趙慧，程功，王依陽(yáng)，蔣紅英，梁宸源，姜瑞嘉，陳亮

作者單位：710068 陜西省西安市，陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)二科

冠狀動(dòng)脈微循環(huán)由微動(dòng)脈、心肌毛細(xì)血管、微靜脈構(gòu)成，可容納心肌90%的血流量，一旦發(fā)生嚴(yán)重障礙，患者會(huì)出現(xiàn)典型心肌缺血癥狀，并長(zhǎng)期影響患者的生活質(zhì)量［1］。有研究表明，在動(dòng)脈粥樣硬化模型小鼠中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮炎癥可促進(jìn)腫瘤壞死因子配體超家族成員18（tumor necrosis factor ligand superfamily member 18，TNFSF18）的表達(dá)，激活血管細(xì)胞黏附分子（vascular cell adhesion molecule，VCAM）1、細(xì)胞間黏附分子（intercellular adhesion molecule，ICAM）1、整合素αD重組蛋白（integrin α D，ITGAD）和整合素β3重組蛋白（integrin β3，ITGB3），加劇冠狀動(dòng)脈微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）［2］。此外，血清人內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子1（endothelial cell specific molecule 1，ESM-1）升高可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，與冠狀動(dòng)脈慢血流［3］及微血管性心絞痛［4］密切相關(guān)。但血清TNFSF18及ESM-1與冠心病患者PCI后發(fā)生CMVD的關(guān)系尚不明確。本研究旨在分析血清TNFSF18、ESM-1對(duì)冠心病患者PCI后發(fā)生CMVD的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年7月—2022年9月在陜西省人民醫(yī)院行PCI的冠心病患者113例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有典型心肌缺血癥狀；（2）年齡40～80歲；（3）首次行PCI；（4）冠狀動(dòng)脈造影排除冠狀動(dòng)脈梗阻性狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有慢性肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病者；（2）合并上呼吸道感染者；（3）伴有嚴(yán)重肝功能不全〔丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）＞200 U/L〕、腎功能不全〔腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GRF）＜59 ml/min〕者；（4）心臟超聲檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）＜50%者；（5）存在可能引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重心律失常者；（6）對(duì)碘劑等造影劑過(guò)敏者；（7）合并惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病者。本研究已通過(guò)陜西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)〔（2022）倫審第（R021號(hào)）〕。

1.2 資料收集

收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、腦血管病史、PCI后病程及入院時(shí)室間隔厚度、LVEF、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、單核細(xì)胞分?jǐn)?shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、ALT、AST、白蛋白、白球比、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、載脂蛋白AⅠ（apolipoprotein AⅠ，ApoAⅠ）、載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）、載脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）、脂蛋白a、血尿素、血肌酐、尿酸〕。

1.3 血清TNFSF18、ESM-1測(cè)定

入院時(shí)清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者肘靜脈血4～6 ml并置于肝素鈉抗凝管中，置于-4 ℃冰箱靜置，6 h內(nèi)3 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm），取上清液，存放于-80 ℃冰箱中。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清TNFSF18、ESM-1水平，TNFSF18、ESM-1 ELISA試劑盒分別購(gòu)于美國(guó)SAB生物科技有限公司、武漢菲恩生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。

1.4 冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（coronary flow reserve，CFR）測(cè)定

使用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像掃描儀（SIEMENSE.CA Mduet SPECT）測(cè)定C FR，CFR ＜2.0 判定為發(fā)生CMVD［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探討冠心病患者PCI后發(fā)生CMVD的影響因素；繪制ROC曲線以評(píng)估血清TNFSF18、ESM-1對(duì)冠心病患者PCI后發(fā)生CMVD的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

113例患者中發(fā)生CMVD 78例（69.0%）。發(fā)生CMVD者與未發(fā)生CMVD者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、腦血管病史、PCI后病程、室間隔厚度、LVEF、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、單核細(xì)胞分?jǐn)?shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、ALT、AST、白蛋白、白球比、HbA1c、FBG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoAⅠ、ApoB、ApoE、脂蛋白a、血尿素、血肌酐、尿酸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生CMVD者淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)及血清TNFSF18、ESM-1高于未發(fā)生CMVD者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生CMVD者與未發(fā)生CMVD者臨床資料及血清TNFSF18、ESM-1比較Table 1 Comparison of clinical data and serum TNFSF18 and ESM-1 between the patients with CMVD and the patients without CMVD

2.2 冠心病患者PCI后發(fā)生CMVD影響因素的多因素Logistic回歸分析

以冠心病患者PCI后是否發(fā)生CMVD為因變量（賦值：否=0，是=1），以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目〔淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、血清TNFSF18、血清ESM-1（均為實(shí)測(cè)值）〕為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清TNFSF18、ESM-1是冠心病患者PCI后發(fā)生CMVD的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 冠心病患者PCI后發(fā)生CMVD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors for CMVD after PCI in patients with coronary heart disease

2.3 血清TNFSF18、ESM-1對(duì)冠心病患者PCI后發(fā)生CMVD的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清TNFSF18、ESM-1預(yù)測(cè)冠心病患者PCI后發(fā)生CMVD的曲線下面積分別為0.818〔95%CI（0.740～0.896）〕、0.757〔95%CI（0.666～0.847）〕，最佳截?cái)嘀捣謩e為253 ng/L、84 ng/L，靈敏度分別為80.8%、57.7%，特異度分別為74.3%、82.9%，見(jiàn)圖1。

圖1 血清TNFSF18、ESM-1預(yù)測(cè)冠心病患者PCI后發(fā)生CMVD的ROC曲線Figure 1 ROC curve of serum TNFSF18，ESM-1 for predicting the CMVD after PCI in patients with coronary heart disease

3 討論

PCI是目前治療冠心病的主要手段之一，其可以有效開通閉塞血管，緩解胸痛癥狀，挽救生命［6］。但有研究顯示，5%～50%的冠心病患者PCI后會(huì)出現(xiàn)慢血流或無(wú)復(fù)流等CMVD表現(xiàn)，從而加重心肌損傷，增加心血管不良事件的發(fā)生率和死亡率［7-8］。因此，探索冠心病患者PCI后發(fā)生CMVD的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行早期干預(yù)尤為重要。

既往研究顯示，TNFSF18及ESM-1在預(yù)測(cè)微血管炎癥及內(nèi)皮功能損傷方面具有一定作用［9-10］。TNFSF18是糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的腫瘤壞死因子受體相關(guān)蛋白的特異性配體，主要在抗原提呈細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞中呈高表達(dá)，是重要的T淋巴細(xì)胞協(xié)同刺激分子［11］。TNFSF18可直接或間接地與其配體結(jié)合，通過(guò)活化效應(yīng)T淋巴細(xì)胞與調(diào)控調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞參與微血管免疫炎癥反應(yīng)［12］。TNFSF18還能夠激活下游分子核因子κB、絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）等信號(hào)通路，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞中VCAM和ICAM的表達(dá)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂［13］。血清ESM-1是內(nèi)皮功能障礙的新型生物標(biāo)志物［14］，其激活的黏附分子可分泌強(qiáng)效趨化因子，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展［15］。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，ESM-1與冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）患者預(yù)后相關(guān)［16］，其可以通過(guò)增強(qiáng)心肌灌注、縮短短暫心肌缺血的持續(xù)時(shí)間、減少心絞痛和降低未來(lái)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)改善冠心病患者整體結(jié)局［17-18］。KUNDI等［19］研究顯示，血清ESM-1可能是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈慢血流及其嚴(yán)重程度的有效生物標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生CMVD者血清TNFSF18、ESM-1高于未發(fā)生CMVD者，考慮可能與發(fā)生CMVD者血栓負(fù)荷過(guò)重及冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮受損相關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清TNFSF18、ESM-1是冠心病患者PCI后發(fā)生CMVD的獨(dú)立影響因素；ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清TNFSF18、ESM-1預(yù)測(cè)冠心病患者PCI后發(fā)生CMVD的曲線下面積分別為0.818、0.757，提示血清TNFSF18、ESM-1對(duì)冠心病患者PCI后發(fā)生CMVD具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

此外，本研究結(jié)果還顯示，發(fā)生CMVD者淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)高于未發(fā)生CMVD者。近年研究顯示，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高與ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者微血管再灌注受損相關(guān)［20］。同時(shí)，相關(guān)研究結(jié)果顯示，高血壓史、糖尿病史、左心室舒張功能受損及LDL-C等可能用于預(yù)測(cè)CMVD［21］，但上述因素大多同時(shí)與冠狀動(dòng)脈大血管疾病的發(fā)生相關(guān)，本研究選取行PCI的冠心病患者，消除了大血管病變相關(guān)危險(xiǎn)因素的干擾。

4 結(jié)論

綜上所述，血清TNFSF18、ESM-1是冠心病患者PCI后發(fā)生CMVD的獨(dú)立影響因素，且其對(duì)冠心病患者PCI后發(fā)生CMVD有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究為單中心研究，樣本量少，今后仍需大樣本量臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：趙慧、王依陽(yáng)、蔣紅英、姜瑞嘉提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施；趙慧負(fù)責(zé)論文撰寫及修訂；趙慧、梁宸源、陳亮進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；程功進(jìn)行文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。