陳媛玲, 李瑞雨, 宋靜, 趙虎, 繆秋菊, 羅娜, 陳瑩△

1曲靖醫(yī)學高等?？茖W校公共衛(wèi)生與健康管理學院(云南曲靖 655000); 2昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院(云南昆明 650500); 3云南省中西醫(yī)結合醫(yī)院感染管理科(云南昆明 650224); 4曲靖市第一人醫(yī)院胃腸外科(云南曲靖 655000)

慢性胃炎是消化系統(tǒng)常見的疾病,主要表現(xiàn)為腹部疼痛、噯氣、脹滿等[1]且反復發(fā)作。療效評價是治療措施推廣的關鍵,目前慢性胃炎療效的判定主要是癥狀表現(xiàn)、胃鏡檢查等[2],前者缺乏特異性,后者患者的接受度不高,如何科學地評價干預措施實施后其療效是否真實存在是目前待解決的問題?；颊邎蟾娼Y局(patient reported outcome,PRO)從患者的主觀角度為臨床診療方案的制定提供了有效的參考依據(jù),從而改善患者的預后及生活質量[3]。問卷調查是獲得患者真實感受的重要途徑,但由于測量誤差的存在,難以確定干預措施前后量表得分變化值是真實存在還是由隨機誤差引起的,為合理解釋量表得分變化的臨床意義,被定義為在不考慮不良反應和成本的前提下,被患者認可的最小問卷維度得分變化值的最小臨床重要性差值(minimal clinically important difference,MCID)[4-6]被提出且逐漸被重視。為了更好地評價慢性胃炎患者的治療效果,本研究采用了慢性胃炎的慢性病患者報告結局測定量表體系共性量表PROISCD-GM(V1.0)量表及生命質量測定量表(SF-36),同時應用目前國際上較為公認的方法制定MCID,為慢性胃炎的相關臨床決策和療效評價提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為多中心合作項目,對昆明市、曲靖市進行流行病學調查,選擇2022年9—12月在昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院和曲靖市第一人民醫(yī)院門診和住院部的患者為研究對象。

納入標準:(1)符合慢性胃炎診斷標準且確診3個月及以上;(2)未并發(fā)其他嚴重疾病且無嚴重精神疾病;(3)文化程度為小學及以上,并具有一定的讀寫和理解能力;(4)自愿合作者。

排除標準:(1)文盲或缺乏獨立讀寫能力的患者;(2)病危,并發(fā)其他嚴重疾病的患者;(3)近期有服用避孕藥、減肥藥等有較強腸道不良反應藥物的患者。

本研究方案已通過昆明醫(yī)科大學醫(yī)學倫理委員會的審批(KMMU2021MEC031),尊重患者的知情同意權,并遵循患者自愿參與的原則。樣本量為問卷條目5～10倍的原則[7]。

1.2 調查工具

1.2.1 PROISCD-GM(V1.0) 慢性病患者報告結局測定量表體系PROISCD是由萬崇華等研制出來的結構式PRO量表體系,主要包含共性模塊和特異模塊。其中,PROISCD-GM(V1.0)共性模塊可用于各種慢性病患者報告結局共性部分的測定,包括身體健康(PHD)8個條目、心理健康(MHD)8個條目、社會健康(SHD)8個條目、精神/信仰健康(SBD)6個條目,共4個領域11個側面30個條目。特異模塊包括慢性胃炎相關癥狀、感受和滿意度等13個條目。

1.2.2 SF-36 SF-36包含生理功能(PF)、生理職能(RP)和身體疼痛(BP)等8個領域[8]。

1.3 研究方法 本研究以PROISCD-GM(V1.0)和SF-36為調查工具對符合納入標準的患者進行2次橫斷面調查。臨床調查小組成員首先向患者詳細說明調查相關情況并簽署知情同意書,然后填寫第1次問卷,(14±2)d后通過電話詢問方式完成第2次問卷。

1.4 質量控制 調查前對調查員進行培訓,按照統(tǒng)一的標準進行調查。調查員以醫(yī)生的身份對患者說明調查相關情況,征得患者同意并簽署知情同意書。發(fā)放PROISCD-GM(V1.0)和SF-36量表讓患者自行填寫。填寫過程中,患者不明白的地方用中性語言介紹,填寫結束對問卷進行現(xiàn)場核查,發(fā)現(xiàn)漏填、少填等情況及時修正。數(shù)據(jù)采取雙錄入方式并進行一致性檢驗,發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正。

1.5 MCID的計算 采用目前國際上比較公用的方法:錨法(校標法)和分布法[8]。

1.5.1 錨法(校標法) 通過檢驗量表與另一獨立測量工具評分或其他指標的關系來闡明該量表評分改變的含義[9]。本研究以SF-36中的條目Q9e[您做事精力充沛:(1)所有時間;(2)大部分時間;(3)比較多時間;(4)一部分時間;(5)小部分時間;(6)沒有此感覺]為主觀錨,計算Q9e與PROISCD-GM(V1.0)各領域和總量表的相關系數(shù),一般認為相關系數(shù)不應低于0.30～0.35[10]。

隨后篩選出治療前后在Q9e上相差1個等級(即治療前后在Q9e條目上得分差值為1)、至少相差1個等級(即治療前后在Q9e條目上得分差值不為0)、改善(即治療前后在Q9e條目上得分差值為≥1)的患者,分別計算治療前后PROISCD-GM(V1.0)各領域和總量表得分差值,若差值服從正態(tài)分布,則以差值的均值作為MCID,若差值服從偏態(tài)分布,則以差值的中位數(shù)作為MCID。

1.5.2 分布法 根據(jù)檢驗量表數(shù)據(jù)分布情況,基于統(tǒng)計學角度來計算MCID。本研究選用分布法中較為常用的效應尺度(ES)法和標準測量誤差(SEM)法來估計MCID。

MCID=ES×SDbaseline

式中X0為基線評分,X1為第二次評分,n為樣本量,SDbaseline為基線評分標準差。ES可取0.2(小效應)、0.5(中等效應)、0.8(大效應),計算MCID時,取0.5更為適宜[11]。

MCID=X×SEM

式中r為評價量表的信度系數(shù),一般采用重測信度系數(shù),若重測信度系數(shù)未可用克朗巴赫系數(shù)α代替,本研究采用Cronbach′s α。X可取1(小效應)、1.96(中等效應)、2.77(大效應),通常X取1,較為保守者X取1.96[12]。

當實際數(shù)據(jù)ES的取值范圍在0.4～0.6時,用錨法和ES法計算出來的結果與其他方法計算結果相比處于適中位置,較為合理[13]。

1.6 統(tǒng)計學方法 使用Epidata3.0軟件建庫,進行數(shù)據(jù)的雙錄入并進行一致性核查。SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計算各領域及總量表得分,通過極差化法將量表的原始分數(shù)(RS)轉化為標準分數(shù)(SS)ADDIN。

SS=(RS-Min)×100/R

R=Max-Min

其中Max、Min為各領域/總量表得分的最大值和最小值,R為得分極差。

2 結果

2.1 一般人口學資料 第1次接受調查的患者共有174例,第2次有141例,失訪33例。年齡(49.89±15.77)歲,女性(60.28%)多于男性(39.72%),漢族人口占比最多(87.94%),不同職業(yè)中,農民患病人數(shù)較多(43.97%),婚姻狀態(tài)為在婚的居多(89.36%),一半以上的患者文化程度在初中及以下,63.83%的患者認為其家庭經濟狀況為中等,見表1。

表1 141例慢性胃炎患者基本情況

2.2 Q9e與PROISCD-GM(V1.0)各領域及總量表的關系 SF-36中條目Q9e與檢驗量表各領域及總量表之間的相關系數(shù)均>0.35,相關性較強,可用Q9e作為主觀錨計算MCID。見表2。

表2 Q9e與PROISCD-GM(V1.0)各領域的相關系數(shù)

2.3 錨法計算MCID 以Q9e為主觀錨篩選出的對象中,治療前后狀態(tài)無變化的患者86例,自覺狀態(tài)有變化55例。計算不同標準下自覺狀態(tài)有變化的患者治療前后量表得分差值,經正態(tài)性檢驗,患者治療前后在總量表的得分服從正態(tài)分布,各領域的得分不服從正態(tài)分布,總量表的MCID使用患者治療前后差值的均值表示,各領域的MCID使用中位數(shù)進行表示,見表3。以至少相差1個等級和相差1個等級為標準計算出的MCID值在PHD、SHD和SBD領域是相同的,而在TOT和MHD領域的MCID值,則是以至少相差1個等級為標準計算出的值位于另外2種指標之間,見表4。本研究選用以至少相差1個等級為標準計算MCID值。計算結果:PHD為12.50,MHD為9.38,SHD為6.25,SBD為8.33,量表總分為10.50。同時,第1、2次調查得分進行配對秩和檢驗,以不同標準劃分的組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表5。

表3 141例患者各領域MCID的Shpiro-Wilk正態(tài)性檢驗

表4 以Q9e為主觀錨不同標準下各領域及總量表的MCID M(P25,P75)

表5 兩次調查的配對秩和檢驗(錨法)

2.4 分布法計算MCID 以ES和X可取的值計算各領域及總量表的MCID。當ES為0.5、X為1時,所計算出的MCID與錨法更接近,且所得結果均小于錨法。以ES為中介計算的MCID分別是:PHD為5.73,MHD為7.58,SHD為5.74,SBD為8.09,量表總分為5.20;以SEM為中介計算的MCID分別是:PHD為6.53,MHD為8.63,SHD為6.53,SBD為9.21,量表總分為5.92。見表6。經可靠性檢驗Cronbach′s α=0.68,可靠性尚可,第1、2次調查得分進行配對致和檢驗,各領域(PHD、MHD、SHD、SBD)及量表總分得分差異有統(tǒng)計學意義。見表7。

表6 以ES和SEM為中介計算各領域及總量表的MCID

表7 兩次調查的配對秩和檢驗(分布法)

2.5 結合錨法和分布法計算MCID SHD和SBD的MCID選用數(shù)值偏大的錨法的結果,分別為6.25和8.33。當實際數(shù)據(jù)ES>0.6且r范圍為0.55～0.65時,可選擇錨法和以SEM為中介的分布法各50%加權計算MCID,本研究r=0.68,但也選用SEM計算,因此PHD、MHD、量表總分的MCID分別為9.52、9.01、8.21。

3 討論

慢性胃炎為臨床常見病,發(fā)病率為30%[14],且越來越高,已成為威脅人們健康安全的重要疾病之一[15]。隨著疾病譜的改變,現(xiàn)代醫(yī)學模式的形成,醫(yī)學療效的評價不僅僅以生存時間去衡量,更重視生活質量的評價[16]。PRO是通過一系列標準化的問卷來收集患者的自我治療感受、健康狀況及功能狀態(tài)[17],慢性胃炎PROISCD-GM(V1.0)量表包括健康4個領域11個側面30個條目及特異模塊的13個條目,較全面地呈現(xiàn)慢性胃炎患者報告結局,具有良好的信度(Cronbach′s α=0.68)。

但是越來越多的學者發(fā)現(xiàn),問卷或量表應用在臨床研究療效評價時,僅根據(jù)得分變化值是否有統(tǒng)計學意義來判斷臨床療效是不合理的,在此背景下MCID被提出,這使得臨床療效的評價從單純的關注統(tǒng)計學意義發(fā)展為同時關注臨床的實際意義[18]。MCID作為判斷量表得分改變是否具有臨床意義的最小閾值,將MCID作為量表推廣應用的前提寫入量表使用手冊中[19]。目前MCID的制定最為常用的為錨法和分布法[20-21],但其未考慮測量誤差,選擇不同標準所計算出的MCID也不同,且很難找到適宜的錨[22-25]。使用錨法時找出適宜的錨是該方法的關鍵,本研究采用SF-36中的Q9e條目為主觀錨,因為該條目與檢驗量表的相關性較好,可能是由于慢性胃炎常呈反復發(fā)作[26],患者易受到疾病的長期困擾,容易出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒,從而導致患者生存質量下降等有關。

另外,本研究錨法選用了3個標準,并結合考慮了測量誤差的分布法計算出慢性胃炎PROISCD-GM(V1.0)各領域及總量表的MCID,分別是:PHD為9.52,MHD為9.01,SHD為6.25,SBD為8.33,TOT為8.21。可解釋為當慢性胃炎患者總量表評分>8.21時,可認為患者結局的改善是真實存在的,具有真正的臨床意義上改變,反之則不一定真實存在或不能被患者所感知,各領域的MCID解釋與其相同。

綜上所述,在慢性胃炎常用療效評價方法沒有特異性或難以被患者所接受時,通過問卷或量表來評價療效是尤為重要的。慢性胃炎PROISCD-GM(V1.0)具有良好的信度,初步確定了慢性胃炎PROISCD-GM(V1.0)各領域及總量表的MCID,有助于臨床工作者判定慢性胃炎患者治療前后評分改變的真實性及可行性,并為制定和及時調整治療方案提供了參考價值。但是同一個量表MCID值的評估會受干預措施、樣本量、選擇人群等多因素的影響,使其的取值不同[27],如本研究尚未對量表進行重測,具有一定的局限性,下一步的研究應在不同的樣本中進行,此外加權法中r未在計算機模擬結果范圍之中,之后的研究應進一步驗證。

利益相關聲明:所有作者均申明不存在利益沖突。

作者貢獻說明:陳媛玲:數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫;李瑞雨、宋靜、趙虎、繆秋菊、羅娜:研究實施、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)整理;陳瑩:研究指導、論文修改。