涂麗 袁妙彧

（湖北經(jīng)濟學院 財政與公共管理學院，湖北 武漢 430205）

1 引言

提升老年人死亡質(zhì)量，讓生命有尊嚴的謝幕是推進健康中國戰(zhàn)略的題中之義。2021 年杜克-新加坡國立大學醫(yī)學院連氏緩和醫(yī)療中心研究的《2021 年全球死亡質(zhì)量專家評估的跨國比較》報告顯示中國大陸的死亡質(zhì)量排名為53 名，相較2013 年經(jīng)濟學人智庫發(fā)布的《2015 年度死亡質(zhì)量指數(shù)》中的71 名有較大幅度的提升，但整體依然處于相對較低狀態(tài)。國際上評價死亡質(zhì)量的指標體系中，臨終地點是衡量死亡質(zhì)量和姑息治療質(zhì)量的重要標準，代表著老年個體在生命末期能否接受到相應的疼痛治療，以及能否在熟悉的環(huán)境與家人陪伴下安詳死去[1-2]。對老年人臨終地點的研究是提升老年人死亡質(zhì)量，推進健康中國戰(zhàn)略的重要關切。

西方發(fā)達國家的老年人臨終地點經(jīng)歷了從居家臨終到醫(yī)院臨終，再回歸居家臨終的基本歷程，臨終患者的死亡質(zhì)量在此過程中得到了質(zhì)的提升[3-4]。這一階段化發(fā)展過程的背后是國家整體醫(yī)療資源的覆蓋與發(fā)展，其中包括醫(yī)院等機構醫(yī)療體系的發(fā)展，更包含社區(qū)醫(yī)療資源與衛(wèi)生服務的完善[5]。與發(fā)達國家比較，中國老年人在家臨終的比例較高，以往研究顯示中國老年人在家臨終比超八成以上，且農(nóng)村老年人在家臨終比更高[6-7]。然而高比例的居家臨終并非意味著我國相對較高的死亡質(zhì)量。與OECD 國家比較我國在醫(yī)療資源的配置上存在重醫(yī)輕護、資源分布不均衡等問題[8-9]。 2021 年國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)院機構床位數(shù)占比78.46%、基礎醫(yī)療機構床位數(shù)僅占17.99%；衛(wèi)生人員醫(yī)院占比 60.64%、基礎醫(yī)療機構占比 31.69% ；診療人次醫(yī)院占比45.84%、基層醫(yī)療機構占比50.17%。而同期OECD 國家大數(shù)據(jù)均值顯示進入社區(qū)的疾病預防、康復和護理的費用占衛(wèi)生總費用60% 左右，醫(yī)院醫(yī)療僅占30% 左右，醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)正三角型布局[10]。中國社區(qū)醫(yī)療資源、老年人臨終地點與死亡質(zhì)量的關系與西方發(fā)達國家現(xiàn)階段的結論并不同步，中國老年人在家臨終現(xiàn)象背后的深層次原因亟待進一步探索。

以往研究從總體上計算中國老年人的在家臨終比可能忽視了中國城市化發(fā)展進程中醫(yī)療資源的結構性矛盾對老年人臨終地點產(chǎn)生的復雜影響，掩蓋了居家臨終在我國不同地域所代表的意涵差異。首先，省際發(fā)展不均衡引起的地區(qū)醫(yī)療水平和社區(qū)醫(yī)療資源在不同省域之間差距懸殊[11-12]。其次，社區(qū)醫(yī)療資源及其利用的城鄉(xiāng)不平等與省域級差的疊加進一步擴大了地域間社區(qū)公共衛(wèi)生實力的差距[13]。在我國部分農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療資源不足是老年人被動臨終于家的主要原因，而在我國的部分城市地區(qū)，治療過度引致老年人醫(yī)院臨終。近年來，在我國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的部分城市已經(jīng)開始出現(xiàn)社區(qū)安寧療護的發(fā)展引致老年人主動回歸家庭臨終的現(xiàn)象[14]。同樣是在家臨終，其背后的醫(yī)療資源、護理服務以及隨之帶來的死亡質(zhì)量卻存在極大差異。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出要推動健康領域基本公共服務均等化，維護基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務和健康水平的差異，促進社會公平。黨的二十大報告也強調(diào)促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，推進醫(yī)療領域供給側(cè)結構性改革已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的工作重點。中國的醫(yī)療衛(wèi)生資源在政府主導下逐漸覆蓋至基層社區(qū)，以保證人民群眾更加合理可及地獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務。那么在此背景下，中國老年人的臨終地點發(fā)生了哪些變化？處于何種階段？社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給及其利用的發(fā)展對中國老年人臨終地點又具備怎樣的影響？中國在快速城市化進程中形成的醫(yī)療資源空間差異為研究社區(qū)醫(yī)療資源與老年人臨終地點之間的關系提供了一個很好的區(qū)域分層樣本。因此，本研究將基于省際空間視角，結合老年死亡樣本（CLHLS）微觀數(shù)據(jù)與國家統(tǒng)計年鑒宏觀數(shù)據(jù)，對上述問題進行實證解答。

2 文獻回顧與研究假設

影響老年人臨終地點的因素非常復雜，相關研究主要圍繞老年人的個體特征、社會經(jīng)濟特征和疾病特征等個體層面的因素展開[15-17]。但從發(fā)達國家老年人臨終地點的變遷歷程看，宏觀層面上的醫(yī)療資源分布及其利用情況與老年人臨終地點的變化有著更為密切的關聯(lián)。在過去的200 年間，西方發(fā)達國家的老年人臨終地點隨著醫(yī)療技術的發(fā)展及醫(yī)療資源的分布而逐漸演變，大致可分為三個階段。其中第一階段為19 世紀初，法國、美國、德國等主要發(fā)達國家逐漸開始城市化進程。這一時期，醫(yī)療技術水平較低，醫(yī)療資源有限，絕大多數(shù)老年人在家臨終[5]。盡管學者們普遍認為家是老年人最理想的死亡地點，但對于缺乏居家健康和照護服務的老年人而言，在醫(yī)院去世可能會減輕其臨終時期的痛苦體驗從而提升死亡質(zhì)量[18]。為此，在19 世紀中葉至20 世紀中葉，隨著各國醫(yī)療技術水平及醫(yī)院醫(yī)療資源可及性的提高，西方國家普遍出現(xiàn)了臨終于醫(yī)院的老年人比例開始增長的趨勢，老年人臨終地點進入以醫(yī)院臨終為主的第二階段[19-21]。如1949 年美國老年人醫(yī)療機構死亡比例為49.5%，而到1958 年這一比例迅速增長到60.9%。同一時期澳大利亞和日本也同樣出現(xiàn)因醫(yī)院醫(yī)療資源增長引起的居家臨終比例持續(xù)下降的趨勢[4][22]。

現(xiàn)代醫(yī)學通過治療和控制延長人類壽命，然而臨終的醫(yī)院化也讓家庭和社區(qū)在老年人生命末期發(fā)揮的功能走向式微，越來越多的老年人醫(yī)院臨終也引發(fā)了一系列的問題：如臨終階段過度治療引起的經(jīng)濟負擔、臨終者及其家庭遭受的身心痛苦等，這些在一定程度上反而導致老年人死亡質(zhì)量下降[23]。 由此導致老年人臨終進入了第三階段，即始于20 世紀七八十年代的現(xiàn)代臨終關懷運動。臨終關懷運動的核心任務是培育社區(qū)的臨終關懷能力，提高臨終老人的死亡質(zhì)量。各國通過發(fā)展社區(qū)醫(yī)療資源，使得居家護理的可獲得性和可負擔性大大提高[2][24]。 臨終關懷設施、社區(qū)醫(yī)院硬件條件的改善、床位數(shù)的增加意味著可以避免很大一部分生命末期的醫(yī)院住院行為，臨終患者可以在更合適的環(huán)境中死亡，進而提升其死亡質(zhì)量[25]。

如圖1 所示，老年人臨終地點的變化與醫(yī)療資源的發(fā)展密不可分，在醫(yī)療資源整體匱乏階段，大部分老年人臨終于家且死亡質(zhì)量總體偏低。醫(yī)療資源的發(fā)展經(jīng)歷了以醫(yī)院為代表的集中式供給階段和以社區(qū)+醫(yī)院相結合的全面供給階段。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展，老年人是否臨終于家主要取決于他們在家中能否獲得滿意的姑息治療，而后者很大程度上依賴于社區(qū)全科醫(yī)生與患者家庭的密切合作。社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量的增加將會降低老年人醫(yī)院臨終的概率，提高老年人在臨終階段回歸家庭和社區(qū)的可能性[26-27]。在近30 年文獻發(fā)現(xiàn)西方發(fā)達國家老年人在家中臨終的比例呈現(xiàn)明顯反彈的趨勢，這與不斷發(fā)展完善的社區(qū)醫(yī)療資源水平具有密切關聯(lián)[28-30]。隨著社區(qū)醫(yī)療資源的不斷發(fā)展及其有效利用，更多老年人回歸居家臨終，以取得身體和心理的雙重慰藉，實現(xiàn)死亡質(zhì)量的質(zhì)的提升。由此可見，增加對社區(qū)和家庭衛(wèi)生照護資源的投入將有助于老年人選擇在家臨終。

圖1 醫(yī)療資源發(fā)展狀況及其與老年人臨終地點、死亡質(zhì)量的變化軌跡

中國的社區(qū)醫(yī)療主要體現(xiàn)為以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為依托，以社區(qū)全科醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務供給模式。近年來，中國政府一直致力于建立健全基層醫(yī)療資源與衛(wèi)生服務體系，通過財政支持、人才引進等不同渠道強化社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的配備，同時通過社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等分級診療制度提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用情況。在國家的大力推動和各地政府的努力下，我國社區(qū)醫(yī)療資源及其利用情況得到了較快發(fā)展，覆蓋城鄉(xiāng)的社區(qū)醫(yī)療服務網(wǎng)絡基本健全，基層衛(wèi)生人員隊伍進一步壯大，基層的醫(yī)療衛(wèi)生健康服務量和服務水平得到明顯提高。但不同地區(qū)之間的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源及其服務水平的差距相對明顯，經(jīng)濟發(fā)達省份和地區(qū)依托雄厚的物質(zhì)基礎較為快速地建立起完善的社區(qū)醫(yī)療資源配備和社區(qū)衛(wèi)生服務體系，而經(jīng)濟欠發(fā)達省份和地區(qū)的發(fā)展則相對滯后。各省份之間不同的社區(qū)醫(yī)療資源可能導致當?shù)乩夏耆伺R終地點與死亡質(zhì)量的本質(zhì)差異。基于此，本文提出：

假設1：中國老年人的臨終地點受省際因素影響，不同省份老年人的臨終地點存在明顯差異；

假設2：省份層面的社區(qū)醫(yī)療資源與老年人臨終于家存在正向關聯(lián)，社區(qū)醫(yī)療資源相對豐富省份的老年人更傾向于居家臨終；

假設3：省份層面的社區(qū)醫(yī)療資源利用率與老年人臨終于家存在正向關聯(lián)，所在省份的社區(qū)醫(yī)療資源利用率越高，老年人越傾向于居家臨終。

3 研究設計

3.1 數(shù)據(jù)來源

本研究使用的微觀數(shù)據(jù)來自中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）中的死亡樣本，該調(diào)查由北京大學健康老齡與發(fā)展研究中心/國家發(fā)展研究院組織的老年人追蹤調(diào)查，調(diào)查范圍覆蓋全國23 個省區(qū)市，調(diào)查對象為65 歲及以上老年人和35-64 歲成年子女，調(diào)查問卷分為存活被訪者問卷和死亡老人家屬問卷兩種。其中死亡老人家屬問卷的調(diào)查內(nèi)容包括死亡時間、死因和死亡狀態(tài)等內(nèi)容。該調(diào)查項目在1998 年進行基線調(diào)查后分別于2000 年、2002 年、2005 年、2008-2009年、2011-2012 年、2014 年和2017-2018 年進行了跟蹤調(diào)查。該調(diào)查累計入戶訪問11.3 萬人次，死亡問卷主要涉及對65+ 歲已死亡被訪老人的直接家庭成員的問卷調(diào)查，收集了老人死亡前健康狀況、生活質(zhì)量與醫(yī)療和照料需求成本等詳細數(shù)據(jù)。鑒于2011 年之前尚未統(tǒng)計死亡樣本數(shù)據(jù)，故本文主要使用了2011、2014 和2018 三個調(diào)查年度的死亡老人家屬問卷的數(shù)據(jù)，其中2011 年樣本量為5642，2014 年為2813，2018 年為2226，將三期樣本合并成一個混合截面數(shù)據(jù)共計10501 份死亡老人樣本。省級層面的宏觀數(shù)據(jù)主要來源于中國統(tǒng)計年鑒，其中較為詳細的介紹了不同省份每年的經(jīng)濟發(fā)展指標和社會服務指標情況。將微觀個體數(shù)據(jù)與宏觀統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)進行匹配，最終納入模型的樣本包含三個年度共8162 份死亡老人數(shù)據(jù)，涉及我國23 個省市及自治區(qū)。

3.2 變量設置

被解釋變量：臨終地點。老年人的臨終地點主要通過“老人最終去世的地點是在哪里？”進行觀測，若老人在家中去世，則被定義為“0=臨終于家中”，若老人在醫(yī)院去世，則被定義為“1=臨終于醫(yī)院”。如圖2 所示，10.25%的老人臨終于醫(yī)院，89.75%的老人在家臨終。其中城市老人有18.47%臨終于醫(yī)院，農(nóng)村老人僅有4.96%臨終于醫(yī)院，城市老人樣本中臨終于醫(yī)院的比重顯著高于農(nóng)村。就變化趨勢來看，臨終于醫(yī)院的老人比重整體上呈先緩慢上升后逐漸下降的變化趨勢。臨終于醫(yī)院的城市老人占比呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢，2011 年有20.75%的城市老人在醫(yī)院臨終，2014 年下降為16.95%，2018 年進一步下降至15.96%。農(nóng)村老人中臨終于醫(yī)院的占比緩慢上升，從2011 年4.77%上升至2018 年5.29%，上升趨勢并不明顯。

圖2 老年人臨終于醫(yī)院的比重（%）

解釋變量：社區(qū)醫(yī)療資源、社區(qū)醫(yī)療資源利用。本文主要觀察社區(qū)醫(yī)療資源對老年臨終地點的影響。本文運用中國統(tǒng)計年鑒各省市的社會服務指標中的每萬人社區(qū)衛(wèi)生服務中心數(shù)量和每萬人口全科醫(yī)生數(shù)量兩個指標來反映各省市社區(qū)衛(wèi)生服務資源配備情況。在此基礎上進一步引入社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務站的入院人數(shù)、病床使用率及醫(yī)生日均診療人次三個指標反映社區(qū)醫(yī)療資源的使用情況（見表1）。

表1 變量說明及其描述性統(tǒng)計結果

本文的控制變量主要來自死亡老人的個體人口學特征、社會經(jīng)濟特征和居住特征三個層面。人口學特征包括死亡老人的性別（男性=1，女性=0）、死亡年齡和去世前是否臥床不起（1= 是，0= 否）三個變量，社會經(jīng)濟特征主要通過死亡老人的受教育年限和是否有基本養(yǎng)老保險（1=是，0=否）兩個變量進行觀測，居住特征重點關注老人的家庭特征和周邊環(huán)境特征，包括是否獨居（1= 是，0= 否）、臨終前主要照料者（1= 配偶，0= 其他）、家庭年人均收入水平（萬元），以及居住地的城鄉(xiāng)分布（1= 城市，0=鄉(xiāng)村）等幾個變量。表1 顯示，70%的調(diào)查樣本在農(nóng)村地區(qū)，約60%為男性樣本，平均死亡年齡為93 歲（8.944），平均受教育年限為1.2 年（2.52），平均家庭年收入約為2.17 萬元（2.465），接近80%的臨終老人擁有不同類型的養(yǎng)老保險，74% 左右的老人臨終前存在臥床不起癥狀，14.5%的臨終老人去世前獨自居住，7.7%的老人臨終前主要由配偶照料。

3.3 研究方法與分析策略

引入省級層面自變量使得本文數(shù)據(jù)結構具有了層級特征，層級結構數(shù)據(jù)假設老年人臨終地點的變化是“個體—省份”雙重因素影響的結果，為此本文引入分層邏輯回歸模型分析老年人臨終地點的變化。分層模型的優(yōu)勢在于在數(shù)據(jù)的不同層面上分別估計對應層次變量的影響，允許在控制個體微觀變量的基礎上進一步分析省份宏觀變量對因變量的作用。

分層邏輯斯蒂模型模型的建模步驟如下：

首先，建立不包含任何變量的零模型，即表格1 中的模型一。以此來檢驗所使用數(shù)據(jù)是否適用于分層模型。在此基礎上，建立第一層個體層次模型：

其中，i 表示第一層單位，即老年人個體，j 表示第二層單位，即老年人所在省份，yij為因變量老年人臨終地點，β0j和γ00表示截距項，εij表示個體層的隨機效應，μ0j表示省份層的隨機效應。在零模型中隨機誤差項被分解為個體誤差和省份誤差兩個方面，經(jīng)模型估計，可以得到這兩個方差，進而可以求出組內(nèi)相關系數(shù)ICC。在確定數(shù)據(jù)適合使用分層模型后，逐步增加研究變量。根據(jù)分層回歸分析步驟，本文首先引入老年人個體層面控制變量，構建個體層次截距模型。具體模型見下述公式。其中，W1j為納入的個體控制變量，β1j是其對應的系數(shù)。

其次，引入省份層面社區(qū)衛(wèi)生服務的相關自變量及控制變量。具體模型見下述公式。其中，Zj為納入的省份層面的自變量，Y1j為其對應的系數(shù)。

4 實證檢驗結果

4.1 社區(qū)醫(yī)療資源對老年臨終地點的影響效應

社區(qū)醫(yī)療資源對老人臨終地點的分層模型回歸結果如表2 所示，其中模型1 為零模型，模型2 為個體層次模型，模型3 為控制個體層次變量基礎上引入省份層次控制變量的模型估計結果，模型4 為引入所在?。ㄖ陛犑?自治區(qū)）每萬人擁有社區(qū)衛(wèi)生服站數(shù)量和社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量的模型回歸結果，模型5 進一步加入了?。ㄖ陛犑?自治區(qū)）社區(qū)醫(yī)療資源利用情況指標?；貧w分析結果顯示，零模型的ICC 值為0.1297，意味著13%的臨終地點差異是由省份因素引起的，省級層次因素對老人臨終地點具有顯著性影響。當ICC 值超過0.059 時，就有必要在建模時考慮分層模型，因此選擇分層模型是恰當?shù)摹31]在引入個體層次變量后，組間方差下降為0.445，ICC 值仍然達到了0.1191，證明老人臨終地點的省級層次效應依然存在。在控制個體變量及省級控制變量后（模型3），組間方差再次下降至0.213，ICC 為0.0609，表明省級層面控制變量一定程度解釋了我國老人臨終地點的差異。模型4 中的組間方差和ICC 值進一步降為0.13 和0.0381，表明社區(qū)醫(yī)療資源的兩個指標老年人臨終地點的選擇具有較強的解釋力對老人臨終地點具有一定程度的解釋力。在此基礎上進一步引入社區(qū)醫(yī)療資源利用情況指標（模型5），組間方差和ICC 值再次下降至0.081 和0.0262，證明模型實現(xiàn)了進一步的優(yōu)化。

表2 社區(qū)醫(yī)療資源對老人臨終地點影響的分層模型估計結果

如表2 中模型4 的分析結果所示，在省級層面的社區(qū)醫(yī)療資源方面，每萬人擁有的全科醫(yī)生數(shù)量對該省老年人臨終地點有顯著的影響。在控制了其他自變量的影響后，每萬人擁有的社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量越多，一定程度上能夠滿足老人的就近就醫(yī)需求，從而更有可能在家臨終。值得注意的是，模型4 中省級層面每萬人社區(qū)衛(wèi)生服務站數(shù)量與老人臨終于醫(yī)院的概率負相關，但其影響并不顯著。這可能是因為中國社區(qū)服務體系尚不完善，大部分地區(qū)在社區(qū)照護服務體系建設中存在重硬件輕服務的問題，各地在社區(qū)衛(wèi)生服務站等硬件設施建設上投入較大，但社區(qū)醫(yī)療資源的質(zhì)量整體偏低，進而導致已經(jīng)投入的硬件設施并沒有充分的發(fā)揮作用。模型5 進一步考察社區(qū)醫(yī)療資源利用情況對老年人臨終地點的影響，分析表明省級層面社區(qū)衛(wèi)生服務站入院人數(shù)越多，則臨終于家的老人越多，證明社區(qū)醫(yī)療資源通過合理引導老年人就近就醫(yī)，減少了老年人在臨終階段的醫(yī)院就醫(yī)行為，進而導致老年人主動臨終于家的概率顯著增加。因此，雖然整體而言，我國老年人在醫(yī)院臨終的比例不高，但就不同省域而言，依然可見無論從社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源配備層面，還是社區(qū)醫(yī)療資源利用層面，省際層面的社區(qū)醫(yī)療資源及其利用情況均對老人臨終于醫(yī)院產(chǎn)生了負向影響，轉(zhuǎn)而推動老年人從醫(yī)院臨終回歸于家庭臨終。這說明在那些社區(qū)醫(yī)療資源豐富、社區(qū)醫(yī)療資源利用水平較高的省份，醫(yī)療資源覆蓋至基層社區(qū)已經(jīng)開始在優(yōu)化資源配置及控制醫(yī)療費用等方面發(fā)揮積極作用，并呈現(xiàn)與發(fā)達國家現(xiàn)階段類似的老年人回歸家庭臨終的趨勢了。

在個體層次的控制變量中，較低年齡的老人（B=-0.033，1% 顯著）大多不是自然臨終，面臨疾病時大多選擇尋求醫(yī)療幫助，增加其臨終于醫(yī)院的概率。受教育年限越長（B=0.102，1% 顯著）、家庭年人均收入越高（B=0.056，5% 顯著）的老年人在生命末期更有經(jīng)濟能力選擇去醫(yī)院診治，臨終于醫(yī)院的可能性更高。失能程度較低的老人在生命末期臨終于醫(yī)院的概率更高，失能老人則更可能在家臨終（-0.026，5% 顯著）。在省級層面，城鎮(zhèn)化率（B=1.944，10% 顯著）、每萬人擁有的醫(yī)療床位數(shù)（B=0.014，5% 顯著）均對老年人臨終地點產(chǎn)生了顯著的影響。

4.2 社區(qū)醫(yī)療資源對老年人臨終地點的調(diào)節(jié)機制

根據(jù)基準回歸結果，家庭人均年收入和失能程度是影響老年人臨終地點的兩個核心客觀因素。家庭年人均收入在所有模型中都顯著，且系數(shù)為正?？梢?，當前中國高收入家庭更有經(jīng)濟能力為處于生命末期的老年人尋求醫(yī)院的臨終治療，而低收入家庭則更可能在家臨終；失能程度在所有模型中都非常顯著，且系數(shù)為負向，可見失能從行動能力上限制了老年人尋求機構服務的客觀條件，造成一部分失能程度較高的老年人只能在家臨終。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給能夠?qū)︶t(yī)院醫(yī)療服務形成一定替代，此外，臨近老年人家庭的特點可能有助于提高醫(yī)療服務對失能老年人的可及性。因此，本文進一步討論社區(qū)醫(yī)療資源及其利用對老年人臨終地點的收入效應和行動限制效應可能產(chǎn)生的的調(diào)節(jié)作用。為此，本文引入了社區(qū)醫(yī)療資源指標與家庭人均年收入、社區(qū)醫(yī)療資源指標與失能程度的交互項，實證檢驗社區(qū)醫(yī)療資源對老年人臨終地點的調(diào)節(jié)機制。圖3 和圖4 分別為社區(qū)醫(yī)療資源對收入效應和對行動限制效應的調(diào)節(jié)模型，從中可以發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療資源對老年人臨終地點的收入效應和行動限制效應均產(chǎn)生了顯著的調(diào)節(jié)作用。

圖3 社區(qū)衛(wèi)生服務站影響老年人臨終地點的收入調(diào)節(jié)效應

圖4 社區(qū)衛(wèi)生服務站影響老年人臨終地點的行動能力調(diào)節(jié)效應

對收入效應的調(diào)節(jié)。如圖3 所示，每萬人社區(qū)衛(wèi)生服務站數(shù)量對老年人臨終于醫(yī)院的收入效應具有負向調(diào)節(jié)作用。隨著該省份每萬人擁有的社區(qū)服務站數(shù)量的增加，家庭人均年收入對老人臨終于醫(yī)院或養(yǎng)老機構的正向影響顯著下降（B=-0.268，5% 水平顯著）。社區(qū)衛(wèi)生服務站的建設與使用明顯弱化了收入因素對老年人臨終地點的影響，這可能是因為在那些社區(qū)醫(yī)療整體發(fā)展水平較高的省域，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展起來后可以分流部分家庭人均收入較高的慢病老人到社區(qū)就醫(yī)，從而置換了較為稀缺醫(yī)院的醫(yī)療資源，進而增加家庭人均收入稍低的急癥、重癥老人臨終階段住院的可能性。社區(qū)醫(yī)療對收入效應的調(diào)節(jié)效應一定程度上體現(xiàn)了發(fā)展基層社區(qū)醫(yī)療資源對推動我國醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性的積極意義。

對行動限制效應的調(diào)節(jié)。根據(jù)圖4 中老年人失能程度與其臨終地點的交互效應圖，所在省市每萬人擁有社區(qū)衛(wèi)生服務站數(shù)量對失能程度對老年人臨終地點的影響具有明顯負向調(diào)節(jié)作用。即隨著該省市每萬人擁有的社區(qū)服務站數(shù)量的增加，失能程度對老年人臨終地點的影響不斷下降（B=-0.154，5%水平顯著），社區(qū)衛(wèi)生服務站的建設明顯弱化了失能程度對老年人臨終地點的影響。這可能因為當前社區(qū)衛(wèi)生服務中心與三甲醫(yī)院之間建立了醫(yī)聯(lián)體機制，行為不便的失能老人可以先到家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)，對于病情嚴重的老年人，社區(qū)衛(wèi)生服務中心再將老人轉(zhuǎn)到醫(yī)院，這種模式能夠降低老年人因自身行動能力限制而不去醫(yī)院治療，進而臨終于家的可能，因此社區(qū)衛(wèi)生服務站的建設有利于增加失能老人對醫(yī)院醫(yī)療服務的利用。

4.3 社區(qū)醫(yī)療資源影響老年人臨終地點的城鄉(xiāng)差異

鑒于中國醫(yī)療資源及其利用的城鄉(xiāng)差異較大，本文利用分樣本回歸探討社區(qū)醫(yī)療資源因素對老年人臨終地點影響效應的城鄉(xiāng)差異。表3 顯示了省級社區(qū)醫(yī)療資源水平對老年人臨終地點影響的城鄉(xiāng)亞組回歸結果，展示了城鄉(xiāng)老年樣本中社區(qū)醫(yī)療資源對臨終地點直接效應及調(diào)節(jié)效應的差異性。如表3 所示，分樣本的回歸整體擬合結果較好，農(nóng)村地區(qū)老年人臨終地點的省份組間差異整體較?。ㄊ》菟椒讲顬?.001），城市地區(qū)的省份差異更加明顯（省份水平方差0.3 以上）。結合描述性統(tǒng)計可見，我國農(nóng)村地區(qū)老年人大多在家臨終，省際差異不大，而我國城市地區(qū)老人臨終地點存在較大省際差別。鄒檢驗（Chowtest）顯示城鄉(xiāng)樣本模型具有顯著的結構性差異（B=14.49，1%水平顯著），表明社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源對老年人臨終地點的影響存在明顯的城鄉(xiāng)差異。

表3 社區(qū)醫(yī)療資源影響老人臨終地點的城鄉(xiāng)亞組模型估計結果

社區(qū)醫(yī)療資源影響老年人臨終地點的城鄉(xiāng)差異具體體現(xiàn)為：（1）在直接影響方面，每萬人擁有全科醫(yī)生數(shù)量、社區(qū)衛(wèi)生服務站入院人數(shù)兩個核心變量在城市樣本中顯著，但在農(nóng)村樣本中并不顯著。除了上述模型中呈現(xiàn)的省際差異外，省內(nèi)醫(yī)療資源分布的城鄉(xiāng)不平等可能是引起這兩個核心指標對農(nóng)村老人臨終地點影響不顯著的主要原因。比如，省級層面全科醫(yī)生人力資源極大可能主要分布在省內(nèi)的城市，省級層面社區(qū)衛(wèi)生服務站利用量大可能也主要體現(xiàn)城市社區(qū)的情況。（2）在調(diào)節(jié)機制方面，社區(qū)醫(yī)療資源對老人臨終地點收入效應的調(diào)節(jié)在城市地區(qū)較為明顯，對行動限制效應的調(diào)節(jié)則主要表現(xiàn)在農(nóng)村地區(qū)。所在省市中每萬人社區(qū)衛(wèi)生服務站數(shù)量增加，將主要削弱城市老年人臨終地點的收入效應（B=-0.304，10% 水平顯著）和農(nóng)村老年人臨終地點的行動限制效應（B=-0.174，5% 水平顯著）。這說明在我國的城市社區(qū)基層社區(qū)醫(yī)療資源的供給已經(jīng)開始分流部分高收入老人的臨終服務需求，而農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中心的建設則已經(jīng)逐步呈現(xiàn)出提高農(nóng)村失能老人生命末期獲得醫(yī)院救治可能性的效果了。

5 結論及討論

臨終地點是體現(xiàn)老年人死亡質(zhì)量一個重要指標，我國老年人臨終地點的意涵更加復雜與多維。老年人臨終地點的變化是個體因素、家庭特征及地區(qū)性醫(yī)療資源配置綜合作用的結果。本研究運用CLHLS2011-2018 死亡樣本微觀數(shù)據(jù)和中國統(tǒng)計年鑒省際層面社會醫(yī)療衛(wèi)生資源宏觀數(shù)據(jù)，構建分層logistic 模型分析中國省際層面社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給及利用對老年人臨終地點的影響，并進一步探究了其內(nèi)在機制及城鄉(xiāng)差異，研究獲得以下幾點發(fā)現(xiàn)：

首先，中國老年人在家臨終的比例非常高，農(nóng)村老人在家臨終比達95.04%，城市老人在家臨終比為81.53%。總體而言，全國近九成的老年人都在家臨終，但中國老年人在家臨終有被動型和主動型的差異。省際層面的因素能夠解釋13% 左右中國老年人臨終地點的差異。其中，省級層面社區(qū)醫(yī)療資源及利用對老年人個體的臨終地點具有顯著的影響。省際層面每萬人擁有的社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量越多，該省的老年人主動在家臨終的可能性越大。省級層面社區(qū)衛(wèi)生服務站病床使用率越高，則老年人在家臨終的可能性反而越小。

其次，省級層面社區(qū)衛(wèi)生資源等對老年人居家臨終的影響在中國城鄉(xiāng)之間存在巨大差異。具體表現(xiàn)為省級層面社區(qū)醫(yī)療資源資源及其利用相關變量對我國城市老年人臨終地點的影響更加顯著。省際層面每萬人擁有全科醫(yī)生數(shù)量及社區(qū)衛(wèi)生服務站入院人數(shù)的增加均能顯著增加該省城市老人在家臨終的概率，但對該省農(nóng)村老年人的影響卻不顯著。省級層面社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生日均診療人次越多，該省的農(nóng)村老年人臨終于家的概率越大?？傮w上，省域?qū)用嫔鐓^(qū)醫(yī)療的發(fā)展對老年人從醫(yī)院回歸家庭臨終的影響在我國城市已經(jīng)開始呈現(xiàn)，但在農(nóng)村地區(qū)并不明顯。大多數(shù)農(nóng)村老年人由于醫(yī)療資源的不足，而被動在家臨終，中國農(nóng)村老年人的臨終地點似乎剛剛步入從家庭向醫(yī)院轉(zhuǎn)變的階段。

最后，省級層面的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源能夠顯著調(diào)節(jié)老年人臨終地點的收入效應和行動限制效應。其中對收入的調(diào)節(jié)效應體現(xiàn)為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源及其利用程度能夠弱化收入因素對老年人臨終地點的影響，分流部分家庭人均收入較高的慢病老人到社區(qū)就醫(yī)，選擇主動在家臨終，置換出較為稀缺醫(yī)院的醫(yī)療資源，增加家庭人均收入稍低的急癥、重癥老人臨終階段住院的可能性。行動限制調(diào)節(jié)則體現(xiàn)為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構增加能提升部分確實需要醫(yī)院就診的失能老人的就醫(yī)機會，因為目前大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機構與三甲醫(yī)院之間通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體機制連接，社區(qū)醫(yī)療機構增加可讓更多的失能老人通過先就近就診，進而實現(xiàn)醫(yī)院治療，降低這部分農(nóng)村老年人的被動居家臨終，增加其醫(yī)院臨終的可能性。而且社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源對老年人臨終地點收入效應的調(diào)節(jié)在城市地區(qū)較為明顯，對行動限制效應的調(diào)節(jié)則主要表現(xiàn)在農(nóng)村地區(qū)。這與農(nóng)村受交通約束機構醫(yī)療服務可及性較低的現(xiàn)實情況相關，體現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給確實在不同地區(qū)發(fā)揮了積極功能。

基于以上研究結論，本文提出如下幾點討論：

中國城市老年人臨終地點的轉(zhuǎn)變已明顯呈現(xiàn)出與發(fā)達國家城市化后期相似的“去醫(yī)院化”特征，而中國農(nóng)村老年人的臨終地點仍停留在從家庭向醫(yī)院轉(zhuǎn)變的早期階段，變化十分緩慢。這種顯著的城鄉(xiāng)差異可能與中國長期以來的城鄉(xiāng)二元結構有關。需要指出的是，無論從全樣本還是從分樣本來看，上述轉(zhuǎn)變都是建立在以家庭為主要臨終地點的事實之上的，因而這種趨勢不可高估。

第二，社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展有利于減少中國部分老年人不必要的醫(yī)院臨終行為，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的積極作用一方面可以理性釋放醫(yī)院醫(yī)療資源，降低老年人在獲取醫(yī)院醫(yī)療資源時的收入效應，促進醫(yī)療公平；另一方面有利于降低臨終醫(yī)療費用，提高老年人死亡質(zhì)量。因此本文建議要強化全科醫(yī)生隊伍建設，提高我國居民全科醫(yī)生的配比，并進一步開展全科醫(yī)生安寧療護的教育培訓，逐步將我國全科醫(yī)生培養(yǎng)為安寧療護的臨床“守門人”。

第三，我國農(nóng)村老年人在醫(yī)院醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療服務的利用上均顯弱勢，農(nóng)村老年人臨終階段的主要問題依然是醫(yī)院醫(yī)療資源的可及性低。因此本文建議我國農(nóng)村地區(qū)要做實三級診療，落實“全科—?？啤眳f(xié)同模式, 促進農(nóng)村醫(yī)療資源的縱向整合,提高農(nóng)村醫(yī)療服務的可及性。農(nóng)村失能老人、重癥老人可在鄰近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心初診，嚴重患者再分轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)院治療?！叭啤獙？啤眳f(xié)同模式有利于提高農(nóng)村失能老人、重癥老人在生命末期獲取醫(yī)療服務的可能性。