王略偉,程建軍,洪 偉,王文耀

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬三二〇一醫(yī)院麻醉科,陜西 漢中 723000)

射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)外科治療方法,其原理是借助射頻電極針使局部組織核心溫度達(dá)到90 ℃以上,從而使腫瘤細(xì)胞壞死[1]。在肝癌射頻消融術(shù)中,最主要的疼痛來(lái)源于刺痛、皮膚灼燒和內(nèi)臟痛,除鎮(zhèn)痛外,在一些特定部位病灶消融過(guò)程中還需患者能夠被喚醒并配合治療,對(duì)術(shù)中麻醉管理要求高,因此,提高患者舒適度及配合度對(duì)保證手術(shù)順利進(jìn)行具有重要影響[2-3]。瑞芬太尼以其半衰期短、起效迅速以及無(wú)蓄積特點(diǎn)在臨床麻醉中得到了廣泛應(yīng)用,但瑞芬太尼可能會(huì)引起痛覺(jué)過(guò)敏,在停止輸注后,患者會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛感,影響患者術(shù)后恢復(fù),降低患者術(shù)后舒適度,且瑞芬太尼大劑量使用時(shí)可引起劑量相關(guān)性呼吸抑制[4]。咪達(dá)唑侖具有作用時(shí)間短、起效快和毒性低等優(yōu)點(diǎn),并有抗肌肉松弛和抗焦慮等作用,對(duì)呼吸循環(huán)影響較小[5]。地佐辛具備激動(dòng)κ受體和拮抗μ受體雙重功能,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好,對(duì)呼吸抑制影響較小,具有較高的安全性,研究結(jié)果表明地佐辛可以在一定程度上對(duì)瑞芬太尼產(chǎn)生的痛覺(jué)過(guò)敏進(jìn)行抑制[6]?；诖?本研究比較了咪達(dá)唑侖與地佐辛分別復(fù)合瑞芬太尼在肝癌患者射頻消融術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2019年12月至2022年12月我院收治的行射頻消融術(shù)的肝癌患者97例進(jìn)入研究。納入標(biāo)準(zhǔn):符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];具有射頻消融術(shù)適應(yīng)證;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ—Ⅱ級(jí);知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):長(zhǎng)期使用阿片類藥物者;具有其他惡性腫瘤者;具有心臟、肝腎功能衰竭者;意識(shí)障礙者;凝血功能異常者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為咪達(dá)唑侖組48例和地佐辛組49例,兩組患者的一般資料具有可比性,見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。開(kāi)放靜脈通路,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和平均動(dòng)脈壓(MAP),鼻導(dǎo)管輸氧。地佐辛組患者靜脈給予地佐辛注射液(規(guī)格:1 mL∶5 mg)負(fù)荷量0.8 mg/kg,溶解于0.9%氯化鈉注射液中,稀釋至20 mL,注射10 min。咪達(dá)唑侖組患者靜脈給予咪達(dá)唑侖注射液(規(guī)格:1 mL∶5 mg)50 mg,溶解于0.9%氯化鈉注射液中,稀釋至50 mL,按負(fù)荷量0.05 mg/kg劑量進(jìn)行靜脈注射。

兩組患者均給予注射用鹽酸瑞芬太尼(規(guī)格:1 mg),使用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL,以0.05 μg/(kg·min)維持麻醉。在超聲指引下,應(yīng)用CTRF-220型射頻消融系統(tǒng),靶溫度設(shè)置在90 ℃,將電極刺入病灶進(jìn)行消融。如果發(fā)生呼吸抑制,及時(shí)給予輔助通氣等。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期HR、SpO2和MAP:觀察兩組患者在入室時(shí)(T0)、消融開(kāi)始時(shí)(T1)、消融開(kāi)始后10 min(T2)和術(shù)畢時(shí)(T3)的HR、SpO2和MAP水平變化。(2)記錄兩組患者術(shù)中并發(fā)癥(惡心嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩及血壓升高或降低)發(fā)生情況。(3)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分:記錄兩組患者在T0、T1、T2和T3時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[8]。(4)疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[9]:記錄兩組患者術(shù)畢、術(shù)后2 h和術(shù)后4 h的VAS評(píng)分,0分表示無(wú)痛,1～3分表示輕微疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～10分表示重度疼痛。(5)記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP和SpO2水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中HR、SpO2和MAP水平比較

2.2 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較

地佐辛組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于咪達(dá)唑侖組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者不同時(shí)間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

T1、T2和T3時(shí),兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

地佐辛組患者術(shù)后2、4 h時(shí)的VAS評(píng)分顯著低于咪達(dá)唑侖組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

肝癌射頻消融術(shù)是一種使用電極針,經(jīng)過(guò)皮膚、肝臟穿刺進(jìn)入腫瘤內(nèi)部,利用產(chǎn)熱原理殺滅腫瘤,從而實(shí)現(xiàn)腫瘤治療的臨床治療方法[10]。隨著近年來(lái)射頻消融術(shù)應(yīng)用范圍擴(kuò)大,其風(fēng)險(xiǎn)也在不斷升高,對(duì)于某些特殊部位病灶的治療,患者的密切配合尤為關(guān)鍵。如在近心包病灶進(jìn)行穿刺時(shí),患者需屏住呼吸,以防止肝臟因呼吸運(yùn)動(dòng)而移位,在消融過(guò)程中,患者必須保持靜止,任何身體動(dòng)作都會(huì)增加心包損傷的風(fēng)險(xiǎn);另外,在肝臟Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ段術(shù)中,由于病灶被右下肺和劍突遮擋,手術(shù)過(guò)程中要求患者積極配合執(zhí)行深吸氣和屏氣,以便使膈肌下移,更好地顯示病灶。因此,射頻消融術(shù)安全、有效的麻醉管理是值得討論的重要問(wèn)題,該問(wèn)題的關(guān)鍵在于如何讓患者更好地配合手術(shù),同時(shí)減輕痛苦。

與芬太尼相比,地佐辛引起惡心嘔吐、頭痛頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯較低,因此,可以選擇給予患者小劑量地佐辛來(lái)達(dá)到有效鎮(zhèn)痛目的。咪達(dá)唑侖是常用的鎮(zhèn)靜藥,可用于射頻消融術(shù)鎮(zhèn)靜,可以單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,咪達(dá)唑侖注射靜脈,起效時(shí)間為65～100 s,劑量增加則起效迅速,鎮(zhèn)靜效果與劑量有關(guān),0.3 mg/kg劑量的鎮(zhèn)靜作用較差,無(wú)法滿足臨床需求;0.05 mg/kg劑量即可獲得良好的鎮(zhèn)靜效果。基于此,本研究設(shè)置地佐辛負(fù)荷量0.8 mg/kg、咪達(dá)唑侖負(fù)荷量0.05 mg/kg分別聯(lián)合瑞芬太尼用于肝癌患者射頻消融術(shù)中,結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。當(dāng)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為1～2分時(shí),患者舒適度較低;而當(dāng)鎮(zhèn)靜評(píng)分為5～6分時(shí),患者很難被及時(shí)喚醒,且患者醒來(lái)后的配合程度較低[11]。本研究中,兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均在3～4分,表明患者術(shù)中易喚醒,能較好地配合手術(shù)醫(yī)師,咪達(dá)唑侖和地佐辛均可迅速鎮(zhèn)靜,且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

瑞芬太尼藥效持續(xù)時(shí)間短,長(zhǎng)期輸注不會(huì)蓄積,但有研究結(jié)果表明瑞芬太尼可觸發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏,在停藥后患者會(huì)有劇烈痛覺(jué),必要時(shí)需追加其他鎮(zhèn)痛藥,對(duì)術(shù)后恢復(fù)不利[12-13]。而且,與鎮(zhèn)靜藥共同使用的鎮(zhèn)痛藥可能會(huì)增加瑞芬太尼引起的呼吸抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示,地佐辛組患者術(shù)后2、4 h的VAS評(píng)分顯著低于咪達(dá)唑侖組,術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于咪達(dá)唑侖組,表明地佐辛可以明顯減輕瑞芬太尼觸發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏,降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率,與張宜林等[15]的研究結(jié)果一致。地佐辛主要激動(dòng)κ和δ受體,對(duì)于μ受體也有一定的拮抗作用,因此不會(huì)形成典型的μ受體依賴性[16-17]。與其他阿片類藥物相比,地佐辛具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果,還能使胃腸平滑肌松弛,從而減少惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生[18];地佐辛通過(guò)對(duì)μ受體的激動(dòng)-拮抗作用,可以有效降低呼吸抑制情況,且對(duì)患者意識(shí)幾乎不會(huì)產(chǎn)生影響[19-20]。

綜上所述,肝癌射頻消融術(shù)中咪達(dá)唑侖、地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼均可實(shí)現(xiàn)良好的清醒鎮(zhèn)痛;地佐辛可以進(jìn)一步降低患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率,減輕觸發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏。