郭長(zhǎng)偉

膽源性胰腺炎是一種常見(jiàn)的急性胰腺炎類型, 膽源性胰腺炎的病因與病理機(jī)制尚不完全清楚, 但其與膽道系統(tǒng)疾病密切相關(guān), 主要表現(xiàn)為膽汁淤積引起的胰腺炎癥反應(yīng)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和普及, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為目前膽囊疾病治療中最常用的方法之一, 在一些發(fā)達(dá)國(guó)家已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法［1,2］。然而, 膽囊切除術(shù)后部分患者可能出現(xiàn)膽汁反流等并發(fā)癥, 進(jìn)而導(dǎo)致膽源性胰腺炎的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì),膽源性胰腺炎患病率呈逐年上升趨勢(shì), 因此, 早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)膽源性胰腺炎具有重要意義。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被認(rèn)為是膽道系統(tǒng)疾病的主要治療手段, 但是對(duì)于膽源性胰腺炎的切除手術(shù)時(shí)間和治療措施尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn), 仍然存在較大爭(zhēng)議。為了制定更具參考價(jià)值的治療方案, 本研究選取了本院收治的80 例膽源性胰腺炎患者作為研究對(duì)象, 分別采用早期腹腔鏡切除術(shù)和延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療, 并比較其臨床療效, 旨在為膽源性胰腺炎的臨床治療方案制定提供更有參考價(jià)值的意見(jiàn), 現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年6 月～2022 年6 月收治的80 例膽源性胰腺炎患者作為研究對(duì)象, 將研究對(duì)象按照隨機(jī)方法分為對(duì)照組和研究組, 每組40 例。對(duì)照組男25 例, 女15 例；年齡31～60 歲, 平均年齡(44.7±5.1)歲。研究組男26 例, 女14 例；年齡 29～60 歲,平均年齡(43.7±8.3)歲。兩組患者基本資料比較差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著性(P>0.05), 具有可比性?；颊呔ㄟ^(guò)血淀粉酶、尿淀粉酶等檢查, 明確診斷膽源性胰腺炎?；颊咝枰谑中g(shù)前仔細(xì)了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中國(guó)胰腺炎診治指南中膽源性胰腺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn), 同時(shí)參與本研究的對(duì)象均為認(rèn)知功能正常、凝血功能正常的個(gè)體。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 近期有腹部手術(shù)史；缺乏必要的臨床資料；過(guò)度飲酒或暴飲暴食；患有高脂血癥；有手術(shù)禁忌證；患有膽管炎癥。

1.3 方法 研究組行早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：①術(shù)前準(zhǔn)備。患者需要在手術(shù)前進(jìn)行全面的體檢和檢查, 如血常規(guī)、肝功能、胰腺功能等檢查, 以確?；颊呱眢w狀況適宜手術(shù)?；颊咝枰谑中g(shù)前6 h 禁食禁水,并按照醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜劑和抗生素等藥物。②麻醉。將患者置于靜脈麻醉下, 定位后進(jìn)行全身消毒, 將手術(shù)區(qū)域罩住。③手術(shù)入路。在患者腹壁上制作小孔, 一般需要3～4 個(gè)小孔。然后將腹腔鏡器械插入腹腔, 用于觀察膽囊和膽管情況以及進(jìn)行手術(shù)操作。④確定膽囊位置。在腹腔鏡器械的幫助下, 將膽囊和膽管暴露出來(lái)。使用器械抓取膽囊, 檢查其位置、大小和形狀。⑤切斷膽囊系膜和膽囊管。使用器械和電切割器將膽囊系膜和膽囊管切斷。此時(shí)需要注意不要損傷膽囊管和膽總管, 以免引起膽汁外溢和出血。⑥切除膽囊。將膽囊從肝臟組織中剝離出來(lái), 用器械將膽囊取出。在取出膽囊之前, 需要檢查是否有結(jié)石殘留, 如有需要清除干凈。⑦縫合傷口。在手術(shù)后, 用縫線將小孔縫合, 恢復(fù)皮膚的完整性。通常情況下, 手術(shù)切口很小, 不需要進(jìn)行縫合。⑧術(shù)后恢復(fù)。胰腺炎治愈后出院,一般時(shí)間為3～6 d。需要注意的是, 整個(gè)手術(shù)過(guò)程需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行操作, 操作過(guò)程需要非常小心謹(jǐn)慎, 避免損傷周圍組織和器官。手術(shù)結(jié)束后, 需要密切觀察患者的情況, 進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練,以促進(jìn)患者盡快康復(fù)。對(duì)照組行延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：與研究組手術(shù)步驟類似, 但在患者的病情得到控制后再進(jìn)行手術(shù)。兩組的手術(shù)器械和操作方法一致, 唯一區(qū)別在于手術(shù)時(shí)間的選擇。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量。②比較兩組生活質(zhì)量評(píng)分, 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOL-74)調(diào)查, 該表包括軀體功能、社會(huì)功能、生理功能、情感恢復(fù)4 個(gè)模塊,每個(gè)模塊100 分, 得分越高表示生活質(zhì)量越好。③記錄兩組患者生化指標(biāo)恢復(fù)至正常時(shí)間, 生化指標(biāo)包括尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能及血淀粉酶。④記錄兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生情況, 包括膽道出血、胰腺?gòu)?fù)發(fā)、腹腔積液、感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 其中計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn), 以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較與對(duì)照組相比, 研究組的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間更短, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組的術(shù)中失血量少于對(duì)照組, 但差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較( ±s)

表1 兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 住院時(shí)間(d) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中失血量(ml)對(duì)照組 40 24.75±4.26 63.14±7.39 42.03±2.66研究組 40 14.43±2.04a 53.21±7.42a 41.14±2.59 t 13.819 5.997 1.516 P 0.000 0.000 0.134

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 研究組軀體功能、社會(huì)功能、生理功能、情感恢復(fù)方面的生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較( ±s, 分)

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 軀體功能 社會(huì)功能 生理功能 情感恢復(fù)對(duì)照組 40 62.52±4.25 64.25±4.00 61.17±5.27 62.47±4.31研究組 40 82.47±5.72a 80.45±5.12a 83.55±4.58a 85.20±4.18a t 17.706 15.769 20.272 23.943 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者生化指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較 研究組的血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及肝功能恢復(fù)至正常時(shí)間與對(duì)照組相比, 差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生化指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較( ±s, d)

表3 兩組患者生化指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較( ±s, d)

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 尿淀粉酶 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 肝功能 血淀粉酶對(duì)照組 40 3.14±0.71 2.84±1.08 0.82±0.68 2.77±1.08研究組 40 2.91±0.52 2.53±0.64 0.71±0.33 2.63±0.55 t 1.653 1.562 0.920 0.731 P 0.102 0.122 0.360 0.467

2.4 兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組的總并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%, 低于對(duì)照組的20.00%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率比較［n, n(%)］

3 討論

在臨床實(shí)踐中, 膽源性胰腺炎是一種常見(jiàn)的急性胰腺炎類型。該疾病是由于膽囊結(jié)石等膽道梗阻導(dǎo)致膽汁反流所致, 發(fā)病機(jī)制尚未完全明確, 但大多數(shù)患者具有類似的表現(xiàn), 如上腹部疼痛、惡心、嘔吐等。臨床觀察表明, 膽石癥、膽道感染等因素可能是其誘因。膽源性胰腺炎病程長(zhǎng), 早期癥狀輕微, 晚期則可出現(xiàn)明顯的腹痛、發(fā)熱、嘔吐、黃疸等癥狀, 治療難度大［3］。目前, 對(duì)于膽源性胰腺炎的治療主要包括對(duì)癥治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療和手術(shù)治療。在手術(shù)治療方面, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中, 成為治療膽源性胰腺炎的常用手術(shù)方法。早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)和延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的兩種手術(shù)方式, 然而兩種手術(shù)方式的選擇一直備受爭(zhēng)議［4］。為探討早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)和延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于膽源性胰腺炎的治療效果及安全性的影響, 作者進(jìn)行了臨床研究, 即研究組采取早期腹腔鏡膽囊切除術(shù), 對(duì)照組采取延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù), 并針對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行探討和分析, 以期為膽源性胰腺炎的治療提供有益的參考依據(jù)。

對(duì)于膽源性胰腺炎患者, 通過(guò)早期手術(shù)治療能夠在一定程度上避免膽囊疾病對(duì)膽道系統(tǒng)造成損害, 從而減少膽汁反流, 避免引發(fā)膽源性胰腺炎的發(fā)生［5］。此外, 相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快, 可以顯著減輕患者痛苦和縮短恢復(fù)期。因此, 在治療膽源性胰腺炎時(shí), 早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種更好的選擇。最近的研究表明, 對(duì)于膽源性胰腺炎患者而言, 早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效明顯優(yōu)于延期手術(shù)治療［2］。進(jìn)行早期手術(shù)治療可以緩解疼痛、縮短住院時(shí)間, 同時(shí)還能減少患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn), 提高治療的成功率?？梢?jiàn), 對(duì)于患有膽源性胰腺炎的患者, 關(guān)鍵在于選擇合適的治療時(shí)機(jī)。研究表明, 對(duì)于無(wú)膽石癥的輕度膽囊炎, 早期手術(shù)干預(yù)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生, 改善患者的生活質(zhì)量；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生膽管結(jié)石或膽石癥的膽囊炎患者, 早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以減少膽管結(jié)石和復(fù)發(fā)性膽汁管炎的發(fā)生［6］。因此, 在選擇治療時(shí)機(jī)時(shí), 需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行綜合評(píng)估, 以便選擇最佳的治療方案。

很次研究中作者先比較了研究組和對(duì)照組的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間, 發(fā)現(xiàn)研究組的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間明顯更短, 而且差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)為這可能與早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有較高的效率和安全性有關(guān)。與延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比, 早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)通常在炎癥尚未發(fā)展到嚴(yán)重程度時(shí)進(jìn)行, 因此手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較低, 操作時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間也相應(yīng)更短。在進(jìn)行延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)因疾病已發(fā)展至較難控制的階段, 由此就會(huì)增加手術(shù)難度, 然而, 如果在疾病早期采取早期腹腔鏡膽囊切除術(shù), 則手術(shù)難度會(huì)降低。這是因?yàn)樵诩膊≡缙? 膽囊和周圍組織的病變程度較輕, 手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單, 同時(shí)也可以減少手術(shù)對(duì)周圍組織的傷害。加之, 早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種較為簡(jiǎn)單的手術(shù), 所以手術(shù)時(shí)間較短, 住院時(shí)間也相對(duì)較短, 通常只需要住院2～3 d 即可出院。相比之下, 延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)需要更長(zhǎng)的住院時(shí)間,因此, 早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者和醫(yī)療系統(tǒng)都具有經(jīng)濟(jì)效益。此外, 早期手術(shù)可以更早地清除膽道內(nèi)的結(jié)石和膽汁淤積, 緩解炎癥癥狀, 有助于縮短住院時(shí)間。可見(jiàn), 早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)不僅能夠更快地緩解患者的疼痛和不適, 還能夠減少住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間, 降低醫(yī)療資源的浪費(fèi)。然后, 作者比較了研究組和對(duì)照組在術(shù)中失血量方面的差異, 結(jié)果顯示, 研究組的術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組, 但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 這一結(jié)果也可能對(duì)手術(shù)的效果產(chǎn)生影響。雖然失血量的差異不顯著, 但是手術(shù)中的失血量仍然是需要關(guān)注的。手術(shù)中大量失血會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染、肺部炎癥等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加, 延長(zhǎng)住院時(shí)間并增加治療費(fèi)用。此外, 失血過(guò)多還會(huì)降低手術(shù)成功率和患者的生活質(zhì)量, 這些都是需要考慮的因素［7］。本次研究比較了研究組和對(duì)照組在生活質(zhì)量方面的差異, 發(fā)現(xiàn)雖然膽囊炎癥會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃部不適、腹部疼痛等癥狀, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量, 但早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以及時(shí)清除炎癥部位, 有效緩解患者的痛苦和不適, 提高生活質(zhì)量。研究在比較白細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝功能恢復(fù)時(shí)間時(shí), 同樣沒(méi)有觀察到研究組和對(duì)照組之間存在顯著差異。研究結(jié)果表明兩種手術(shù)方式在這些方面的差異不明顯。這可能是因?yàn)樵缙诟骨荤R膽囊切除術(shù)本身對(duì)肝臟和血液系統(tǒng)的影響較小, 且患者一般在手術(shù)前接受一定的藥物和支持治療, 有利于恢復(fù)和調(diào)節(jié)身體功能［8］。但是, 這也可以部分地歸因于研究組和對(duì)照組的樣本量過(guò)小, 導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的敏感度不足。此外, 還有一些可能會(huì)影響這些結(jié)果的因素, 例如患者的年齡、性別、基礎(chǔ)健康狀況等。這些因素可能會(huì)對(duì)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和白細(xì)胞計(jì)數(shù)產(chǎn)生影響, 需要在未來(lái)更大規(guī)模的研究中加以考慮。④關(guān)于并發(fā)癥發(fā)生率的差異, 在進(jìn)行延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí), 由于疾病已經(jīng)進(jìn)展到晚期, 手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間都會(huì)相應(yīng)增加, 因此手術(shù)創(chuàng)口也會(huì)相應(yīng)增大［8,9］。但是, 早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以避免患者在發(fā)病后出現(xiàn)膽囊炎, 進(jìn)一步避免了更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生, 如膿腫、膽囊穿孔和膽囊腺癌等［10-12］。此外, 早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)可能在于更早地清除膽道內(nèi)的結(jié)石和膽汁淤積, 減少炎癥的擴(kuò)散和嚴(yán)重程度, 從而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此, 早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn), 提高患者的生存率［13-16］?？傮w而言, 雖然在某些方面沒(méi)有觀察到顯著的差異, 但是早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于膽源性胰腺炎的治療效果還是比較明顯的。研究組的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間都明顯短于對(duì)照組, 而且總并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。雖然術(shù)中失血量沒(méi)有顯著差異, 但早期手術(shù)可能會(huì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和困難。此外,血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝功能恢復(fù)時(shí)間方面的差異可能不足以影響手術(shù)效果。這些結(jié)果表明,早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)可能會(huì)成為治療膽源性胰腺炎的首選手術(shù)方法。此外, 雖然本研究的樣本量較小, 但結(jié)果仍然有足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。建議進(jìn)行更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證這些結(jié)果, 并深入探討早期手術(shù)的機(jī)制和影響因素。最后, 需要注意的是, 雖然本研究的結(jié)果表明早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效比延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)更好, 但是這并不意味著所有患者都適合進(jìn)行早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在決定采用哪種手術(shù)方法時(shí), 仍然需要考慮患者的具體情況, 并根據(jù)患者的需要制定個(gè)性化的治療方案。

對(duì)于膽源性胰腺炎患者為何要采取早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療, 從病因?qū)W的角度來(lái)看, 膽源性胰腺炎的發(fā)生是由于膽道梗阻導(dǎo)致膽汁反流進(jìn)入胰腺, 引起炎癥反應(yīng)。若膽汁長(zhǎng)期停留在胰腺內(nèi), 會(huì)引起胰腺細(xì)胞壞死, 導(dǎo)致胰腺功能減退, 嚴(yán)重的還會(huì)引起胰腺癌。因此, 在膽源性胰腺炎患者的治療中, 及時(shí)清除膽汁梗阻, 防止膽汁反流, 成為重要的治療目標(biāo)［17-20］。早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠清除膽道梗阻, 使膽汁通暢, 預(yù)防并減少膽汁反流, 從而起到治療膽源性胰腺炎的作用。

綜上所述, 在膽源性胰腺炎治療中, 早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有更多的優(yōu)點(diǎn),可以縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)療費(fèi)用、緩解疼痛和不適等, 但是需要將患者的具體情況和病情考慮在內(nèi), 醫(yī)生需要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化的治療方案制定。