張智琳，孔祥照，王贊，朱小玲，鐘靜雯，莫雨曉，練建紅

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院急診科，廣州 510130

急性咳嗽包括急性上呼吸道感染、急性氣管—支氣管炎等以咳嗽為主要表現(xiàn)的疾病，按照國家中醫(yī)藥局制定的臨床路徑，分為風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥傷肺、痰熱郁肺等證型。譚長磊等［1］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，咳嗽的證型在我國不同地域之間存在一定差異，但總的來說以風(fēng)寒襲肺證最為多見［2］。本研究團隊在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，廣州地區(qū)患者咳嗽證型存在一定的變異，即患者雖以咽癢咳嗽為突出表現(xiàn)，但同時又有咽干、口干、咳甚時咽痛等癥狀，而咯痰、流涕、惡風(fēng)、發(fā)熱等癥狀則不明顯，即以風(fēng)寒襲肺的表現(xiàn)為主，但兼雜風(fēng)燥傷肺的表現(xiàn)［3］。因此，筆者遵循陳鏡合教授溫潤治肺的臨證經(jīng)驗［4］，因地、因人制宜，自擬加味溫潤方，觀察其對變異性風(fēng)寒襲肺型急性咳嗽的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準（2020NK010），選取2021 年1 月—2023 年6 月在我院急診、內(nèi)科門診就診的變異性風(fēng)寒襲肺證型急性咳嗽患者為研究對象。納入標準：①符合中華醫(yī)學(xué)會《咳嗽的診斷與治療指南》（2021版）［5］中急性咳嗽的診斷標準；②符合《咳嗽（急性氣管—支氣管炎）中醫(yī)診療方案（2018 年版）》中變異性風(fēng)寒襲肺證型的診斷標準；③患者自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：①對所使用的藥物存在過敏史；②合并嚴重肝腎功能不全；③合并感染、腫瘤、嚴重心腦血管疾病等其他疾??；④正在服用其他會引起咳嗽不良反應(yīng)的藥物；⑤主動要求退出本研究。共納入符合上述條件的患者90例，隨機分為對照組、合方組和治療組各30例。對照組男15例、女15 例，年齡（46 ± 11）歲；合方組男19 例、女11例，年齡（46 ± 15）歲；治療組男15 例、女15 例，年齡（47 ± 14）歲。三組性別、年齡具有可比性（P均＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組予復(fù)方氫溴酸右美沙芬糖漿（湖北鳳凰白云山藥業(yè)有限公司，批準文號：190630）10 mL 口服，每天3 次。合方組予三拗湯合止嗽散：蜜麻黃10 g，苦杏仁10 g，紫菀10 g，百部10 g，陳皮5 g，白前10 g，桔梗10 g，荊芥10 g，甘草5 g；煎煮為150 mL 口服，每天2 劑。治療組予自擬加味溫潤方：蜜麻黃10 g，苦杏仁10 g，細辛5 g，五味子5 g，干姜10 g，枇杷葉10 g，防風(fēng)10 g，胖大海10 g，甘草5 g；煎煮為150 mL口服，每天2劑。各組療程均為6 d。

1.3 療效觀察方法 ①中醫(yī)癥候積分評價：分別在治療前、治療3 d、治療6 d，參照《咳嗽（急性氣管—支氣管炎）中醫(yī)診療方案（2018 年版）》，以中醫(yī)癥狀分級量化評價計分法對主癥（咳嗽、咯痰、惡風(fēng)）及次癥（鼻塞、鼻干、流涕、口干咽燥、咽癢）進行中醫(yī)癥候積分評價。按照無、輕、中、重度依次計為0、2、4、6分。②臨床療效評價：應(yīng)用尼莫地平法對各項癥狀進行臨床療效評價。治愈：臨床癥狀消失，中醫(yī)癥候積分減分率≥95%；顯效：臨床癥狀顯著改善，中醫(yī)癥候積分減分率70%～＜95%；有效：臨床癥狀有所改善，中醫(yī)癥候積分減分率30%～＜70；無效：臨床癥狀無改善或加重，中醫(yī)癥候積分減分率＜30%。中醫(yī)癥候積分減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。計算總有效率，總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料采用S-W 法進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 對照組、合方組及治療組治療后中醫(yī)證候積分均逐漸下降，且治療3、6 d 后中醫(yī)證候積分對照組＞合方組＞治療組（P均＜0.05）。見表1。

表1 各組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表1 各組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療同時點比較，#P＜0.05；與合方組治療同時點比較，△P＜0.05。

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2.2 各組臨床療效比較 對照組、合方組及治療組治療3 d 后分別治愈0、0、0 例，顯效3、2、5 例，有效12、19、23 例，無效15、9、2 例，臨床總有效率分別為50.0%、70.0%、93.3%；治療6 d 后分別治愈3、5、14例、顯效4、10、13 例、有效21、14、3 例、無效2、1、0例，臨床總有效率分別為93.3%、96.7%、100%。治療3 d 臨床總有效率治療組＞合方組＞對照組，治療6 d 臨床總有效率治療組、合方組＞對照組（P均＜0.05）。

3 討論

病毒感染后急性咳嗽是常見的呼吸道疾病癥狀，此外還有其他觸發(fā)因素可能引起急性咳嗽，如暴露于寒冷、干燥的空氣或煙草煙霧、污染物、氣味、氣溶膠、灰塵等刺激性環(huán)境［6］。近期研究顯示，廣東省社區(qū)居民急性咳嗽發(fā)生與大氣污染PM2.5濃度存在關(guān)聯(lián)，特別是廣東冬季PM2.5濃度較高，而PM2.5對急性咳嗽的影響有一定累積效應(yīng)，是引起急性咳嗽的重要影響因素［7］。筆者在長期臨床工作中發(fā)現(xiàn)，風(fēng)寒襲肺型急性咳嗽患者的癥狀存在一定的變異，可能與本地人的飲食、服藥習(xí)慣、空調(diào)的使用等多種因素有關(guān)［3］。

風(fēng)邪上受，首先犯肺；風(fēng)者，百病之長也，至其變化乃生他病也；復(fù)感寒邪，寒主收引，引起氣道痙攣，燥邪傷津耗液，最易傷肺［8］。風(fēng)、寒、燥作用于相同部位，以致三邪相兼在咳嗽的發(fā)生過程中極為常見。治療風(fēng)寒襲肺型急性咳嗽，國家臨床路徑推薦使用三拗湯合止嗽散。三拗湯辛溫解表，止嗽散祛風(fēng)宣肺，兩方合用對風(fēng)寒襲肺型急性咳嗽較為對證。但本研究患者在風(fēng)寒襲肺型基礎(chǔ)上證型存在一定的變異，繼續(xù)應(yīng)用三拗湯合止嗽散方證不十分吻合。筆者在此前的研究中亦以疏風(fēng)散寒、溫肺止咳為治法，結(jié)合本地氣候和人群特點稍作調(diào)整自擬溫潤方，初步發(fā)現(xiàn)該方對變異性風(fēng)寒襲肺型急性咳嗽總體療效優(yōu)于復(fù)方甘草口服溶液［3］。而本研究中，自擬加味溫潤方是在上方基礎(chǔ)上加味，方中所用三拗湯（蜜麻黃、苦杏仁、甘草）辛溫解表，加用《傷寒論》治療寒咳的經(jīng)典角藥細辛、五味子、干姜散寒斂肺止咳，枇杷葉潤肺止咳，防風(fēng)祛風(fēng)固表，甘草干姜湯溫補肺衛(wèi)之陽氣；加用胖大海，助枇杷葉潤肺利咽，兼制諸藥之燥，防止辛散太過。全方溫而兼潤，散中有收，既可體現(xiàn)治肺不遠溫的治療原則，又順應(yīng)肺為華蓋，喜潤惡燥的生理特點，與變異性風(fēng)寒襲肺型急性咳嗽更加病證相符。

復(fù)方氫溴酸右美沙芬糖漿含有中樞鎮(zhèn)咳和祛痰成分，是常用止咳藥物之一，為本次研究對照組所使用藥物。本研究結(jié)果顯示，治療6 d 后，治療組及合方組總有效率接近，均高于對照組；三組的中醫(yī)證候評分均較治療前下降且治療組與合方組低于對照組，而治療組的評分又低于合方組，提示三種治療方法均有一定療效，但兩種中醫(yī)治療方法效果更佳，治療組在改善主癥方面優(yōu)于合方組。此外，與合方組比較，治療組治療3 d 后的中醫(yī)證候評分更低，總有效率也更高，提示加味溫潤方起效時間更短，主癥改善更明顯，對本地區(qū)的急性咳嗽似乎更為適用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，病原體除了導(dǎo)致呼吸道炎癥及大量黏液生成，直接刺激機體產(chǎn)生咳嗽以外，感染后免疫細胞分泌的炎癥介質(zhì)也作為咳嗽誘導(dǎo)的受體激動劑，并與氣道內(nèi)錯綜復(fù)雜的神經(jīng)元網(wǎng)之間相互作用，誘發(fā)咳嗽反應(yīng)［9］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，干姜、細辛、五味子角藥以及枇杷葉均有明顯止咳和抑制炎癥作用［10-11］；三拗湯合用防風(fēng)能夠改善感染后咳嗽風(fēng)寒戀肺證患者的咳嗽、咯痰、咽癢等癥狀，并可顯著降低患者痰上清液中降鈣素相關(guān)基因肽的含量［12］。因此本研究自擬溫潤方與三拗湯合止嗽散及復(fù)方氫溴酸右美沙芬比較，可能通過抗炎或抗組胺反應(yīng)發(fā)揮更好的療效。

綜上所述，自擬加味溫潤方可有效改善變異性風(fēng)寒襲肺型急性咳嗽患者的臨床癥狀，值得推廣應(yīng)用。急性咳嗽在感染控制以后，仍有相當一部分患者因演變?yōu)閬喖毙曰蚵钥人郧皝砬笤\。雖然疾病有一定的自限性，但難愈的咳嗽令患者的生活質(zhì)量下降。因此，如何提高急性咳嗽的中醫(yī)藥治療效果，防止疾病遷延，既病防變，是中醫(yī)治未病的重要內(nèi)容之一，值得進一步研究。