葉巧亮 傅洪賓 劉君 林舒婷

隨著我國人口逐漸趨向于老齡化, 再加上人們生活方式隨著生活水平提升而不斷改變, 導(dǎo)致心腦血管疾病等慢性病的發(fā)病率一直居高不下, 其中腦卒中的發(fā)病率更是排列于這類慢性疾病中的首位［1］。有研究報告表明, 我國腦血管疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢, 其中腦卒中疾病具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高以及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn), 在發(fā)病后患者會出現(xiàn)以神經(jīng)功能缺損為主的一系列臨床癥狀, 在很大程度上威脅到了患者的生命健康和安全［2］。針對腦卒中疾病, 院前急救是腦卒中快速救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié), 而在院前急救環(huán)節(jié)中盡早、準(zhǔn)確地識別腦卒中疾病能幫助患者降低病死率及致殘率, 對于患者的后續(xù)治療有重大的意義。為幫助急救人員快速識別疾病, 現(xiàn)臨床上廣泛使用了多種腦卒中院前急救篩查量表, 臨床價值顯著,其中CPSS 和MLAPSS 被證實適用于我國院前急救工作中, 對于早期、準(zhǔn)確地識別腦卒中疾病有重要的價值。基于此, 本研究探討了兩種卒中篩查量表在院前急救中篩查腦卒中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年1～12 月本院接診的202 例疑似腦卒中患者作為研究對象, 按照院前急救中所選取的卒中篩查量表不同分為研究組和對照組, 各101 例。研究組中男52 例, 女49 例；年齡46～71 歲,平均年齡(51.3±5.23)歲；發(fā)病時間1～5 h, 平均發(fā)病時間(3.4±1.23)h。對照組中男53 例, 女48 例；年齡44～69 歲, 平均年齡(50.4±5.11)歲；發(fā)病時間1～6 h,平均發(fā)病時間(3.2±1.11)h。兩組患者基本資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為院前急救接診的疑似腦卒中患者；②年齡>18 歲；③在臨床癥狀及體征上, 均表現(xiàn)為上下肢麻木、無力, 面部麻木、無力, 單眼或雙眼模糊, 語言功能障礙［3］；④本研究經(jīng)過了本院倫理委員會的批準(zhǔn)；⑤患者及家屬均知情, 且簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷者, 且腦卒中發(fā)病時間>72 h；②已確診為腦卒中, 需立即急救轉(zhuǎn)診的患者；③合并惡性腫瘤患者；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤無法配合量表篩查者。

1.2 方法

1.2.1 成立院前急救腦卒中篩查小組 開展本次研究前, 組建院前急救腦卒中篩查小組, 小組成員：10 名具有豐富院前急救經(jīng)驗的急救科醫(yī)生和護(hù)士、2 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、2 名影像學(xué)檢查醫(yī)生。其中10 名急救科醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)院前急救和腦卒中疾病的篩查；2 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者入院后的檢查并出具診斷意見；2 名影像學(xué)檢查醫(yī)生負(fù)責(zé)患者入院后的影像學(xué)檢查。在院前急救腦卒中篩查小組中, 所有的醫(yī)生和護(hù)士均接受了培訓(xùn), 其中院前急救和腦卒中疾病篩查中, 所有急救科醫(yī)護(hù)人員均熟練掌握篩查量表的內(nèi)容、篩查疾病的評估方法以及患者體格檢查和神經(jīng)檢查等, 且均經(jīng)過了考核, 考核通過后予以上崗［4］。

1.2.2 卒中篩查量表評估方法在醫(yī)院接到電話后則立即趕往現(xiàn)場, 在院前急救腦卒中篩查小組達(dá)到現(xiàn)場后, 需要快速評估患者的意識狀態(tài), 并觀察患者瞳孔對光線的反應(yīng), 同時測量患者的呼吸、脈搏、血壓以及隨機(jī)血糖等指標(biāo)水平, 詢問患者年齡、既往病史、基礎(chǔ)病史以及家族史等［5］。

1.2.2.1 對照組 采用CPSS 評估。①面部運(yùn)動：患者面部雙側(cè)運(yùn)動對稱為正常, 不對稱或存在口角歪斜為異常；②語言：醫(yī)護(hù)說一句, 患者復(fù)述一句, 若患者能正常表達(dá), 無遲鈍則為正常, 若語言模糊、遲鈍以及無法正確表達(dá)則為異常；③上肢活動：對患者進(jìn)行上肢輕癱試驗, 呈陰性者則為正常, 呈陽性者則為異常［6］。以上3 項檢查中, 若有其中1 項發(fā)生異常, 發(fā)生腦卒中的可能性則超過了72%。

1.2.2.2 研究組 采用MLAPSS 評估。MLAPSS 量表包括：4 個病史項目：①年齡>18 歲；②癥狀持續(xù)時間<24 h；③癲癇病史；④以往未依賴輪椅或臥床不起。1 個隨機(jī)血糖測試項目：3.3～22.2 mmol/L。9 個體查項目：①面部運(yùn)動：讓患者進(jìn)行面部運(yùn)動, 包括對稱、左側(cè)下垂、右側(cè)下垂；②手部握力：讓患者做握拳運(yùn)動, 包括雙側(cè)握力相等、左側(cè)握力減弱、右側(cè)握力減弱；③臂部力量：讓患者擺動手臂, 觀察患者的手臂力量,包括兩側(cè)手臂力量相等、左側(cè)手臂力量減弱、右側(cè)手臂力量減弱等［7］；④下肢力量：醫(yī)護(hù)要求患者伸展下肢,在患者呈坐位時讓其下肢遠(yuǎn)端抬離地面, 在患者呈臥位時讓其下肢遠(yuǎn)端抬離床面, 并維持10 s, 也可以要求患者將下肢抬高至要求的位置, 并鼓勵患者保持動作；⑤失語：在患者意識狀態(tài)清楚的情況下, 無法言語, 說話時用詞錯誤, 語言理解發(fā)生障礙；⑥構(gòu)音障礙：患者不能發(fā)音或發(fā)音不夠清楚, 但說話用詞正確；⑦眩暈：患者感覺到自身、周圍物體發(fā)生了漂移、旋轉(zhuǎn)以及翻轉(zhuǎn)等情況, 應(yīng)當(dāng)將眩暈和頭暈進(jìn)行區(qū)別, 在一般情況下頭暈是自身或外界物體無位置變化的情況；⑧視野缺損：在患者的視野范圍內(nèi), 出現(xiàn)了看不見的區(qū)域或者缺失了視覺區(qū)域；⑨復(fù)視：醫(yī)護(hù)讓患者的兩眼注視一個物品, 出現(xiàn)了2 個及以上的影像［8］。在篩查評估中, 若病史項目和血糖項目中有1 項為“否”, 則考慮為“非腦卒中”, 若病史項目和血糖項目符合, 9 項體查項目中有1 項為陽性, 則提示有“腦卒中”的可能性。

兩組患者的篩查量表評估均由院前急救腦卒中篩查小組完成, 且小組內(nèi)成員均通過了標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。

1.2.3 院前以及院內(nèi)對接綠色通道 開啟院前以及院內(nèi)對接的急診卒中綠色通道, 全部患者均由院前急救送入醫(yī)院后, 急診科醫(yī)生立即對患者采取二次評估, 并由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員陪同患者進(jìn)入急診卒中綠色通道進(jìn)行檢查, 完成實驗室檢查和影像學(xué)檢查, 并聯(lián)系院前急救腦卒中篩查小組進(jìn)行聯(lián)合會診。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組患者的臨床診斷結(jié)果, 臨床診斷結(jié)果由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、查體結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、患者病史等作出最終臨床診斷結(jié)果。②比較兩組患者篩查量表診斷時間以及從呼救到治療時間。③比較兩種卒中篩查量表篩查結(jié)果與臨床診斷結(jié)果的差異。④分析兩組的診斷效能,包括篩查的準(zhǔn)確度、靈敏度、漏診率、特異度以及誤診率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床診斷結(jié)果分析 全部患者經(jīng)院前急救入院后, 參考醫(yī)生和影像學(xué)檢查的診斷結(jié)果, 發(fā)現(xiàn)對照組中有67 例腦卒中患者, 有34 例非腦卒中患者；研究組中有72 例腦卒中患者, 有29 例非腦卒中患者。

2.2 兩組篩查量表診斷時間和從呼救到治療時間比較 研究組患者的篩查量表診斷時間以及從呼救到治療時間比對照組稍長, 但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組篩查量表診斷時間和從呼救到治療時間比較( ±s, min)

表1 兩組篩查量表診斷時間和從呼救到治療時間比較( ±s, min)

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 篩查量表診斷時間 從呼救到治療時間研究組 101 3.41±0.28 30.28±6.41對照組 101 3.26±0.85 29.69±7.12 t 1.6845 0.6189 P 0.0937 0.5367

2.3 CPSS 篩查結(jié)果與臨床診斷結(jié)果分析 CPSS 共篩查出腦卒中患者58 例, 非腦卒中患者43 例。見表2。

表2 CPSS 篩查結(jié)果與臨床診斷結(jié)果分析(n)

2.4 MLAPSS 篩查結(jié)果與臨床診斷結(jié)果分析 MLAPSS共篩查出腦卒中患者69 例, 非腦卒中患者32 例。見表3。

表3 MLAPSS 篩查結(jié)果與臨床診斷結(jié)果分析(n)

2.5 兩種篩查量表診斷效能比較 MLAPSS 的準(zhǔn)確度、靈敏度均高于CPSS, 漏診率低于CPSS, 差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩種篩查量表的特異度、誤診率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩種篩查量表診斷效能比較(%)

3 討論

臨床上針對腦卒中患者的救治, 需要遵循“時間就是生命”的理念, 我國腦血管病防治指南中已經(jīng)提出：腦卒中的救治需要爭分奪秒, 開啟并發(fā)揮緊急醫(yī)療救治體系具有重大的意義, 在院前急救環(huán)節(jié)中能否快速、準(zhǔn)確識別腦卒中, 是患者在后續(xù)治療中能否及時得到救治以及獲得最佳救治效果的關(guān)鍵點(diǎn)。因此對疑似腦卒中患者在院前急救中開展準(zhǔn)確又快速的篩查,將可疑腦卒中患者快速從急診科送入神經(jīng)科進(jìn)行治療,以此對患者實施有效的治療措施, 能有效降低患者的致殘率和病死率。有研究表明, 我國臨床上針對疑似腦卒中患者的誤診率高達(dá)30%, 這表明有近30%的腦卒中患者失去了最佳的臨床治療機(jī)會, 而在醫(yī)院急診科中對腦卒中疾病的誤診率也居高不下, 由此可見應(yīng)當(dāng)重視疑似腦卒中患者的院前急救環(huán)節(jié), 并尋找到一套適合院前急救工作中應(yīng)用的卒中篩查量表, 需保障其準(zhǔn)確性高、特異度高、靈敏度高等優(yōu)勢。

3.1 不同卒中篩查量表對腦卒中的診療作用 對于腦卒中患者, 在初步診斷為腦卒中后, 及時結(jié)合臨床影像學(xué)檢查, 對于有手術(shù)治療指征、溶栓治療指征的患者,在最短時間內(nèi)完善各項基本檢查后采取有效的治療,這樣及時有效的治療能夠有效降低腦卒中患者的致殘率、病死率。由于腦卒中患者發(fā)病時較為危急, 且病情多較重, 再加上時間緊急的情況下, 在急診中醫(yī)護(hù)人員無法詳細(xì)的對患者進(jìn)行查體檢查, 所以只能夠通過院前急救環(huán)節(jié), 在最短時間內(nèi)最大程度的篩查識別出腦卒中疾?。?］。有研究表明, 臨床上用于篩查識別腦卒中的量表較多, 主要有墨爾本卒中急救評分量表(MASS)、急診卒中識別評分量表(ROSIER)、MLAPSS以及CPSS 等多種卒中篩查量表, 而不同的腦卒中篩查量表的診斷效能都有所不同［10］。

MASS 對疑似腦卒中患者進(jìn)行了臨床論證, 發(fā)現(xiàn)此量表的靈敏度可高達(dá)90%, 特異度為75%, 此量表被廣泛應(yīng)用于急診急救中對腦卒中患者的早期評估, 能快速且準(zhǔn)確的識別疑似腦卒中患者。ROSIER 作為一種既可用于院外急救、又可用于院內(nèi)急救的篩查工具,其廣泛應(yīng)用于臨床疑似腦卒中疾病的篩查中, 此量表的總分區(qū)間在-2～5 分, 在了解患者的病史以及對患者進(jìn)行基本查體后, 能對患者進(jìn)行快速有效的評估, 當(dāng)此量表評分<0 分時, 表明患者發(fā)生腦卒中的幾率較?。划?dāng)此量表的評分≥0 分時, 表明所評估患者有90%以上的幾率可能為腦卒中, 此量表在篩查腦卒中中僅為輔助診斷的工具, 不能代替成為腦卒中的臨床診斷結(jié)果。MLAPSS 常被用于臨床急救快速篩查腦卒中工作中, 在此評估中需要對患者的病史、血糖以及體格等進(jìn)行全面的檢查, 這樣能有效的排除因病史、血糖等問題而誤診為腦卒中的患者, 以此能準(zhǔn)確并快速的識別腦卒中患者, 預(yù)防由其他原因所致的相關(guān)癥狀及體征的障礙, 以避免臨床誤診率和漏診率的發(fā)生, 因為評估的項目過多, 所以此篩查工具所需要的篩查時間相對會較長。CPSS 作為臨床上最基礎(chǔ)的卒中篩查量表,其簡易性優(yōu)勢較為明顯, 且主要評估患者的面部指標(biāo)、肢體指標(biāo)以及語言指標(biāo)等, 在這3 個方面的評估中, 若疑似腦卒中患者有1 項結(jié)果檢查為陽性, 則表明其發(fā)生腦卒中的幾率較高, 雖然此量表篩查腦卒中疾病具有較強(qiáng)的針對性, 但是也不可忽略因其他原因而導(dǎo)致的肢體功能障礙、語言功能障礙以及面部功能障礙等情況, 因此導(dǎo)致此篩查量表存在一定的局限性, 臨床誤診和漏診的病例常常存在。

多種卒中篩查量表中所應(yīng)用的檢查項目、所使用的檢查方法以及最終篩查出來的準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度等均有所不同, 因此在臨床上應(yīng)用于卒中篩查中的價值也不同, 如今臨床上尚未有一種標(biāo)準(zhǔn)、全面以及統(tǒng)一的腦卒中篩查量表。因此在臨床院前急救工作中, 醫(yī)護(hù)人員需要對疑似腦卒中患者進(jìn)行早期、快速的識別, 并通過合理應(yīng)用卒中篩查量表, 能更好地提高腦卒中的篩查效率, 從而減少發(fā)生腦卒中病例漏診、誤診的情況發(fā)生, 這對于腦卒中患者的診斷、治療以及預(yù)后等均有重大的作用, 發(fā)揮了其重要的診療價值。

3.2 MLAPSS 和CPSS 量表對腦卒中患者的篩查價值 MLAPSS 是我國學(xué)者在洛杉磯院前卒中篩查量表(LAPSS)的基礎(chǔ)上修正改良而來, 其應(yīng)用價值顯著優(yōu)于LAPSS。腦卒中疾病在臨床上的表現(xiàn)形式是多種多樣的, 甚至有的腦卒中患者在入院時無典型的腦卒中癥狀, 在出院時才被診斷為腦卒中, 腦卒中最為典型的癥狀有面部不對稱、單側(cè)肢體乏力麻木、看物障礙、語言障礙等, 不典型的癥狀則有意識下降、精神改變、看物旋轉(zhuǎn)等。MLAPSS 就是從面部運(yùn)動、手部握力、臂部力量、下肢力量、失語、構(gòu)音障礙、眩暈、視野缺損、復(fù)視等9 個項目進(jìn)行評估, 其中有1 項符合, 則考慮“腦卒中”的可能性大, 在LAPSS 中不僅包括了患者的體查項目, 還包括了患者的血糖項目和病史項目等臨床指標(biāo)的評估, 若在病史和血糖項目中有1 項不符合, 則排除“腦卒中”的可能性［11-13］。

CPSS 是一套較為簡易的臨床卒中篩查工具, 被廣泛應(yīng)用于國外院前急救腦卒中疾病的篩查識別中, 并且被廣泛的推薦使用。有學(xué)者通過對疑似腦卒中患者采用CPSS 進(jìn)行評估后, 發(fā)現(xiàn)尋找到了更加適合患者的治療手段, 結(jié)果表明能大大的縮短患者從呼救到入院治療的時間［14,15］。CPSS 主要是通過對患者的面部、上肢活動以及語言等情況進(jìn)行評估, 在面部方面會評估患者的面部是否感覺無力、麻木, 在上肢活動方面會評估患者的手臂肌肉是否無力、手臂是否感覺麻木,在語言方面會評估患者的發(fā)音是否模糊、說話是否難以理解、是否有語言障礙等, 當(dāng)上述3 個方面的評估有1 項為陽性, 則考慮患者發(fā)生“腦卒中”的可能性極高, 應(yīng)當(dāng)對這類患者進(jìn)行急救處理, 在入院后對其進(jìn)行腦卒中?？浦委煟?6,17］。CPSS 量表操作簡單, 不僅國外醫(yī)院會應(yīng)用此量表在院前急救中篩查腦卒中, 同時也被普通民眾廣泛用于識別腦卒中疾?。?8］。

CPSS 和MLAPSS 均是臨床上用于篩查腦卒中的工具量表, 具有一定的可靠性, 本文在院前急救腦卒中疾病的篩查中就使用了這兩種卒中篩查量表, 研究結(jié)果表明, MLAPSS 量表在腦卒中診斷時間、從呼救到治療時間上, 與CPSS 量表之間無顯著差異(P>0.05)；且根據(jù)臨床診斷結(jié)果來分析, 在研究組的101 例疑似腦卒中患者中, MLAPSS 量表篩查出69 例腦卒中患者, 與臨床診斷的72 例, 僅相差3 例, 而CPSS 量表則篩查出了58 例腦卒中患者, 臨床診斷結(jié)果中則有67 例, 相差9 例。MLAPSS 量表篩查靈敏度、準(zhǔn)確度均高于對照組, 而漏診率更低, 表明MLAPSS 量表的診斷效能更好, 臨床上的應(yīng)用價值更高。

綜上, 基于MLAPSS 量表和CPSS 量表均操作簡單, 能快速評估腦卒中的特點(diǎn), 可用于臨床院前急救工作中, 結(jié)合國內(nèi)外研究成果以及本研究結(jié)果, 可知MLAPSS 量表更優(yōu)于CPSS 量表, 更具備臨床推薦應(yīng)用的價值。