué)，并且降低血脂水平［19］。動物實驗顯示，葛根總黃酮能夠促進(jìn)急性心肌梗死模型大鼠的血管形成，起到減輕缺血心肌再灌注損傷的作用［20］。研究顯示，葛蘭心寧軟膠囊可以保護(hù)冠心病患者內(nèi)皮細(xì)胞功能［21］。

本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組GDF-15、精氨酸酶低于對照組，提示葛蘭心寧軟膠囊可降低PCI后合并CMVD的冠心病患者GDF-15、精氨酸酶。GDF-15是一種應(yīng)激反應(yīng)性細(xì)胞因子，在正常和病理狀態(tài)下，GDF-15在心肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞中呈高表達(dá)，且其與心臟代謝風(fēng)險相關(guān)［22］，其可以通過激活PI3K/AKT/內(nèi)皮一氧化氮合酶（endothelial NO synthase，eNOS）信號通路而影響eNOS的表達(dá)，進(jìn)一步保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，并且可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮型一氧化氮，這些效應(yīng)均可以改善CMVD癥狀［22］。在健康人群中，GDF-15水平較低，其是人群全因死亡的有力預(yù)測因素［23-24］。在心血管疾病中，GDF-15水平升高與女性心血管事件的風(fēng)險相關(guān)［25］。有研究指出，GDF-15水平與女性CMVD相關(guān)，且與心肌血流儲備（myocardial bloodflow reserve，MBFR）呈負(fù)相關(guān)［26］。精氨酸酶也可通過影響eNOS而對內(nèi)皮功能產(chǎn)生相應(yīng)作用［27］。精氨酸酶和eNOS通過將L-精氨酸作為其共同底物來相互作用。精氨酸酶活性增加導(dǎo)致一氧化氮生成減少，最終導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙［28］。因此，抑制精氨酸酶活性可以提高一氧化氮的生物利用度，降低超氧化物水平，從而改善內(nèi)皮功能［29-30］。而既往有薈萃分析指出，葛蘭心寧軟膠囊可以有效改善冠心病患者心絞痛癥狀，升高NO水平［5］。

SAQ可從整體反映冠心病患者的生活質(zhì)量，本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組SAQ評分高于對照組，提示葛蘭心寧軟膠囊可以提高PCI后合并CMVD的冠心病患者的生活質(zhì)量。在觀察期間，部分患者出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)，但兩組之間未見統(tǒng)計學(xué)差異，考慮這些不良反應(yīng)與其他藥物有關(guān)，提示葛蘭心寧軟膠囊的藥物安全性較好。

4 結(jié)論

綜上所述，葛蘭心寧軟膠囊可降低PCI后合并CMVD的冠心病患者GDF-15、精氨酸酶，提高患者生活質(zhì)量，且安全性好，有望成為治療PCI后合并CMVD的冠心病患者的新一線藥物。然而，本研究存在一定局限性：單中心，樣本量偏??；本研究采用SPECT測量CFR，進(jìn)而篩選入組病例，該方法檢測費用較為昂貴；隨訪時間短。后期將聯(lián)合多中心、擴大樣本量、延長隨訪時間，進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論的可靠性。

作者貢獻(xiàn)：王依陽、趙慧、蔣紅英提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施；王依陽負(fù)責(zé)論文撰寫及修訂；趙慧、梁宸源進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計學(xué)處理；許百靈、方緯負(fù)責(zé)實驗室檢查及指標(biāo)檢測；程功進(jìn)行文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。