王友芳,李興超,朱曉松,劉清敏,張建國,楊淑紅,相 然,張蒙蒙,車峰遠(yuǎn)

(1.臨沂市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,山東 臨沂 276002; 2.臨沂市人民醫(yī)院科研科,山東 臨沂 276002; 3.臨沂市人民醫(yī)院感染管理部,山東 臨沂 276002; 4.臨沂市人民醫(yī)院護(hù)理部,山東 臨沂 276002; 5.臨沂市人民醫(yī)院運營管理部,山東 臨沂276002; 6.臨沂市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東 臨沂 276002)

近年來,國內(nèi)老齡化現(xiàn)象日益顯著,我國人口基數(shù)大,老年人口增長迅速,老齡人口比重不斷升高,隨之而來的老年醫(yī)療健康問題也倍受相關(guān)研究人員的關(guān)注。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的老年危重癥患者多為復(fù)雜感染或重癥感染,常伴有不同程度的臟器功能不全,繼發(fā)性疾病發(fā)生風(fēng)險高,對上述患者及時進(jìn)行對癥治療和抗感染治療能夠顯著降低患者死亡率,有效改善預(yù)后[1-6]。腎功能亢進(jìn)(augmented renal clearance,ARC)是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究熱點,ARC對抗感染治療過程中抗菌藥物的消除代謝環(huán)節(jié)影響顯著,一旦發(fā)生后將對患者治療時間和治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重干擾,甚至導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生[7]。本研究對老年危重癥患者使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉后發(fā)生ARC的相關(guān)危險因素進(jìn)行分析探討,旨在為老年危重癥患者的相關(guān)診療工作提供更多理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究篩選對象為2018—2022年于我院就診者。篩選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;具備使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療指征;治療病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):病歷資料不全者。符合上述篩選標(biāo)準(zhǔn)者共286例。

1.2 方法

使用Cockcroft Gault公式測算肌酐清除率(CCr),使用慢性腎臟病流行病學(xué)合作組公式(CKD-EPI)測算腎小球濾過率(GFR),將ARC定義為CCr≥130 mL/(min·1.73 m2),計算3次取其平均值為最終結(jié)果。根據(jù)患者是否發(fā)生ARC將其分為ARC組(n=97)和對照組(n=189)。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者病歷對相關(guān)人口學(xué)信息[年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)和疾病史]、一般臨床資料(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白球比、尿素氮、肌酐、尿酸、CCr、GFR和注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉谷濃度)進(jìn)行初步整理,由專業(yè)技術(shù)人員采用EpiData 3.1雙錄入后進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

有效:癥狀、體征、微生物學(xué)和化驗檢查4項指標(biāo)中至少有3項恢復(fù)至正常水平。好轉(zhuǎn):癥狀、體征、微生物學(xué)和化驗檢查4項指標(biāo)中有2項恢復(fù)至正常水平。無效:用藥后病情未出現(xiàn)好轉(zhuǎn),或出現(xiàn)加重現(xiàn)象。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

本研究共納入老年患者286例,其中男性165例,女性121例;平均年齡為(72.66±10.18)歲。發(fā)生ARC者共97例,ARC發(fā)生率為33.92%。ARC組患者年齡、尿素氮和肌酐水平顯著低于對照組,CCr、GFR水平顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉穩(wěn)態(tài)谷濃度分布比較

ARC組患者注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉穩(wěn)態(tài)谷濃度中位數(shù)顯著低于對照組(5.36 μmol/mLvs.14.12 μmol/mL),ARC組中注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉穩(wěn)態(tài)谷濃度<10 μmol/mL的患者占比顯著高于對照組(68.04%vs.32.28%),注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉穩(wěn)態(tài)谷濃度為10～15 μmol/mL和>20 μmol/mL的患者占比顯著低于對照組(19.59%vs.35.98%;2.06%vs.9.52%),兩組患者注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉穩(wěn)態(tài)谷濃度分布的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.182,P<0.001),見表2。

表2 兩組患者注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉穩(wěn)態(tài)谷濃度分布比較

2.3 臨床療效比較

ARC組患者治療有效率顯著低于對照組(38.14%vs.56.08%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.662,P<0.001),見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

2.4 Logistic回歸分析結(jié)果

將χ2檢驗和方差分析結(jié)果中存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡、顱腦外傷史、并發(fā)癥數(shù)量、SOFA評分和SIRS占比與老年危重癥患者使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療后的ARC發(fā)生關(guān)聯(lián)緊密,提示上述因素可能是ARC發(fā)生的危險因素,其中顱腦外傷史、并發(fā)癥數(shù)量、SOFA評分和SIRS占比與ARC發(fā)生呈正相關(guān),年齡與ARC發(fā)生呈負(fù)相關(guān),見表4。

表4 Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 ROC曲線分析結(jié)果

以年齡、顱腦外傷史、并發(fā)癥數(shù)量、SOFA評分和SIRS占比作為檢驗變量,是否發(fā)生ARC為狀態(tài)變量,以靈敏性為Y軸,以“1-特異性”為X軸,繪制ROC曲線。結(jié)果顯示,年齡、SOFA評分和顱腦外傷史對ARC發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測效果較好,見表5。

表5 ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

3.1 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉應(yīng)用現(xiàn)狀

注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉可有效治療多種病菌所致復(fù)雜感染,安全性和耐受性俱佳,同時具有良好的廣譜抗菌活性,在危重癥患者治療過程中常作為一線用藥。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的藥物代謝過程主要在腎臟中完成,如果腎功能發(fā)生改變,該藥的血藥濃度、血清半衰期也會隨之出現(xiàn)變化。

3.2 ARC研究現(xiàn)狀

ARC通常會出現(xiàn)代謝異常、心血管系統(tǒng)異常和消化系統(tǒng)異常等癥狀。研究證實,ARC發(fā)生后所致CCr、GFR水平升高與抗菌藥物的血藥濃度顯著降低關(guān)聯(lián)緊密,常引起藥物治療濃度不足、治療效果欠佳[8-9]。在抗感染治療過程中充分保證抗菌藥物的血藥谷濃度是提高治療有效率和降低腎毒性的重要舉措,而ARC是影響危重癥患者抗菌藥物應(yīng)用療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié),深入分析誘發(fā)ARC的相關(guān)危險因素,結(jié)合研究結(jié)果進(jìn)行針對性的精準(zhǔn)化防治措施,對改善抗菌藥物應(yīng)用療效、達(dá)到治療預(yù)期目標(biāo)、提升患者滿意度具有極其重要的臨床指導(dǎo)價值。

隨著ARC相關(guān)研究在國內(nèi)逐步開展,研究人員不斷探索能夠在ARC前期快速識別、準(zhǔn)確預(yù)警的技術(shù)指標(biāo),但老年患者ARC的相關(guān)研究甚少,諸多方面有待深入研究。研究證實,ARC與GFR和腎小管功能的異常變化有關(guān),也有研究表明,ARC是機體遭受內(nèi)外環(huán)境深度刺激(腫瘤、創(chuàng)傷、細(xì)菌與真菌感染等)時產(chǎn)生的應(yīng)激性病理生理反應(yīng),繼而引發(fā)SIRS,導(dǎo)致體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量增加,血管外周阻力明顯降低,心輸出量顯著增加,腎臟血供增加,毛細(xì)血管通透性增加,最終表現(xiàn)為腎小球超濾,引發(fā)ARC[10]。老年人自我免疫調(diào)節(jié)能力相對較弱,而老年危重癥患者在治療時需要進(jìn)行大劑量補液,使用血管活性藥物和抗菌藥物,上述過程會進(jìn)一步增加心輸出量,促進(jìn)ARC發(fā)生與發(fā)展。

3.3 結(jié)果分析

本研究中,ARC發(fā)生率為33.92%,與其他研究結(jié)果[11-12]存在不同,其原因可能是本研究患者均為ICU住院患者,醫(yī)護(hù)人員對患者身體數(shù)據(jù)保持24 h實時監(jiān)測,一旦出現(xiàn)腎功能異常能夠及時發(fā)現(xiàn)記錄,因此ARC發(fā)生率相對較高。本研究發(fā)現(xiàn),ARC組患者年齡顯著低于對照組,男性所占比例則顯著高于對照組,與目前眾多ARC相關(guān)臨床流行病學(xué)研究結(jié)果一致,年齡較小的老年男性危重癥患者更容易發(fā)生ARC。兩組患者注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉穩(wěn)態(tài)谷濃度在常規(guī)治療劑量下存在顯著差異,并且組間其他注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的藥動學(xué)參數(shù)也存在不同程度的差異性。本研究的回歸分析結(jié)果顯示,ARC、年齡、尿素氮和肌酐是影響注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉應(yīng)用療效的負(fù)相關(guān)因素,CCr、GFR是正相關(guān)影響因素。有關(guān)研究證實,上述危險因素不僅能夠獨立作用于患者藥物治療過程,在不同因素之間還存在著協(xié)同作用,能夠顯著加重患者體內(nèi)原有ARC程度,誘發(fā)其他并發(fā)癥出現(xiàn)[13-15]。因此,對于存在多種疾病或多重危險因素的老年患者,在ARC的診治過程中應(yīng)綜合考慮不同危險因素的致病風(fēng)險進(jìn)行整體評估。本研究的ROC曲線結(jié)果顯示,年齡、SOFA評分和顱腦外傷史對ARC發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測效果較好,具有良好的臨床應(yīng)用價值。

3.4 小結(jié)

本研究為回顧性分析,在研究過程還存在其他不足之處有待完善。(1)研究樣本量相對較少,研究范圍相對局限。(2)研究對象均為危重病癥老年患者,多為臥床姿態(tài),轉(zhuǎn)入ICU后除少數(shù)進(jìn)行體重測量外,其余均為參照病歷登記信息進(jìn)行估測,因此計算CCr時與實際情況可能有所差異。(3)部分患者在研究開始時已經(jīng)患有慢性感染病癥,應(yīng)用抗菌藥物后存在一定程度的耐受性,使研究結(jié)果受到影響,進(jìn)而低估研究對象抗菌藥物的療效降低水平。

本研究通過回顧性分析對老年危重癥患者使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉后ARC發(fā)生相關(guān)危險因素進(jìn)行初步探討,在研究過程中依然存在不足,接下來將結(jié)合實際開展前瞻性研究,進(jìn)一步分析危重癥患者ARC發(fā)生的相關(guān)危險因素及其對抗菌藥物應(yīng)用療效的相關(guān)影響因素和防治措施,為相關(guān)臨床診治工作提供更多理論依據(jù)。