蔡信杰, 郭文雅, 汪洋, 李云

安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科(安徽合肥 230601)

在圍術(shù)期中為確?；颊甙踩ǔＪ褂贸渥愕难鯕?可能導(dǎo)致肺泡塌陷和吸收性肺不張[1-2]。此外過量的氧氣還會對心血管和神經(jīng)系統(tǒng)造成不良反應(yīng)[3-4]。在蘇醒期間為預(yù)防可能的呼吸暫停而導(dǎo)致缺氧的發(fā)生,通常給予100%氧氣通氣。然而,即使短時間內(nèi)呼吸100%的氧氣也可能導(dǎo)致肺不張,甚至可以持續(xù)到手術(shù)后[5-6]。術(shù)中進行的肺保護性策略獲得的益處可能會在這一過程中減弱甚至喪失[7]。此外隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的應(yīng)用越來越多,術(shù)中氣腹的應(yīng)用也會損害呼吸功能[5,8-9],且接受此手術(shù)的患者大多是老年患者,發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險更大[10-11]。肺超聲具有簡單易用、便攜、無創(chuàng)、直觀、無輻射的優(yōu)勢,已廣泛應(yīng)用于臨床監(jiān)測和診斷。許多研究[2,12]表明,肺超聲可以準確地評估肺通氣損失的程度和診斷肺不張。本研究通過肺超聲檢查評估麻醉蘇醒期間不同吸入氧濃度對腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后肺不張的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(YX2023-032),患者或家屬簽署知情同意書。選擇2022年11月至2023年6月?lián)衿谛懈骨荤R胃癌根治術(shù)的老年患者,年齡≥65歲,體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.5～25 kg/m2,ASA Ⅱ～Ⅲ級。排除標準:患者拒絕參加試驗,合并嚴重的呼吸系統(tǒng)、心血管疾病、肝腎功能損害、胸廓及脊柱畸形,最近3個月參與其他臨床研究,術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù),術(shù)后不能脫離呼吸機或轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房,術(shù)后5 d內(nèi)二次手術(shù),術(shù)中使用的通氣策略無法維持患者氧合[血氧飽和度(SpO2)<94%或血氧分壓(PaO2)<70%]。

1.2 肺超聲檢查 每個半胸以腋前線和腋后線為界限分為前部、側(cè)部、后部三個區(qū)域,上下部分以乳頭平面為分界線隔開,共分為12個肺區(qū)。掃描每個區(qū)域的肋間間隙,并對超聲圖像進行分析。每個肺區(qū)的肺超聲評分(LUS)為0～3分,將12個象限的得分相加,計算出整體LUS,得分越高,表明通氣損失越嚴重[13]。超過3個以上區(qū)域(約占總肺表面的25%)有任何肺通氣損失的跡象則定義為顯著肺不張[12-13]。每個區(qū)域LUS評分標準:正常通氣0分(0～2條B線),輕度通氣損失1分(≥3條B線),中度通氣損失2分(多聚B線),重度通氣損失3分(實變)。

1.3 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食,未給予術(shù)前用藥。入室后開放上肢外周靜脈,監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧(BP)、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS),行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓,行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管用于監(jiān)測CVP和術(shù)中補液。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。經(jīng)口可視喉鏡下行氣管插管,連接呼吸機行機械通氣并予以一次手法肺復(fù)張操作。麻醉維持:采用靜-吸復(fù)合麻醉,吸入1%～2%七氟醚,靜注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨 0.1～0.2 mg/(kg·h),維持BIS 40～60。術(shù)中補液以晶體液為主,當MAP下降幅度超過術(shù)前的20%時,酌情靜脈注射去氧腎上腺素0.1 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min停用順式阿曲庫銨和氣腹結(jié)束時停用七氟醚,術(shù)畢停用丙泊酚和瑞芬太尼。

1.4 分組與處理 術(shù)中使用壓力控制-容量保證(PCV-VG)通氣模式,設(shè)置潮氣量(VT)6 mL/kg,呼吸頻率(RR) 12次/min,呼吸比(I∶E)1∶2,吸入氣中的氧濃度分數(shù)(FiO2)40%,呼氣終末正壓(PEEP)5 cmH2O,吸入氧氣流量為2 L/min,維持PETCO235～50 mmHg。氣腹結(jié)束時再次予以肺復(fù)張操作后采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組:低吸入氧濃度組(L組),繼續(xù)保持40%吸入氧濃度;高吸入氧濃度組(C組),將吸入氧濃度升高至100%。手術(shù)結(jié)束后,患者恢復(fù)自主呼吸或間歇性手動輔助通氣,在拔管前,不常規(guī)進行呼吸道吸引,但如果有臨床指征,則允許進行。當患者完全清醒并自主呼吸時,在沒有任何正壓的情況下拔除氣管。然后患者被運送到麻醉后監(jiān)護室(PACU)。持續(xù)監(jiān)測外周動脈SpO2。如果患者在PACU中出現(xiàn)低氧飽和事件(SpO2<94%)[13],采用鼻導(dǎo)管吸氧。30 min后行肺超聲檢查。

1.5 觀察指標 記錄患者一般資料、手術(shù)時間、術(shù)中補液量;記錄入室時(T0)、入PACU 30 min(T4)的LUS評分及術(shù)后肺不張的發(fā)生率。記錄入室(T0)、氣腹結(jié)束時(T1)、拔管時(T2)、出PACU時(T3)的HR、MAP,并行血氣分析記錄PaO2、OI。記錄拔管后在PACU中SpO2<94%事件的發(fā)生率。于術(shù)前1 d(D0)和術(shù)后1 d(D1)、3 d(D2)、5 d(D3)測定第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、1秒率(FEV1/FVC)。記錄術(shù)后1 d臨床肺部感染評分(CPIS)和術(shù)后7 d肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 樣本量計算 本研究以術(shù)后肺不張發(fā)生率為主要指標計算樣本量,根據(jù)預(yù)實驗,對照組術(shù)后肺不張發(fā)生率為70%,實驗組肺不張發(fā)生率30%,假設(shè)檢驗標準α=0.05,檢驗效能1-β=0.8,兩組樣本量1∶1,并考慮20%脫落,估測出共需要納入74例患者。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料的比較 本研究初始納入74例患者,其中C組中有1例因超聲儀故障及2例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU被剔除。L組中有2例因術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及1例術(shù)后拒絕配合肺功能檢查被剔除。最終分析68例患者。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級、手術(shù)時間、輸液量、氣腹壓差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 PaO2、OI、MAP和HR的比較 與C組相比,L組患者在T2時PaO2、OI明顯降低(P<0.05),在T3時PaO2、OI明顯升高(P<0.05)。兩組在T0～3時HR、MAP差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者PaO2、OI、MAP和HR的比較

2.3 LUS及肺不張、SpO2<94%的發(fā)生率比較 與T0時相比,T4時兩組患者整體及各部分LUS均明顯升高(P<0.05)。與C組相比,L組患者在T4時的整體及后部LUS明顯降低(P<0.05),前部及側(cè)部差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。與C組比較,在PACU中L組患者中顯著肺不張的發(fā)生率及SpO2<94%事件的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者不同時間點LUS的比較 M(P25,P75)分

表4 兩組患者PACU中顯著肺不張及SpO2<94%的發(fā)生率比較 例(%)

2.4 不同時點肺功能指標的比較 與D0比較,在D1～3時兩組患者的FEV1、FVC均明顯降低(P<0.05),D1～3時C組FEV1/FVC明顯降低(P<0.05),D1～2時L組FEV1/FVC明顯降低(P<0.05)。與C組比較,D1時L組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC均明顯升高(P<0.05)。見表5。與C組比較,L組術(shù)后1 d CPIS評分(1.6±0.7vs.1.5±0.6)和術(shù)后7 d肺部并發(fā)癥發(fā)生率[10例(29%)vs.8例(24%)]比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 兩組患者不同時點肺功能指標的比較

3 討論

3.1 肺部超聲 與CT相比,肺超聲是一種簡單易用、便攜、無創(chuàng)、直觀、無輻射的技術(shù),已廣泛應(yīng)用于臨床監(jiān)測和診斷[14-15]。研究[12-13]表明,在圍術(shù)期,肺超聲可以準確地評估通氣損失的程度和診斷肺不張。LUS診斷肺不張的敏感度為87.7%,特異度為92.1%,診斷準確率為90.8%,LUS評分越高,說明肺不張越嚴重[9]。因此,在本研究中選擇使用肺超聲檢查來評估麻醉蘇醒期間不同吸入氧濃度對老年患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后肺不張的影響。

3.2 術(shù)后肺不張 在接受全身麻醉的患者中,即使是術(shù)前肺部無基礎(chǔ)疾病的健康患者也會有60%～90%的患者會發(fā)生術(shù)后肺不張[7,9]。最常見的原因之一是在圍術(shù)期使用高濃度氧從而導(dǎo)致的吸收性肺不張。理論上,因為肺泡內(nèi)腔和毛細血管內(nèi)混合靜脈血之間的氧氣分壓梯度較大,氧氣通過肺泡-毛細血管屏障的擴散速度更快,所以使用較高的氧氣濃度增加了呼吸道閉合和肺泡塌陷的機會[7]。此外,在腹腔鏡手術(shù)中,術(shù)中氣腹也增加了壓縮性肺不張的風險[9]。術(shù)后肺不張現(xiàn)已成為術(shù)后最常見的肺部并發(fā)癥之一[2,7,16],同時肺不張也被認為是大多數(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPCs)發(fā)生的關(guān)鍵因素[9,17]。這些并發(fā)癥會導(dǎo)致更高的發(fā)病率、死亡率和增加患者和醫(yī)院資源的占用[9,18-19]。因此,要盡量減少術(shù)后肺不張的發(fā)生及嚴重程度。

在本研究中,麻醉蘇醒期間應(yīng)用了兩種不同的氧氣濃度(40%和100%),使用肺超聲分析了全身麻醉術(shù)后肺部不同區(qū)域的通氣損失。數(shù)據(jù)顯示,兩組患者術(shù)后與術(shù)前相比的LUC均明顯增加且肺不張更多地發(fā)生在重力依賴的肺區(qū)(后部區(qū)域),這與以前的研究[9,20]結(jié)果一致。在麻醉仰臥位機械通氣的患者中,由于重力作用,胸膜腔壓力沿著重力軸逐漸增加。因此跨肺壓(呼吸道壓力減去胸膜壓力),從腹部區(qū)域到背部區(qū)域逐漸降低[20]。當跨肺壓力不足以維持肺背部依賴區(qū)域肺泡的開放時,就會發(fā)生肺不張。

3.3 術(shù)后氧合狀況及肺功能 PaO2反映了外呼吸的功能狀態(tài)指標,OI反映患者身體的氧合狀況。在本研究中,與L組相比,C組患者于拔管時PaO2、OI更高,但這種優(yōu)勢并沒有持續(xù)到術(shù)后,在出PACU時,L組患者顯示了更高的PaO2、OI水平。此外,在PACU中,C組患者中SpO2<94%事件的發(fā)生率更高。

在本研究中,與C組的患者相比,L組的患者術(shù)后第1天的FEV1、FVC、FEV1/FVC明顯增加,提示麻醉蘇醒期間低FiO2可改善腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后早期肺功能,有利于預(yù)后。術(shù)后3 d及5 d兩組的FEV1、FVC、FEV1/FVC與術(shù)前相比雖仍有下降,但兩組間差異無統(tǒng)計學意義,這可能與患者的自身活動相關(guān),術(shù)后第1天患者常于病床靜息,3 d左右開始下床活動。研究表明,許多自然行為,如哭泣、咳嗽、打噴嚏、嘆息或體位調(diào)整,都有肺復(fù)張的效果[20]。

3.4 術(shù)后肺部并發(fā)癥 兩組的患者CPIS、術(shù)后7 d內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生率雖有差異但無統(tǒng)計學意義。根據(jù)氧氣暴露的濃度和持續(xù)時間的不同,過度產(chǎn)生活性氧化物可能會導(dǎo)致氧化應(yīng)激,已被明確確定為導(dǎo)致肺泡和器官炎癥損害的原因[3-4]。在本研究的麻醉蘇醒期間雖使用100%氧濃度,但吸入時間相對較短。

3.5 局限性 首先,本研究數(shù)據(jù)結(jié)果僅限于接受特定手術(shù)無明顯肺部疾病人群,肺部存在基礎(chǔ)疾病或肥胖患者的應(yīng)用還需進一步探索。其次,雖然肺部超聲是測量肺部充氣變化的有效工具,但CT仍然是測量肺不張的金標準。超聲檢查雖然是在分組盲法下進行的,但仍然會具有一定主觀性。

綜上所述,在老年患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)中,麻醉蘇醒期間使用40%吸入氧濃度能夠降低老年患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)后肺不張的發(fā)生率及嚴重程度,改善術(shù)后早期肺功能。

利益相關(guān)聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻說明:蔡信杰負責數(shù)據(jù)收集,論文撰寫; 汪洋負責數(shù)據(jù)收集,數(shù)據(jù)統(tǒng)計;郭文雅負責數(shù)據(jù)收集,數(shù)據(jù)統(tǒng)計;李云負責研究設(shè)計,論文修改。