何 新 張卓然 賀俊芝 杜宏波,3 丁 鵬 康 雷△

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 (北京,100700) 2.湖南省直中醫(yī)醫(yī)院 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究院

肝性腦病(HE)是指在排除已知腦部疾病,由于嚴(yán)重肝功能障礙或門靜脈-體循環(huán)分流異常導(dǎo)致的,以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)功能失調(diào)綜合征[1]。根據(jù)其導(dǎo)致代謝紊亂的病因,HE可分為A型(急性肝功能衰竭相關(guān))、B型(門-體旁路相關(guān),無(wú)原發(fā)肝病)和C型(肝硬化、門脈高壓或門-體分流相關(guān))[2]。在肝硬化患者中,顯性HE(OHE)的患病率為10%～14%[3,4],輕微HE(MHE)的患病率為20%～80%[5-7]。MHE可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,且MHE患者發(fā)展為OHE的可能較大[8],而伴隨臨床癥狀的HE患者往往預(yù)后不佳。隨著HE相關(guān)研究不斷進(jìn)展,較多國(guó)家、協(xié)會(huì)均發(fā)布了HE領(lǐng)域的臨床實(shí)踐指南和共識(shí),在分類、診斷、治療和管理等方面提供了較多的推薦意見(jiàn),但其制訂和報(bào)告的質(zhì)量以及推薦意見(jiàn)存在差異,一定程度上不利于HE臨床規(guī)范化診療活動(dòng)的推進(jìn)。

AGREEⅡ是國(guó)際通用的指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[9],RIGHT是國(guó)際通用的指南報(bào)告評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]。本研究采用AGREEⅡ和RIGHT工具,對(duì)近年發(fā)布的HE臨床實(shí)踐指南進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià),并對(duì)具有循證依據(jù)的推薦意見(jiàn)進(jìn)行匯總、比較和證據(jù)分級(jí),為未來(lái)HE指南性文件的制訂和臨床實(shí)踐提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普(VIP)、萬(wàn)方(Wanfang)、WHO、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、美國(guó)國(guó)立指南文庫(kù)(NGC)、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭院際間協(xié)作網(wǎng)(SIGN)和醫(yī)脈通數(shù)據(jù)庫(kù)(Medlive),檢索時(shí)限為2003年1月至2023年1月。中文檢索詞包括:肝性腦病、肝性昏迷、指南、共識(shí)、專家意見(jiàn)、規(guī)范。英文檢索詞包括:hepatic encephalopathy,hepatic coma,guideline,consensus,clinical practice recommendation,advice,standard。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的指南性文件(臨床實(shí)踐指南/共識(shí)/規(guī)范等);研究對(duì)象為HE患者;同一協(xié)會(huì)或機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南性文件僅納入最新版本;語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):指南性文件的翻譯版本;重復(fù)發(fā)表的指南性文件;指南性文件的解讀或二次評(píng)價(jià)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 根據(jù)制定的檢索策略檢索文獻(xiàn),將檢索獲得的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress 3.5軟件進(jìn)行查重。2名肝病研究人員嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn),對(duì)查重過(guò)的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立閱讀、篩選和資料提取,并進(jìn)行交叉核對(duì)。如出現(xiàn)分歧,則咨詢課題組專家進(jìn)行判斷。依據(jù)AGREEⅡ工具和RIGHT工具的評(píng)價(jià)條目設(shè)計(jì)指南性文件資料提取表,提取內(nèi)容包括:指南名稱、發(fā)布協(xié)會(huì)/機(jī)構(gòu)、通訊作者、發(fā)布時(shí)間、是否采用循證方法、證據(jù)分級(jí)和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)等。

1.4 方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名肝病研究人員分別采用AGREEⅡ和RIGHT評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的指南性文件進(jìn)行方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)。2名研究人員在評(píng)價(jià)前均已進(jìn)行評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn),以確保對(duì)每個(gè)條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相同。AGREEⅡ分為6個(gè)領(lǐng)域共23個(gè)條目,單個(gè)條目最高評(píng)分為7分,最低評(píng)分為1分。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分(百分比)計(jì)算公式為:各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)。評(píng)價(jià)結(jié)束后計(jì)算2名研究人員評(píng)價(jià)得分的總和,并計(jì)算實(shí)際總得分/總最高可能得分×100%(結(jié)果保留兩位小數(shù))。根據(jù)每部指南性文件6個(gè)評(píng)價(jià)領(lǐng)域評(píng)分的均數(shù)可分為3個(gè)等級(jí):A級(jí)(每個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%),為“臨床推薦使用”;B級(jí)(存在領(lǐng)域得分<60%,且得分≥30%的領(lǐng)域≥3個(gè)),為“修改后推薦”;C級(jí)(得分<30%的領(lǐng)域≥3個(gè)),為“不推薦”[11]。RIGHT分為7個(gè)領(lǐng)域共22個(gè)條目,單個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果分為:“未報(bào)告(N)”指相關(guān)信息未在指南性文件中表述;“完全報(bào)告(Y)”指相關(guān)信息在指南性文件中完整表述;“部分報(bào)告(P)”指相關(guān)信息部分在指南性文件中表述;“不適用(I)”指指南性文件不適用于該條目的評(píng)價(jià)要求。為對(duì)各指南性文件的報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)價(jià),對(duì)“未報(bào)告”和“不適用”賦值0分,對(duì)“完全報(bào)告”賦值2分,對(duì)“部分報(bào)告”賦值1分,評(píng)價(jià)結(jié)束后計(jì)算2名研究人員評(píng)價(jià)得分的總和并計(jì)算實(shí)際總得分/總最高可能得分×100%(結(jié)果保留兩位小數(shù))。

1.5 質(zhì)量控制 正式評(píng)價(jià)前隨機(jī)抽取3篇指南性文件進(jìn)行預(yù)評(píng)價(jià)。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)對(duì)AGREEⅡ的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行可信度檢驗(yàn)。通過(guò)SPSS 23.0軟件計(jì)算ICC值,當(dāng)ICC≤0.75時(shí),對(duì)評(píng)價(jià)員重新進(jìn)行培訓(xùn)。當(dāng)ICC值>0.75時(shí),開(kāi)始正式評(píng)價(jià)。RIGHT評(píng)價(jià)中如遇分歧,則咨詢課題組專家進(jìn)行判定。

1.6 主要推薦意見(jiàn)匯總 對(duì)采用循證方法制訂的HE指南性文件中的主要推薦意見(jiàn)進(jìn)行匯總。按照篩查與診斷、治療、營(yíng)養(yǎng)管理、預(yù)防,整理匯總主要推薦意見(jiàn)。依據(jù)GRADE標(biāo)準(zhǔn),提取循證HE指南性文件中的證據(jù)等級(jí)和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度。若采用其他證據(jù)分級(jí)和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn),則由課題組專家依照GRADE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索共獲得文獻(xiàn)1 668篇。其中中文619篇,英文1 049篇,查重后剩余1 248篇。閱讀題目、摘要和關(guān)鍵詞后排除1 189篇,閱讀全文后排除45篇,最終納入14篇。

2.2 AGREEⅡ方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的14部HE指南性文件經(jīng)AGREEⅡ評(píng)價(jià)后,6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均值分別為:范圍與目的(40.87%)、參與人員(26.98%)、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性(23.96%)、表達(dá)清晰性(47.22%)、應(yīng)用性(17.26%)、編輯獨(dú)立性(18.75%)、實(shí)際總得分/最高總得分(38.27%)。無(wú)評(píng)級(jí)為A級(jí)的指南性文件,B級(jí)指南7部,C級(jí)指南7部。納入的HE指南性文件的AGREEⅡ評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化得分見(jiàn)表1。

表1 納入HE指南性文件的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分(AGREEⅡ工具)

2.3 納入文獻(xiàn)的基本特征 共納入14篇文獻(xiàn),其中指南9篇[13,14,16-19,21-23],共識(shí)5篇[12,15,20,24,25];中文2篇[12,13],英文12篇[14-25];以循證方法為基礎(chǔ)制訂的12篇[12-19,21-23,25],其中采用GRADE標(biāo)準(zhǔn)的有9篇[13,14,16-19,21,23,25],采用牛津標(biāo)準(zhǔn)的有2篇[15,21],采用自定義標(biāo)準(zhǔn)的有1篇[12]。納入指南性文件的基本特征見(jiàn)表2。

表2 納入HE指南性文件的基本特征

2.3.1 范圍和目的 14部指南性文件的平均評(píng)分為40.87%,其中最高為58.33%[14,15],最低為25.00%[24]。絕大部分指南性文件對(duì)該領(lǐng)域的3個(gè)條目均進(jìn)行了不同程度的描述,但在預(yù)期獲益和結(jié)局和適用人群的描述方面均報(bào)告不足。

2.3.2 參與人員 14部指南性文件的平均評(píng)分為26.98%,其中最高為75%[14],最低為13.89%[15-17,24,25]。所有指南性文件對(duì)參與制訂人員的研究領(lǐng)域和在指南制訂小組中擔(dān)任的職務(wù)均描述不足。僅1部指南性文件[14]收集了目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和選擇意愿。5部指南性文件[15-17,24,25]未明確規(guī)定其使用者。

2.3.3 制訂嚴(yán)謹(jǐn)性 14部指南性文件的平均評(píng)分為23.96%,其中最高為50.00%[22],最低為7.29%[16]。僅2部指南性文件[20,22]提供了證據(jù)檢索的細(xì)節(jié),但均未完整提供文獻(xiàn)檢索的日期范圍。僅1部指南性文件[22]提供了證據(jù)檢索的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。以循證方法為基礎(chǔ)制訂的12部指南性文件[12-19,21-23,25]均描述了證據(jù)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn),但均未描述證據(jù)文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)和方法學(xué)局限性等細(xì)節(jié)。4部指南性文件[14-16,24]未描述形成推薦建議的方法。2部指南性文件[16,18]未描述形成推薦建議時(shí)對(duì)健康、副作用和危險(xiǎn)性的考慮。所有指南性文件均提供了推薦建議的支持證據(jù)。僅1部指南性文件[14]在發(fā)布前經(jīng)過(guò)了外部專家的評(píng)審。僅1部指南性文件[21]描述了未來(lái)會(huì)進(jìn)行更新。

2.3.4 表達(dá)清晰性 14部指南性文件的平均評(píng)分為47.22%,其中最高為75.00%[14],最低為16.67%[12]。所有指南性文件均提供了明確的推薦建議,并提供了篩查、預(yù)防、診斷和治療的不同選擇。僅2部指南性文件[12,20]未對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行突出顯示或分類匯總。

2.3.5 應(yīng)用性 14部指南性文件的平均評(píng)分為17.26%,其中最高為60.42%[20],最低為0[16-18]。4部指南性文件[14,20,21,25]描述了應(yīng)用時(shí)的促進(jìn)和阻礙因素。3部指南性文件[12-14]提供了推薦意見(jiàn)應(yīng)用的配套工具。4部指南性文件[13,14,20,21]在制訂過(guò)程中考慮了潛在資源的投入。4部指南性文件[16-18,20]未提供監(jiān)督和審計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.6 編輯獨(dú)立性 14部指南性文件的平均評(píng)分為18.75%,其中最高為91.67%[20],最低為0[12,13,15-17,25]。僅1部指南性文件[20]提供了外部贊助的說(shuō)明。絕大部分指南性文件描述了制訂小組成員的研究課題是否接受了外部的公司或企業(yè)贊助,但均未描述收集可能利益沖突的方法和利益沖突是否及如何影響指南性文件的制訂過(guò)程。

2.4 RIGHT報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) 14部指南性文件的整體報(bào)告質(zhì)量相對(duì)較低,僅4部指南性文件[14,20-22]的總報(bào)告率大于50%。領(lǐng)域1～7的平均報(bào)告率為60.42%、40.85%、43.57%、43.88%、16.96%、17.56%、38.10%。其中領(lǐng)域5和領(lǐng)域6的平均報(bào)告率均不足20%。9部指南性文件[12,13,15-18,21,24,25]在領(lǐng)域5的平均報(bào)告率為0,6部指南性文件[12,13,15-17,25]在領(lǐng)域6的平均報(bào)告率為0,1部指南性文件[24]在領(lǐng)域7的平均報(bào)告率為0。納入的HE指南性文件的RIGHT評(píng)價(jià)得分見(jiàn)表3。

表3 納入HE指南性文件的報(bào)告質(zhì)量(RIGHT工具)

2.5 循證指南性文件推薦意見(jiàn)匯總 對(duì)12部采用循證方法制訂的指南性文件的推薦意見(jiàn)進(jìn)行匯總,并依據(jù)GRADE標(biāo)準(zhǔn),對(duì)證據(jù)分級(jí)和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度進(jìn)行提取,循證方法制訂的HE指南性文件的主要推薦意見(jiàn)強(qiáng)度和證據(jù)級(jí)別匯總見(jiàn)表4。

表4 循證方法制訂的HE指南性文件的主要推薦意見(jiàn)強(qiáng)度和證據(jù)級(jí)別匯總

主要推薦意見(jiàn)內(nèi)容涉及篩查與診斷、治療、營(yíng)養(yǎng)管理和預(yù)防。篩查與診斷的主要推薦意見(jiàn)包括需進(jìn)行HE篩查的高危人群、診斷要點(diǎn)、可供使用的神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)和影像學(xué)檢查。肝硬化患者或存在認(rèn)知癥狀,具有較高生活質(zhì)量以及工作要求的高危人群應(yīng)進(jìn)行MHE篩查[13,15,19,22,23]。在存在引起HE的基礎(chǔ)疾病時(shí),OHE可僅根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行診斷,而CHE的診斷需嚴(yán)格依賴認(rèn)知功能測(cè)試[14]。疑診HE患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)靜脈血氨水平,當(dāng)正常時(shí)應(yīng)考慮引起神經(jīng)功能損害的其他原因,但并不作為HE進(jìn)展和預(yù)后的判斷指標(biāo)[13,14,20]。神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試(認(rèn)知功能測(cè)試)是篩查和早期診斷MHE和1級(jí)HE的簡(jiǎn)便方法[13-15,20,21,23],采用年齡和教育程度矯正后的測(cè)試方法能夠提高診斷的準(zhǔn)確性,降低誤診率[13,15]。動(dòng)物命名實(shí)驗(yàn)可作為簡(jiǎn)易的床旁檢查用于檢測(cè)肝硬化患者存在的CHE[21,22]。神經(jīng)生理學(xué)和影像學(xué)檢查可作為臨床檢查的補(bǔ)充,能夠提供明確HE診斷和排除其他造成神經(jīng)功能損害診斷的依據(jù)[17]。無(wú)其他肝病的血氨異常以及持續(xù)/復(fù)發(fā)性HE患者應(yīng)考慮行腹部血管CT檢查排除門靜脈系統(tǒng)分流存在[23]。放射性示蹤成像可提供發(fā)病機(jī)制、嚴(yán)重程度和治療效果的信息,在未來(lái)可能具有一定的應(yīng)用前景[16]。

治療的推薦意見(jiàn)涉及臨床治療推薦的一線、二線藥物和一些合并癥的推薦藥物。首先應(yīng)積極發(fā)現(xiàn)和治療造成HE的誘因。非可吸收二糖是HE臨床治療的一線藥物,需確保HE患者每日達(dá)到2～3次軟便[12-15,21,23],無(wú)法口服的患者可采用鼻飼或灌腸的方式。利福昔明可作為非可吸收二糖的聯(lián)合藥物或其不耐受時(shí)的替代藥物[12-14,21]?？诜﨎CCA、靜脈注射LOLA、益生菌制劑和白蛋白可作為常規(guī)治療效果不佳的替代治療[13,21,23,24]。新霉素和甲硝唑被推薦作為OHE治療的替代選擇[21],但另一部指南性文件[15]認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估腸道吸收不佳的抗生素在MHE治療中的有效性。藥物治療無(wú)效的HE患者被推薦進(jìn)行肝移植[14,19],但也有指南性文件提出首次出現(xiàn)OHE發(fā)作[22]或OHE發(fā)作時(shí)[23]即應(yīng)進(jìn)行肝移植評(píng)估。以安宮牛黃丸為代表的醒腦開(kāi)竅類中藥,具有抗肝纖維化/肝硬化作用的中藥以及中藥煎劑保留灌腸也被推薦用于HE的防治[13]。為防止掩蓋癥狀,合并維生素或微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏和代謝性堿中毒的HE患者應(yīng)積極治療合并癥[13,22,23]。

營(yíng)養(yǎng)管理的推薦意見(jiàn)以熱量和蛋白質(zhì)的攝入為主。推薦每日攝入總熱量35～40 kcal/kg[12,21,25],且其中1部指南性文件[25]提出應(yīng)以理想體重計(jì)算攝入熱量。推薦少食多餐和睡前高碳水化合物加餐(至少包含復(fù)合碳水化合物50 g)[13,25]。推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g/kg[13,21,25]。初始發(fā)病的HE患者應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)[12,13],且1部指南性文件[13]提出3～4級(jí)HE患者禁止從腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)。納入的指南性文件在在植物蛋白和動(dòng)物蛋白的推薦上存在一定爭(zhēng)議,3部指南性文件[12,13,22]建議采用植物蛋白和牛奶蛋白替代動(dòng)物蛋白,但1部指南性文件[23]提出除非不耐受情況下,不建議使用植物蛋白或乳蛋白替代動(dòng)物蛋白?？诜蚰c外營(yíng)養(yǎng)的BCCA制劑能夠?yàn)樯攀车鞍撞荒褪艿幕颊哐a(bǔ)充所需的氮攝入量[12,13,21,25]。1部指南[25]建議應(yīng)每日攝入25～45 g的纖維膳食。

預(yù)防的推薦意見(jiàn)以預(yù)防藥物和健康宣教為主。非可吸收二糖是HE的首選預(yù)防藥物[13,14,19,21-23]。利福昔明可作為非可吸收二糖的聯(lián)合或替代用藥[14,19,21-23],且被推薦用于非緊急TIPS術(shù)前的預(yù)防[22],但在存在高氨血癥的患者中應(yīng)減小劑量,增加服藥次數(shù)[23]。應(yīng)對(duì)患者和日常護(hù)理人員進(jìn)行HE誘發(fā)因素和發(fā)作特征的宣教,以便避免誘導(dǎo)因素和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療[12-14,19]。肝功能及營(yíng)養(yǎng)狀況改善和誘因得到控制的患者,可考慮停止預(yù)防治療[21,22]。

3 討論

3.1 納入HE指南性文件的基本情況 HE是臨床常見(jiàn)的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神異常綜合征,根據(jù)病因的不同,可分為A、B和C型[12],根據(jù)是否出現(xiàn)臨床癥狀,又可分為CHE(包括MHE和無(wú)認(rèn)知障礙的1級(jí)HE)和OHE。納入的指南性文件中,肝硬化HE指南性文件2部[13,14],MHE指南性文件1部[15],HE篩查診斷指南性文件3部(放射性示蹤成像、神經(jīng)心理學(xué)檢查、神經(jīng)生理學(xué)檢查)[16-18],HE營(yíng)養(yǎng)管理指南性文件1部[25],HE指南性文件7部[12,19-24]。其中12部指南性文件[12-19,21-23,25]以循證方法為基礎(chǔ)制訂,1部指南性文件[13]提供了中醫(yī)藥治療HE的推薦意見(jiàn)和證據(jù)。

3.2 納入HE指南性文件的方法學(xué)質(zhì)量分析 AGREEⅡ評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,納入HE指南性文件在參與人員、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性和編輯獨(dú)立性4個(gè)領(lǐng)域平均得分較低,均不足30%。致使HE指南性文件的方法學(xué)質(zhì)量偏低的原因主要有:①未明確描述制訂成員的研究領(lǐng)域和在小組內(nèi)的職務(wù);②未采用適當(dāng)?shù)姆椒?收集目標(biāo)人群對(duì)指南性文件制訂的意見(jiàn);③未明確規(guī)定指南性文件的使用人員;④在制訂過(guò)程中,未考慮對(duì)影響指南性文件應(yīng)用和推廣的因素以及潛在資源的投入;⑤未提供方便臨床實(shí)踐人員獲取和使用的配套工具和方案;⑥未對(duì)制訂過(guò)程中是否獲得了外部資金贊助和其使用情況進(jìn)行體現(xiàn);⑦未收集制訂成員的利益沖突,并在指南性文件中體現(xiàn)收集的方法、是否存在利益沖突和利益沖突是否影響制訂過(guò)程。

3.3 納入HE指南性文件的報(bào)告質(zhì)量分析 RIGHT評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,HE指南性文件的整體報(bào)告質(zhì)量均偏低,在評(píng)審和質(zhì)量保證領(lǐng)域以及資金資助與利益沖突聲明和管理領(lǐng)域的平均得分均不足20%。HE指南性文件的報(bào)告質(zhì)量偏低的原因主要如下:①對(duì)基本流行病學(xué)和制訂的目的描述不足;②所有指南性文件均未描述所使用的具體環(huán)境;③制訂工作組成員的信息提供不全;④未對(duì)制訂所基于的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究進(jìn)行描述;⑤未提供證據(jù)檢索的策略、納排標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估過(guò)程;⑥形成推薦意見(jiàn)時(shí)對(duì)目標(biāo)人員的觀點(diǎn)、資源利用、公平性、可接受性等考慮不足;⑦指南性文件制訂完成后未經(jīng)獨(dú)立評(píng)審團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)審;⑧缺少對(duì)贊助資金來(lái)源和作用、利益沖突及其管理的描述。

3.4 納入HE指南性文件的推薦意見(jiàn)分析 HE指南性文件的推薦意見(jiàn)主要分為篩查和診斷、治療、營(yíng)養(yǎng)管理和預(yù)防。肝硬化患者和出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的高危工作者均應(yīng)進(jìn)行HE篩查。目前HE的診斷依賴于癥狀和神經(jīng)心理學(xué)檢查,且需影像學(xué)等檢查排除其他導(dǎo)致神經(jīng)精神異常的病因。HE應(yīng)積極治療原發(fā)病,臨床治療以非可吸收二糖和利福昔明為主,BCCA、LOLA、益生菌制劑、白蛋白和抗生素均可作為替代治療選擇。在藥物治療效果不佳時(shí)應(yīng)考慮肝移植治療。由于可能掩蓋或加重HE的臨床癥狀,應(yīng)積極發(fā)現(xiàn)并治療合并癥。中醫(yī)藥能夠改善神經(jīng)精神狀態(tài)、治療原發(fā)肝病[26],其特色中藥煎劑灌腸能夠改善HE患者的便秘狀態(tài)[27],在HE治療中具有極大的應(yīng)用潛力。HE的營(yíng)養(yǎng)管理以保證每日熱量和蛋白攝入為主,推薦采用少食多餐和睡前復(fù)雜碳水加餐的形式。指南性文件在蛋白選擇上的推薦意見(jiàn)存在一定爭(zhēng)議,但以推薦植物蛋白和乳類蛋白為主。預(yù)防藥物的選擇多數(shù)指南性文件推薦乳果糖。利福昔明可作為乳果糖的聯(lián)合用藥或替代用藥。二級(jí)預(yù)防以健康宣教形式為主。

4 結(jié)論

本研究采用AGREEⅡ和RIGHT評(píng)價(jià)工具,對(duì)14部HE指南性文件進(jìn)行方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià),并對(duì)主要推薦意見(jiàn)和證據(jù)進(jìn)行了匯總,能夠?yàn)榕R床實(shí)踐人員提供一定的參考。納入的HE指南性文件在方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量方面整體得分較低。在方法學(xué)質(zhì)量方面,參與人員、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性和編輯獨(dú)立性仍有待提高。在報(bào)告質(zhì)量方面,評(píng)審和質(zhì)量保證,資金資助與利益沖突聲明和管理領(lǐng)域需要進(jìn)一步報(bào)告。在未來(lái)指南性文件的制訂過(guò)程中應(yīng)注意收集目標(biāo)人群的觀點(diǎn),制作領(lǐng)域內(nèi)最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià),全面考慮影響指南性文件推廣的因素和資源投入,收集制訂成員的利益沖突,并請(qǐng)獨(dú)立的評(píng)審團(tuán)隊(duì)對(duì)指南性文件進(jìn)行評(píng)審。在指南性文件的內(nèi)容中應(yīng)提供制訂成員的詳細(xì)信息,對(duì)制訂背景進(jìn)行更全面的描述,提供系統(tǒng)檢索證據(jù)的細(xì)節(jié),明確規(guī)定適用人員,并提供資金贊助和利益沖突的信息。由于HE的診斷仍需嚴(yán)格排除其他造成神經(jīng)精神異常的疾病,未來(lái)可增進(jìn)HE放射性示蹤成像和神經(jīng)生理學(xué)研究,為HE的主動(dòng)診斷提供進(jìn)一步參考,并形成“藥物治療-營(yíng)養(yǎng)管理-復(fù)發(fā)預(yù)防”的HE管理模式。