劉晶 ，李宗友 ，石英杰 ，石晗 ，史穆然 ，張雨琪 ，李汀

1.國家中醫(yī)藥管理局監(jiān)測統(tǒng)計中心 北京 100027；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700；3.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

2019年以來，三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核在全國范圍內(nèi)開展，旨在推動三級公立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方式由擴張規(guī)模向提升質(zhì)量效益轉(zhuǎn)變，管理模式由粗放式管理向精細化管理轉(zhuǎn)變，促進公立中醫(yī)醫(yī)院綜合改革政策落地。《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016－2030年）的通知》[1]明確提出，至2030年，中醫(yī)藥治理體系與治理能力現(xiàn)代化水平顯著提高，實現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域全覆蓋，中醫(yī)藥健康服務(wù)能力顯著增強。鞏固我國在世界傳統(tǒng)醫(yī)藥中的領(lǐng)先地位，實現(xiàn)中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展、協(xié)調(diào)發(fā)展、綠色發(fā)展、開放發(fā)展和共享發(fā)展，為健康中國建設(shè)奠定堅實基礎(chǔ)。為適應(yīng)中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展需求，公立中醫(yī)醫(yī)院評價指標(biāo)體系應(yīng)隨著社會發(fā)展不斷變化[2]。

根據(jù)三級公立中醫(yī)醫(yī)院的功能定位及高質(zhì)量發(fā)展主要內(nèi)涵，以問題和需求為導(dǎo)向，結(jié)合政策要求、社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)院運營管理需要，突出中醫(yī)藥特色服務(wù)與綜合服務(wù)，本研究圍繞影響三級公立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵因素，探索性地將SPO理論、變革理論及高質(zhì)量發(fā)展理論有機結(jié)合構(gòu)建評價模型，從投入結(jié)構(gòu)、活動過程、結(jié)果產(chǎn)出、提質(zhì)增效、社會影響共5個方面構(gòu)建評價指標(biāo)體系，為科學(xué)、客觀地評價三級公立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展水平提供科學(xué)工具，為三級公立中醫(yī)醫(yī)院制定高質(zhì)量發(fā)展相關(guān)政策與策略提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

研究以《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008版）》《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》《國家中醫(yī)藥綜合統(tǒng)計制度》《全國醫(yī)院上報數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析指標(biāo)集（試行）》《國家三級公立醫(yī)院績效考核》《國家三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核》《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)（試行）》《公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)（試行）》為基礎(chǔ)，結(jié)合中華人民共和國科技部、中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局、各地區(qū)中醫(yī)藥管理局及各地區(qū)公立中醫(yī)醫(yī)院等網(wǎng)站公開公布的信息，結(jié)合中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、百度學(xué)術(shù)、Web of Science、PumMed等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫文獻信息，構(gòu)建三級公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)池，并組織領(lǐng)域內(nèi)醫(yī)院管理專家及一線臨床醫(yī)生進行反復(fù)論證與完善，初步構(gòu)建評價指標(biāo)體系。

1.2 德菲爾法篩選數(shù)據(jù)

根據(jù)初步構(gòu)建的評價指標(biāo)體系制定調(diào)查問卷，通過兩輪德爾菲法確定評價指標(biāo)，采用函詢的方式請專家分別對一級、二級、三級指標(biāo)的重要性按照Likert 5級評分法進行判斷打分，分別為：非常重要（5分）、比較重要（4分）、一般重要（3分）、不太重要（2分）、不重要（1分），并提出修改建議、刪除/增加建議[3-5]。回收每輪問卷后，及時對比匯總、分析與統(tǒng)計專家意見，確立評價指標(biāo)體系。

根據(jù)本研究的背景與研究目的，為保證專家意見的可靠性，入選參與德爾菲法的專家涉及中醫(yī)臨床、科研管理、衛(wèi)生管理、醫(yī)學(xué)評價領(lǐng)域，來自全國范圍內(nèi)的4家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，共計 20名。遴選標(biāo)準(zhǔn)：①具有高級職稱；②10年以上本領(lǐng)域從業(yè)經(jīng)驗；③對本研究內(nèi)容較為熟悉；④參與積極性較高。

調(diào)查問卷均以電子郵件的方式發(fā)放，并通過短信及微信與各位專家聯(lián)系，保證問卷回收率?；厥彰枯唵柧砗?，及時對專家咨詢結(jié)果進行匯總、整理與分析，根據(jù)專家意見修改完善評價指標(biāo)并進行專家組及課題組討論。采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，包括專家基本信息、專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)（Cr）；評價指標(biāo)以滿分比、算術(shù)均數(shù)及變異系數(shù)進行描述性分析。

1.3 層次分析法確定權(quán)重

在德爾菲法確定評價指標(biāo)基礎(chǔ)上，運用層次分析法確定各指標(biāo)的權(quán)重。首先，根據(jù)指標(biāo)間相互聯(lián)系建立層次結(jié)構(gòu)模型，確定目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、方案層，將評價指標(biāo)體系分為3層：第一層為目標(biāo)層（一級指標(biāo)）、第二層為準(zhǔn)則層（二級指標(biāo)）、第三層為指標(biāo)層（三級指標(biāo)）；其次，構(gòu)建判斷矩陣，根據(jù)Saaty1-9標(biāo)度法對指標(biāo)進行兩兩比較構(gòu)建判斷矩陣；最后，采用歸一化法計算層次單排序相對權(quán)重及層次總排序權(quán)重，并進行一致性檢驗，最終為各指標(biāo)賦予權(quán)重。本研究通過收集20位專家對于指標(biāo)判斷矩陣的打分結(jié)果，結(jié)合專家權(quán)威系數(shù)，分析和計算不同層次的權(quán)重因子對于整體目標(biāo)的權(quán)重[6-10]。具體權(quán)重計算過程見圖1。

圖1 層次分析法權(quán)重計算過程

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

20位專家基本情況見表1，從總體情況來看，本研究所選專家具有較好的代表性。

表1 20位專家基本情況統(tǒng)計

2.2 專家積極性

專家積極系數(shù)即專家咨詢表的回收率（應(yīng)答率），反映專家對本研究的關(guān)心程度[11]，專家積極系數(shù)=回收問卷數(shù)÷發(fā)放問卷數(shù)×100%[4，12]。本研究共進行2輪問卷調(diào)查，每輪發(fā)放問卷20份，實際回收20份，應(yīng)答率均為100%；每輪回收有效問卷20份，有效率為100%。專家積極系數(shù)高，表明20位專家均對本研究有較高的積極性和關(guān)注度。

2.3 專家權(quán)威程度

專家權(quán)威程度即Cr，與決策準(zhǔn)確性呈正相關(guān)，以專家自評方式完成[13]。在本研究中，專家判斷系數(shù)（Ca）=0.891，專家熟悉程度（Cs）=0.80，Cr=（Ca+Cs）÷2=0.845。本研究中各指標(biāo)Cr均大于0.8，說明專家權(quán)威程度較高[7]。

2.4 指標(biāo)篩選結(jié)果

基于指標(biāo)池及領(lǐng)域內(nèi)專家論證結(jié)果，初步納入投入結(jié)構(gòu)、活動過程、結(jié)果產(chǎn)出、提質(zhì)增效、社會影響5個維度的一級指標(biāo)、16個二級指標(biāo)及90個三級指標(biāo)。

2.4.1 界值計算

計算滿分比、算數(shù)均數(shù)及變異系數(shù)界值，根據(jù)界值法篩選指標(biāo)，兩輪界值見表2。在每輪篩選中，不同時滿足3個界值條件的指標(biāo)將直接剔除；不滿足任意2個界值條件的指標(biāo)結(jié)合專家意見“刪除指標(biāo)建議”予以剔除；不滿足其中一個界值條件的指標(biāo)予以保留；若某項結(jié)果處于臨界值，結(jié)合專家意見進行分析[14-16]。

表2 兩輪專家咨詢指標(biāo)界值

2.4.2 結(jié)合專家意見修訂指標(biāo)

第一輪專家咨詢結(jié)果如下：1）刪除18 個指標(biāo)：①將3個二級指標(biāo)“名院”“名科”“名家”合并為“滿意度”；②根據(jù)界值法剔除11個三級指標(biāo)（“急救中成藥占比”“藥占比”“次均門診中醫(yī)藥收入占次均門診收入的比例”“次均住院中醫(yī)藥收入占次均住院收入的比例”“急危重癥患者病死率”“急危重癥患者占該省急危重癥患者總數(shù)的比例”“DRGs組數(shù)占該省總DRGs組數(shù)的比例”“病床周轉(zhuǎn)次數(shù)”“病床工作日”“門診患者滿意的專科在?？茲M意度調(diào)查中的占比”“門診患者滿意的高級職稱醫(yī)師在高級職稱滿意度調(diào)查中的占比”）；③結(jié)合專家意見剔除5個三級指標(biāo)（“中醫(yī)特色治療的DRGs占比”“中醫(yī)特色專病門診量占全院門診量的比例”“門診散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片處方比例”“住院散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片處方比例”“高級職稱醫(yī)師平均門診量”）。2）修改5個三級指標(biāo)：“重癥監(jiān)護室床醫(yī)護比”修改為“重癥監(jiān)護室床位占比”，“開展的中醫(yī)非藥物療法數(shù)量及種類”修改為“開展的中醫(yī)非藥物療法項目數(shù)”，“西學(xué)中人員占比”修改為“參與中醫(yī)師承教育學(xué)習(xí)的中青年醫(yī)師占比”，“承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員占比”修改為“發(fā)熱門診人次占比”。3）增加3個三級指標(biāo)：“承擔(dān)各級師承教育指導(dǎo)老師帶徒人數(shù)”“醫(yī)院推廣應(yīng)用的名老中醫(yī)臨床診療指南”“醫(yī)務(wù)人員滿意度”。在此基礎(chǔ)上形成第一輪評價指標(biāo)體系，包括5個一級指標(biāo)，14個二級指標(biāo)和78個三級指標(biāo)。

第二輪專家咨詢結(jié)果如下：1）刪除3個指標(biāo)：①根據(jù)界值法剔除2個三級指標(biāo)（“門診單病種管理系統(tǒng)應(yīng)用占比”“年發(fā)熱門診人次占比”）；②結(jié)合專家意見刪除1個三級指標(biāo)（“低風(fēng)險組比例死亡率”）。2）修改7個三級指標(biāo)：“開展的中醫(yī)非藥物療法項目數(shù)”修改為“開展的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目數(shù)占比”，“高級職稱人員作為第一作者（含通訊作者）發(fā)表論文占比”修改為“核心期刊發(fā)表論文數(shù)量”，“開展中醫(yī)單病種質(zhì)量控制的病種占比”修改為“開展門診中醫(yī)單病種全流程質(zhì)量控制的病種數(shù)”，“實施中醫(yī)臨床路徑的病種占比”修改為“實施中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)”，“已建立中藥飲片質(zhì)量全產(chǎn)業(yè)鏈追溯體系的品種占比”修改為“采購的具有全產(chǎn)業(yè)鏈追溯體系的中藥飲片品種數(shù)”，“疑難危重病例多學(xué)科會診次數(shù)占比”修改為“疑難危重病例多學(xué)科會診/討論次數(shù)”，“每萬元固定資產(chǎn)門急診人次”修改為“每萬元固定資產(chǎn)醫(yī)療服務(wù)量”。最終形成第二輪評價指標(biāo)體系，包括5個一級指標(biāo)，14個二級指標(biāo)和75個三級指標(biāo)。

2.5 指標(biāo)權(quán)重

構(gòu)建基于中醫(yī)藥特色的三級公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)體系層次結(jié)構(gòu)模型，將指標(biāo)兩兩比較，共形成19個比較判斷矩陣，包括1個一級指標(biāo)判斷矩陣、4個二級指標(biāo)判斷矩陣及14個三級指標(biāo)判斷矩陣；根據(jù)專家評分結(jié)果，逐行計算19個判斷矩陣初始權(quán)重系數(shù)，將判斷矩陣各行向量幾何平均后做歸一化處理，得到權(quán)重向量，分別對各矩陣進行層次單排序一致性檢驗；對19個判斷矩陣層次總排序從高到低進行一致性檢驗，得到各評價指標(biāo)權(quán)重系數(shù)[17-18]，將各級指標(biāo)權(quán)重系數(shù)相乘，得到組合權(quán)重，見表3。

表3 評價指標(biāo)體系組合權(quán)重

3 討論

3.1 研究結(jié)果具有可靠性

參與問卷調(diào)查的專家均為醫(yī)院管理與評價領(lǐng)域超過10年工作經(jīng)驗的資深工作者。20名專家均為高級職稱，70%從業(yè)20年以上，有豐富理論知識及實踐經(jīng)驗。本研究問卷有效回收率為100%，表明專家參與積極性高。專家Cr為0.845，保證咨詢結(jié)果可靠性。指標(biāo)敏感性、可獲得性與可操作性較高，所有數(shù)據(jù)均可在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年報表和醫(yī)院填報，獲得醫(yī)院管理專家認可。部分指標(biāo)有政策文件支持。

3.2 評價指標(biāo)權(quán)重結(jié)果分析

5個一級指標(biāo)按權(quán)重系數(shù)排列，分別為投入結(jié)構(gòu)、提質(zhì)增效、結(jié)果產(chǎn)出、活動過程、社會影響，均為影響三級公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵因素。其中，投入結(jié)構(gòu)與提質(zhì)增效權(quán)重系數(shù)較高，為0.268、0.248，表明投入結(jié)構(gòu)是中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的基本因素，提質(zhì)增效是中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心因素。

14個二級指標(biāo)按組合權(quán)重排列，分別為滿意度、高質(zhì)量發(fā)展、財政醫(yī)保、醫(yī)療效率、人才隊伍、運營效率、綜合服務(wù)、中醫(yī)藥特色服務(wù)、質(zhì)量安全、學(xué)科建設(shè)、收支結(jié)構(gòu)、人才培養(yǎng)、科學(xué)研究、信息建設(shè)。其中組合權(quán)重排名前3位為滿意度類指標(biāo)、高質(zhì)量發(fā)展類指標(biāo)及財政醫(yī)保類指標(biāo)，表明不斷滿足人民群眾日益增長的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)需求是三級公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展最根本的出發(fā)點和落腳點。

75個三級指標(biāo)中，“住院患者滿意度”“門診患者滿意度”“醫(yī)務(wù)人員滿意度”組合權(quán)重最高，提示醫(yī)院在為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時，也需考慮醫(yī)務(wù)人員晉升和職業(yè)成長等問題，體現(xiàn)“以醫(yī)為本”“以人為本”。“財政投入占醫(yī)院總收入的比例”與“醫(yī)?；鹉甓然乜盥省苯M合權(quán)重為次高，均為體現(xiàn)三級公立中醫(yī)醫(yī)院管理及運營水平的指標(biāo)，其中，政府財政投入可確保公立醫(yī)院高效運營、提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)?；痼w現(xiàn)醫(yī)保制度對醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響程度。

3.3 評價指標(biāo)體系具有創(chuàng)新性

《公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)試行》包括黨建引領(lǐng)、能力提升、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、創(chuàng)新增效及文化聚力5個方面24個指標(biāo)，黨建引領(lǐng)是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的主線，是堅持和加強黨對公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的必然要求，是所有三級公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必需因素，在該評價指標(biāo)體系中已經(jīng)確立了黨建引領(lǐng)類指標(biāo)的核心地位，因此本研究不再設(shè)置該類必需指標(biāo)。本研究強調(diào)個性化、基于中醫(yī)藥特色的評價指標(biāo)體系創(chuàng)新點如下。

針對性強。本研究評價對象為三級公立中醫(yī)醫(yī)院，我國公立醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院技術(shù)水平、質(zhì)量及規(guī)模共設(shè)立三級層次，各級公立醫(yī)院之間存在一定差異。因此，在構(gòu)建評價指標(biāo)體系時，密切結(jié)合各級公立醫(yī)院功能定位，涵蓋中醫(yī)藥服務(wù)功能、綜合服務(wù)功能及中醫(yī)藥教育和臨床科研功能。

邏輯性強。各評價維度之間具有較強因果關(guān)系。目前國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價理論與方法更多關(guān)注評價指標(biāo)體系構(gòu)建技術(shù)方案，較少涉及評價指標(biāo)體系因果關(guān)系分析，忽視對目標(biāo)實現(xiàn)路徑的理解與認識，形成就“評價”說“評價”模式，割裂評價設(shè)計初衷與評價技術(shù)之間的聯(lián)系，評價指標(biāo)往往不是基于對評價對象的邏輯分析，不利于發(fā)現(xiàn)考核對象問題根結(jié)，從而影響評價效率和政策針對性。本研究綜合SPO理論“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型、變革理論“投入-活動-產(chǎn)出-成效-影響”因素、高質(zhì)量發(fā)展理論“創(chuàng)新成為第一動力-協(xié)調(diào)成為內(nèi)生特點-綠色成為普遍形態(tài)-開放成為必由之路-共享成為根本目的”特點，構(gòu)建基于投入結(jié)構(gòu)、活動過程、結(jié)果產(chǎn)出、提質(zhì)增效、社會影響共5個方面的評價維度。

設(shè)置中醫(yī)藥特色指標(biāo)。各評價維度均納入體現(xiàn)中醫(yī)特色的評價指標(biāo)，如投入結(jié)構(gòu)方面，財政醫(yī)保類指標(biāo)設(shè)置“納入醫(yī)保的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑占比”，人才隊伍類指標(biāo)設(shè)置“國醫(yī)大師、院士、國家/省/市級名老中醫(yī)等中醫(yī)專家人數(shù)”，學(xué)科建設(shè)類指標(biāo)設(shè)置“開展的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目數(shù)占比”及“醫(yī)院推廣應(yīng)用的名老中醫(yī)臨床診療指南或方案數(shù)量”；活動過程方面，人才培養(yǎng)類指標(biāo)設(shè)置師承教育系列指標(biāo)，包括“承擔(dān)各級師承教育指導(dǎo)老師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師/藥師比例”“承擔(dān)各級師承教育指導(dǎo)老師帶徒人數(shù)”及“參與中醫(yī)師承教育學(xué)習(xí)的中青年醫(yī)師占比”等。

三級公立中醫(yī)醫(yī)院作為中醫(yī)藥主力軍，在構(gòu)建具有中國特色的醫(yī)院管理制度方面具有積極示范作用。作為三級公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的評價工具，評價指標(biāo)體系不僅可以用于三級公立中醫(yī)醫(yī)院自我評價，還可以用于不同醫(yī)院之間橫向比較，以此可發(fā)現(xiàn)醫(yī)院短板，進而不斷提升醫(yī)院水平，推動高質(zhì)量發(fā)展。本研究存在一定局限性，僅利用層次分析法對評價指標(biāo)賦予權(quán)重，無法避免摻雜主觀因素影響，在后續(xù)實證過程中，可結(jié)合實測數(shù)據(jù)，結(jié)合客觀指標(biāo)，對各評價指標(biāo)權(quán)重系數(shù)進行優(yōu)化，及時發(fā)現(xiàn)實證過程中的問題并總結(jié)，不斷修改評價指標(biāo)體系至完善。