楊文斌,顏伊琪,汪 飛,趙雯雯

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部,江蘇 蘇州 215000)

藥品是醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)工作,預(yù)防、治療、診斷疾病的一種特殊商品,是保障人們健康必不可少的物質(zhì)保證和重要手段。門診藥房作為醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門的重要組成部分,承擔(dān)著全院門診患者的藥品保障和藥學(xué)服務(wù)工作,因此,規(guī)范門診藥房的藥品管理,保障藥品質(zhì)量工作顯得十分重要[1-4]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(health failure mode and effect analysis,HFMEA)是一種基于團(tuán)隊的、系統(tǒng)的及前瞻性的醫(yī)療風(fēng)險管理方法,通過系統(tǒng)性和前瞻性地檢查醫(yī)療服務(wù)中可能發(fā)生風(fēng)險的流程,優(yōu)化或重新設(shè)計該流程,從而降低醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生的可能性,或使醫(yī)療風(fēng)險造成的損失降至最低。目前,國內(nèi)外已將HFMEA廣泛應(yīng)用于醫(yī)療風(fēng)險管理、護(hù)理風(fēng)險管理、醫(yī)療設(shè)備使用及管理等領(lǐng)域[5-10]。近年來,HFMEA在麻醉藥品和精神藥品轉(zhuǎn)運管理、冷鏈藥品管理、高危藥品風(fēng)險管理等藥學(xué)領(lǐng)域方面也有應(yīng)用[11-15]。我院門診藥房于2022年7—12月在藥品管理流程中運用HFMEA進(jìn)行風(fēng)險管理,效果較好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用HFMEA對我院門診藥房的藥品管理流程進(jìn)行研究,分析藥品在門診藥房內(nèi)部流通過程中的失效模式,分析失效原因,制定相應(yīng)的管理策略并監(jiān)督實施,追蹤效果。收集我院門診藥房2021年7—12月(干預(yù)前)、2022年7—12月(干預(yù)后)的門診藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)、領(lǐng)藥時間、盤點時間、效期核查不良事件數(shù)以及藥品驗收差錯數(shù),進(jìn)行對比分析。

1.2 方法

1.2.1 組織團(tuán)隊:由門診藥房負(fù)責(zé)人(1名)、二級庫管理員(3名)、調(diào)配藥師(2名)、軟件工程師(1名)、信息科工程師(1名)共8名成員組成HFMEA團(tuán)隊,所有成員均接受HFMEA相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn),具有良好的專業(yè)知識、技能以及較強的安全風(fēng)險防范意識。

1.2.2 繪制流程圖:HFMEA團(tuán)隊參與門診藥品管理的全過程,對于藥品在門診藥房的內(nèi)部流通全過程進(jìn)行詳細(xì)描述,繪制出門診藥品管理流程圖,見圖1。

圖1 門診藥品管理流程圖

1.2.3 危害分析與決策樹分析:HFMEA團(tuán)隊結(jié)合平時工作細(xì)節(jié)及文獻(xiàn)調(diào)研,通過腦力激蕩形式,并著眼于門診藥品管理的主流程,尋找每個子流程中可能存在的潛在失效模式,分析可能的潛在失效原因。HFMEA通過引進(jìn)決策樹分析,采用二維法,計算風(fēng)險優(yōu)先數(shù)(RPN,即危害指數(shù)),RPN=嚴(yán)重度(S)×發(fā)生率(O),繼而應(yīng)用決策樹(HFMEA decision tree)決定失效模式。經(jīng)HFMEA團(tuán)隊討論,設(shè)置時根據(jù)澳大利亞臨床醫(yī)療風(fēng)險分級,將嚴(yán)重度和發(fā)生率分為4級,見表1;并根據(jù)上述結(jié)果制訂了HFMEA危害評分矩陣,見表2。HFMEA危害指數(shù)總分為1～16分,危害指數(shù)≥8分,或危害指數(shù)<8分但嚴(yán)重度為4分,說明該失效模式為高危模式,同時進(jìn)行決策樹分析,確定需要采取行動的失效模式,見表3。

表1 門診藥品管理失效模式嚴(yán)重度和發(fā)生率評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 HFMEA危害評分矩陣(分)

表3 干預(yù)前門診藥品管理危害分析結(jié)果

1.2.4 制定改善方案:通過決策樹分析,確定了24個失效模式,HFMEA成員群策群力,運用“頭腦風(fēng)暴”針對失效原因擬定改善方案,明確職責(zé),定期追蹤,并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)與評估。

(1)開發(fā)門診藥品智能化管理平臺。HFMEA團(tuán)隊通過與蘇州某科技有限公司合作,設(shè)計開發(fā)了藥品智能化綜合管理平臺(以下簡稱“藥品管理平臺”),通過與HIS系統(tǒng)對接,構(gòu)建了信息化藥品管理體系,優(yōu)化了門診藥品管理流程,設(shè)計流程見圖2。

圖2 門診藥品智能化管理平臺

(2)構(gòu)建信息化藥品請領(lǐng)模式。針對藥品請領(lǐng)流程中的失效模式,結(jié)合“新醫(yī)改”形勢下“零庫存”理念和我院門診特色,運用信息化手段實現(xiàn)差異化請領(lǐng),構(gòu)建了信息化藥品請領(lǐng)模式,優(yōu)化了藥品請領(lǐng)流程,大大縮短了藥品請領(lǐng)時間,并減少了門診藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)。通過參考人工選取的2個周期的藥品消耗量,再與實際庫存(實際庫存=HIS系統(tǒng)庫存-借藥量)進(jìn)行比對,按照預(yù)設(shè)的藥品整件包裝數(shù)量,計算出需要請領(lǐng)的藥品品種和數(shù)量,自動生成藥品請領(lǐng)單發(fā)送至一級庫,消除了經(jīng)驗設(shè)置上下限、不熟悉藥品、漏領(lǐng)等原因?qū)е碌氖Ｊ桨l(fā)生。同時,對每種藥品的庫存設(shè)置報警值,當(dāng)庫存低于報警值時,系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)警提示,由二級庫管理員根據(jù)實際情況,決定是否需要向一級庫臨時領(lǐng)用,大大控制了因季節(jié)性影響、用藥消耗波動等原因?qū)е碌氖Ｊ降陌l(fā)生。請領(lǐng)模式中還增加了“控量藥品”模塊,可將控量藥品目錄增加至其中,消除了誤領(lǐng)操作,也可一鍵勾選對該類藥品進(jìn)行一鍵申領(lǐng)。

(3)構(gòu)建信息化藥品驗收模式。針對藥品驗收入庫流程中的失效模式,引入條形碼掃描接收技術(shù),構(gòu)建了信息化藥品驗收模式,優(yōu)化了藥品驗收流程,減少了藥品驗收差錯。通過移動終端(PDA)掃描藥品外包裝條形碼進(jìn)行掃碼驗收,消除了藥品信息相似、外包裝類似、收藥順序與出庫單不一致等原因?qū)е碌氖Ｊ降陌l(fā)生。驗收藥品時,掃描藥品條形碼后,待驗收藥品信息在PDA屏幕上顯示,內(nèi)容包括藥品名、規(guī)格、藥品批號、效期、請求數(shù)量、配送數(shù)量、收貨數(shù)量等,如果接收的藥品為近效期藥品(6個月內(nèi)),或者出現(xiàn)藥品效期倒置現(xiàn)象,在收藥界面有提示標(biāo)簽,二級庫管理員會重點關(guān)注。二級庫管理員對PDA顯示的內(nèi)容進(jìn)行逐項驗收,驗收合格后,點擊“一鍵收貨”,藥品庫存則自動更新至HIS系統(tǒng)庫存;如驗收藥品品種錯誤、數(shù)量不準(zhǔn)、包裝破損或其他時,則可點擊“信息上報”,通過上傳照片將拒收信息實時反饋至一級庫,見圖3。一級庫接收到錯誤信息上報后將進(jìn)行相關(guān)核查工作,確認(rèn)無誤后進(jìn)行藥品更換或補發(fā),避免了因收藥數(shù)量錯誤、存在藥品破損情況、收藥品種錯誤等原因?qū)е碌氖Ｊ降陌l(fā)生。驗收完成后,點擊上藥按鈕,藥品數(shù)量、批號及效期則自動更新至預(yù)先設(shè)置好的藥品二級庫貨位,以供調(diào)配系統(tǒng)調(diào)撥。

圖3 信息化藥品驗收模式

(4)構(gòu)建自動化調(diào)配系統(tǒng)智能調(diào)撥模式。我院門診藥房的自動化調(diào)配系統(tǒng)主要包括快速發(fā)藥機、高速發(fā)藥機、異型包裝存儲機、智能調(diào)配機等,針對調(diào)撥出庫流程中的失效模式,構(gòu)建了自動化調(diào)配系統(tǒng)智能調(diào)撥模式,優(yōu)化了藥品調(diào)撥流程,減少了藥品補貨差錯,保障了藥品效期核查模式的建立。通過預(yù)先對各自動化調(diào)配系統(tǒng)的儲位進(jìn)行最大庫存設(shè)定,比對現(xiàn)有庫存和最大庫存的差異值,由PDA一鍵生成藥品調(diào)撥出庫單,內(nèi)容包括貨位號、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期以及調(diào)配槽位等,見圖4。并根據(jù)不同的二級庫進(jìn)行信息整合,藥師嚴(yán)格按PDA調(diào)撥出庫信息逐一進(jìn)行藥品補貨,如高速發(fā)藥機、異型包裝存儲機和智能調(diào)配機補貨完成后點擊“一鍵上藥”,則調(diào)撥出庫的藥品信息自動同步至各槽位;快速發(fā)藥機通過掃描藥品條碼進(jìn)行加藥,加藥完成后,藥品信息自動同步至其槽位,大大避免了因漏選、庫存不足、未按調(diào)撥單的位置取藥、缺乏貨位批號提醒等原因?qū)е碌氖Ｊ降陌l(fā)生。

圖4 智能調(diào)撥模式

(5)構(gòu)建信息化藥品盤點模式。藥品盤點是醫(yī)院藥房管理的一個重要環(huán)節(jié),不但從側(cè)面反映了藥房藥品管理的質(zhì)量,還可通過盤點發(fā)現(xiàn)日常工作中的調(diào)配差錯以及其他管理上的漏洞、隱患等,以便及時糾正,避免造成嚴(yán)重危害。針對藥品盤點流程中的失效模式,構(gòu)建了信息化藥品盤點模式。通過開發(fā)PDA藥品盤點模塊,優(yōu)化了藥品盤點流程,提高了盤點效率,分為普通藥品盤點(每月1次)和特殊藥品盤點(每日1次)兩大模塊。普通藥品盤點,按藥品二級庫貨位分配任務(wù)給相應(yīng)的藥師,藥師登錄自己的工號,進(jìn)入普通盤點模塊,即可按貨位號盤點藥品數(shù)量,輸入實際盤點數(shù)量,通過比對實際庫存與貨位庫存的差異值,后續(xù)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。在藥品管理平臺的盤點分析模塊,系統(tǒng)自動匯總所有的二級庫實際盤點數(shù)據(jù)與自動化調(diào)配系統(tǒng)的自動盤點數(shù)據(jù),再與HIS系統(tǒng)庫存進(jìn)行比對,對于盤點數(shù)量不一致的品種,進(jìn)行數(shù)據(jù)校正,校正完成后,完成盤點,生成藥品盤點單,見圖5。特殊藥品主要指毒麻藥品、高警示藥品和貴重藥品,通過PDA新建盤點任務(wù),按藥品種類進(jìn)行盤點,并根據(jù)不同的二級庫及智能設(shè)備進(jìn)行信息整合,完成盤點后一鍵比對HIS系統(tǒng)庫存,實現(xiàn)了實時盤點。

圖5 信息化藥品盤點模式

(6)構(gòu)建人機結(jié)合的藥品效期核查模式。針對藥品效期檢查流程中的失效模式,采用信息化和人工相結(jié)合,構(gòu)建人機結(jié)合的藥品效期核查模式,優(yōu)化了藥品效期核查流程,大大減少了效期核查的不良事件數(shù)。通過系統(tǒng)自動分配效期核查任務(wù),將藥房藥品隨機平均分配給各藥師,藥師通過PDA登錄自己的工號即可開始效期核查任務(wù),PDA上將顯示藥品在藥房的所有儲位信息,藥師根據(jù)其儲位信息逐一核查每個儲位的效期;對于快速發(fā)藥機,可點擊槽位信息,該槽位的藥品將自動出藥以供藥師核查效期,有效避免了儲位漏查現(xiàn)象,核查結(jié)束后提交系統(tǒng)。核查過程中,如果藥品為近效期,需再次核對藥品數(shù)量,并錄入提交系統(tǒng)。如有上個月核查的近效期藥品也會有相應(yīng)的提示信息,以提醒核查藥師重點關(guān)注,消除了藥品儲位不熟悉、效期登記手誤等原因?qū)е碌氖Ｊ降陌l(fā)生,見圖6。藥品管理平臺可在檢查詳情中通過檢索藥品或藥師,搜索相應(yīng)的藥品效期核查結(jié)果,實現(xiàn)了核查信息可追溯化,同時可一鍵導(dǎo)出近效期藥品公示。

圖6 藥品效期核查模式

1.3 效果評價與統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后RPN比較

對干預(yù)后藥品管理流程中的失效模式的S、O進(jìn)行評分,計算干預(yù)后的RPN,結(jié)果顯示,與干預(yù)前比較,干預(yù)后RPN整體呈明顯降低趨勢,由干預(yù)前的234降至96,降幅為59%,提示運用HFMEA后,門診藥品管理全流程中的風(fēng)險事件發(fā)生率明顯降低,見表4。

表4 門診藥品管理失效模式干預(yù)前后RPN比較

2.2 干預(yù)前后門診藥品管理效果比較

干預(yù)后,門診藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)、領(lǐng)藥時間、盤點時間均短于干預(yù)前,效期核查不良事件數(shù)、藥品驗收差錯數(shù)均低于干預(yù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 干預(yù)前后藥品管理效果比較

3 討論

HFMEA是一種預(yù)應(yīng)式防患于未然的管理工具,通過組建跨學(xué)科團(tuán)隊,繪制出主流程及其所有子流程的流程圖,討論、識別失效模式及其發(fā)生的原因,通過計算危害指數(shù)和決策樹分析來識別系統(tǒng)漏洞并及時補救[16]。

本研究應(yīng)用HFMEA對我院門診藥品管理的全流程進(jìn)行風(fēng)險分析,并通過決策樹分析確定24個RPN較高的失效模式,針對其失效原因制定改善方案,由此構(gòu)建了門診藥品智慧化管理流程,RPN由干預(yù)前的234降至干預(yù)后的96,降幅達(dá)59%,優(yōu)化了門診藥品管理全流程,明顯減少了藥品管理項目的不良事件,與干預(yù)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過信息化基本實現(xiàn)一鍵請領(lǐng),不僅降低了門診藥品周轉(zhuǎn)率,有效減少了藥品積壓,還縮短了領(lǐng)藥時間,提高了工作效率;引入PDA掃碼驗收,大大減少了驗收差錯,同時實現(xiàn)了對驗收差錯的實時反饋并修正;通過增加PDA藥品盤點模塊,構(gòu)建信息化盤點模式,使藥品盤點流程簡易化,提高了藥品盤點效率并實現(xiàn)了實時盤點;通過構(gòu)建信息化請領(lǐng)、驗收、調(diào)撥模式,并結(jié)合信息化藥品盤點與效期核查模式,實現(xiàn)了門診藥房在庫藥品的閉環(huán)管理,促進(jìn)了門診藥品管理的規(guī)范化、精細(xì)化,保障了臨床藥品供應(yīng),提升了醫(yī)院藥品智慧化管理水平,有助于確?；颊哂盟幇踩?、有效。

然而,HFMEA作為一個質(zhì)量改善工具,在實際應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn),評估過程存在比較大的主觀性,評估分值存在一定的偏差[17]。因此,需要對改善方案進(jìn)行不斷地追蹤與改進(jìn),才能真正實現(xiàn)藥品管理的持續(xù)優(yōu)化,也可將HFMEA與其他管理工具聯(lián)合使用,如根本原因分析(RCA)[18],從而減少主觀性,使評估過程更加科學(xué)、規(guī)范。