張海峰 程春林

臨床上帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)的皮損恢復(fù),經(jīng)規(guī)范地使用阿糖腺苷、阿昔洛韋等藥物抗病毒治療及各種物理治療效果良好, 但是對其疼痛的治療一直不太理想。事實(shí)上帶狀皰疹所引起的疼痛不僅僅是后遺神經(jīng)痛, 在皮膚損害出現(xiàn)時(shí)的疼痛往往更嚴(yán)重, 而且發(fā)病時(shí)期的劇烈疼痛是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的重要因素［1-3］。因此在臨床工作中有效解決患者疼痛的問題極其重要。該研究使用亞甲藍(lán)復(fù)合液封閉治療取得了較理想的鎮(zhèn)痛效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均來自2018～2019 年本院皮膚科門診確診的帶狀皰疹患者, 共計(jì)90 例, 其中男58 例, 女32 例；年 齡45～60 歲37 例, 61～78 歲53 例；年齡最小者45 歲, 最大者78 歲；57 例皮損在軀干, 13 例皮損在面部, 20 例皮損在四肢。將90 例患者根據(jù)隨機(jī)非雙肓法分成A、B、C 組, 各30 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病后均未院前接受任何藥物和物理治療；均無6-磷酸-葡萄糖脫氫酶缺乏(都能食蠶豆)；所有患者對本組研究目的、內(nèi)容、方法均完全知情同意, 并已通過本院倫理道德委員會審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能障礙、自身免疫性疾病、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及其他慢性病。

1.3 方法

1.3.1 亞甲藍(lán)復(fù)合液配制 將規(guī)格亞甲藍(lán)注射液20 mg/2 ml、利多卡因注射液100 mg/5 ml 及生理鹽水注射液配制成含亞甲藍(lán)0.1%、利多卡因1%的復(fù)合液,在無菌條件下隨配隨用。

1.3.2 治療方法 A 組單純采用常規(guī)治療：靜脈滴注阿糖腺苷0.3 g/d, 口服腺苷鈷胺片500 μg/次,3 次/d；口服吲哚美辛25 mg/次, 3 次/d；口服卡馬西平50 mg/次, 2 次/d；單純紅斑、水皰者外涂爐甘石洗劑, 有滲出者用慶大霉素+生理鹽水濕敷；同時(shí)每例患者皮損處均作LED 大光斑紅光照射治療, LED治療儀(武漢亞格光電技術(shù)有限公司, 型號：LED-IC),波長為(633±10)nm, 功率密度≥80 mW/cm2, 15 min/次,2 次/d, 連續(xù)治療2 周。B 組采用常規(guī)治療并用1%利多卡因皮損區(qū)皮內(nèi)皮下用皮試針仔細(xì)浸潤注射, 總量≤20 ml/次, 在就診首日開始治療1 次, 隔3 d 后行第2 次封閉治療, 連續(xù)3 次完成全部治療。C 組采用常規(guī)治療并用0.1%亞甲藍(lán)復(fù)合液(內(nèi)含1%利多卡因、生理鹽水)皮損區(qū)皮內(nèi)皮下用皮試針仔細(xì)浸潤注射, 全部皮損注射總量≤20 ml, 在就診首日開始治療1 次, 隔3 d 后行第2 次封閉治療, 連續(xù)3 次完成全部亞甲藍(lán)復(fù)合液治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 VAS 評分 采用VAS［4］評估鎮(zhèn)痛效果, 分為4 級：0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛, 雖有疼痛但可忍受, 并能正常生活, 睡眠不受干擾；4～6 分為中度疼痛, 疼痛明顯不能忍受, 要求服用止痛藥物, 睡眠受到干擾；7～10 分為重度疼痛, 疼痛劇烈不能忍受, 睡眠嚴(yán)重受到干擾, 可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。兩組均于治療前后及治療后7、14、21、28、35 d 記錄各時(shí)段的VAS 評分。

1.4.2 疼痛緩解效果 均按治療后第35 天所達(dá)緩解程度為準(zhǔn), 分別記錄為：減輕1 級屬輕度緩解；減輕2 級為中度緩解；不痛屬完全緩解；無改善為無效。完全緩解與中度緩解視為緩解效果佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后VAS 評分比較 90 例患者全部完成治療觀察, 無中途退出者。治療前, 三組VAS評分比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7、14、21、28、35 d, A 組、B 組VAS 評分比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7、14、21、28、35 d,C 組VAS 評分低于A 組、B 組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者治療前后VAS 評分比較( ±s, 分)

表1 三組患者治療前后VAS 評分比較( ±s, 分)

注：與C 組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后7 d 治療后14 d 治療后21 d 治療后28 d 治療后35 d A 組 30 9.50±0.45 9.04±0.71a 8.23±0.61a 6.21±0.32a 5.38±0.11a 5.04±0.71a B 組 30 9.47±0.43 8.98±0.88a 8.33±0.70a 6.41±0.38a 5.43±0.22a 5.11±0.65a C 組 30 9.32±0.71 2.25±0.92 3.17±0.88 3.87±0.64 3.46±0.77 4.08±0.33

2.2 三組患者治療后疼痛緩解效果比較 A 組、B 組、C 組疼痛緩解效果佳占比分別為53.33%、53.33%、90.00%, C 組疼痛緩解效果佳占比高于A 組、B 組, 差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療后疼痛緩解效果比較［n(%)］

2.3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 除局部針眼處1 個(gè)月內(nèi)有藍(lán)色色素沉著及1～2 d 尿液呈藍(lán)色外, 全部患者均無全身不良反應(yīng)。

3 討論

帶狀皰疹及神經(jīng)痛是水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)活化導(dǎo)致脊根神經(jīng)節(jié)的炎癥, 臨床表現(xiàn)為神經(jīng)元功能紊亂、異位放電、外周及中樞敏化, 導(dǎo)致疼痛［5］。亞甲藍(lán)光化學(xué)法已作為血漿病毒的常規(guī)滅活有效方法［3］,本研究通過亞甲蘭皮損區(qū)皮膚全層浸潤注射治療恰好對帶狀皰疹的病因VZV 通過高能量大光斑LED 紅光照射, 能穿透到皮下3～5 cm［6］, 發(fā)揮亞甲藍(lán)光化學(xué)法滅活VZV 的作用, 并與系統(tǒng)使用單磷酸阿糖腺苷一起發(fā)揮協(xié)同抗病毒作用, 減輕VZV 對神經(jīng)及皮膚組織的損傷, 減輕疼痛癥狀和炎癥反應(yīng), 從而促進(jìn)疾病恢復(fù)。

國外研究［7,8］表明, 亞甲藍(lán)是一種化學(xué)性質(zhì)活潑的氧化還原劑, 與神經(jīng)組織親和力強(qiáng), 并在較長時(shí)間后可恢復(fù)性阻礙神經(jīng)組織的電傳導(dǎo), 阻斷痛覺傳導(dǎo)等。另外, 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn), 亞甲藍(lán)作為鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑,通過降低局部組織中的環(huán)磷鳥嘌呤核苷(cGMP)濃度,阻斷緩激肽誘導(dǎo)的痛覺過敏, 消除局部組織炎癥引起的痛覺過敏反應(yīng)［9］, 亞甲藍(lán)還能通過調(diào)節(jié)免疫炎癥平衡保護(hù)神經(jīng)［10］, 對水腫、腫脹期的皮膚神經(jīng)有保護(hù)作用［11］,所以亞甲藍(lán)通過神經(jīng)電生理及局部炎癥緩解疼痛反應(yīng)。

國外研究亦表明, 皮損局部注射是治療帶狀皰疹有效方法之一［12,13］, 發(fā)病過程中劇烈的疼痛和年齡>50 歲是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的最重要因素［14-16］。在國內(nèi), 亞甲藍(lán)用于長效鎮(zhèn)痛［17］有數(shù)十年歷史, 廣泛用于治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛［18］、癌性疼痛［19］、肛腸外科［17］、脊柱外科［20］、泌尿生殖外科［21］等, 有較成熟的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn), 在皮膚科主要用于肛周慢性濕疹, 但應(yīng)用于帶狀皰疹神經(jīng)痛方面少有報(bào)告。

本研究三組靜脈滴注單磷酸阿糖腺苷抗病毒、口服卡馬西平減少受損神經(jīng)異常放電而引起的陣發(fā)性疼痛, 腺苷鈷胺營養(yǎng)神經(jīng), 促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù), 吲哚美辛止痛以及LED 紅光治療效應(yīng)［22］等, 在取得一定療效的基礎(chǔ)上, 再通過亞甲藍(lán)復(fù)合液皮損區(qū)皮膚全層浸潤注射。治療后亞甲藍(lán)皮損注射比常規(guī)治療和利多卡因局麻取得了較好的止痛效果。在發(fā)病期間通過對疼痛進(jìn)行干預(yù), C 組在第35 天疼痛緩解佳占比達(dá)到了90.00%, 明顯比A 組的53.33%、B 組的53.33%更優(yōu), 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生也較少。B 組1%利多卡因封閉治療僅僅起局部麻醉作用, 1 h 左右后作用消失, 患者癥狀亦很快恢復(fù), 與A 組效果大致相當(dāng)。亞甲藍(lán)復(fù)合液皮損皮膚浸潤注射主要機(jī)理是LED 大光斑紅光照射產(chǎn)生光-化學(xué)滅活皮損區(qū)VZV、可恢復(fù)性阻滯受損皮膚神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)、保護(hù)受損皮膚神經(jīng)等發(fā)揮了更好的治療作用,使患者患帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛風(fēng)險(xiǎn)降低。

綜上所述, 應(yīng)用亞甲藍(lán)復(fù)合液封閉治療帶狀皰疹,可以明顯緩解患者的疼痛并作用持久, 后遺神經(jīng)痛發(fā)生少。本方法操作簡單, 但可能會隨著患者皮損面積的增大而增加浸潤注射的工作量；另外本方法亦是侵入性治療, 要注意亞甲藍(lán)濃度不能超過0.33%, 首次治療時(shí)患者依從性稍差, 但復(fù)合液中加有1%利多卡因,注射后止痛迅速, 后續(xù)治療一般都能順利進(jìn)行。