曾瑞峰 賴 芳 楊蘇儀 陳國聰 鄧雅文 黃 威 陳 瑞 李 俊，3△

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東省中醫(yī)急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006；3.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

膿毒癥（Sepsis）是一種危及生命的器官功能障礙綜合征，其特征是患者對感染的失控反應，且伴隨著高死亡率［1-2］。研究表明，高達50%的急性腎損傷（AKI）與膿毒癥相關，而60%以上的膿毒癥患者合并AKI［3］。過去20 年，全球學者們從最初使用“風險、損傷、衰竭、失功能、終末期腎病（RIFLE）”作為AKI 的診斷標準，到改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）對AKI的改進定義，一直在致力推進AKI的早期識別與診斷，最近學者們進一步將AKI分為“短暫性”或“持續(xù)性”［4］。本病可歸屬于為“關格”“水腫”“癃閉”等范疇。現代中醫(yī)學者對膿毒癥以熱、毒、瘀、虛辨證論治［5］。結合急性虛證與持續(xù)性SA-AKI 均有更差的預后的特點［6-7］，我們結合運用KIDGO 分級篩選出SA-AKI 患者，探討此類SA-AKI 分型與中醫(yī)辨證要素的相關性，以提供SAAKI中醫(yī)藥辨證特點的基礎數據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入病例的診斷標準如下。AKI 診斷標準：在48 h 內血清肌酐（Cr）上升≥26.5 μmol/L；已知或假定腎功能損害發(fā)生在7 d 之內，Cr 上升至≥基礎值的1.5 倍；尿量＜0.5 mL/（kg·h），持續(xù)6 h。AKI 分型標準：以48h 為界限，AKI 持續(xù)時間≥48 h 為持續(xù)性；AKI持續(xù)時間＜48 h，則為短暫性［4］。膿毒癥標準：感染或疑似感染的患者，且序貫器官衰竭評估（SOFA）評分較基線上升≥2 分［8］。納入標準：年齡≥18 歲；符合膿毒癥和AKI診斷標準。排除標準：資料嚴重缺失者；既往有各種腎臟相關疾??；非感染因素導致的AKI；住院時間＜48 h。中醫(yī)辨證分型結合病歷資料辨證特征，根據四證四法辨證標準［5］，由2 位以上副高級醫(yī)師協定判斷確認分型，包括：毒熱證，癥見高熱持續(xù)不退、惡熱喜冷、面紅目赤、煩躁、口干欲飲、舌質紅絳、脈數等。腑氣不通證，癥見腹脹腹痛、嘔吐、大便秘結、腸鳴音減弱或消失、舌苔黃膩、脈弦等。血瘀證，癥見高熱、或神昏，或肢體某部位劇烈疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移、腫塊、出血、舌質紫暗或有瘀斑、脈沉遲或沉弦等。急性虛證，癥見精神疲憊不支、聲短息微、遺尿失禁、甚至冷汗淋漓、四肢逆冷、舌卷少津、脈微細欲絕或脈大無力等。

1.2 臨床資料 本研究采用回顧性橫斷面研究方法。通過電子病歷系統(tǒng)，檢索2018 年6 月至2023 年5 月于廣東省中醫(yī)院急診科綜合病區(qū)與留觀病區(qū)的住院患者，篩選符合相關標準的病例，提取相應的資料。

1.3 研究方法 臨床資料收集，記錄患者入院時的一般情況、基本生命體征、感染部位、基礎疾病病史、實驗室指標，測定序貫器官功能衰竭（SOFA）評分、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、中醫(yī)臨床四診信息。分組方式根據中醫(yī)辨證診斷以及KDIGO 診斷標準，按患者中醫(yī)證型及AKI 分型進行分組。本研究嚴格遵循《赫爾辛基宣言》中人體醫(yī)學研究的倫理原則，并經廣東省中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：YE2021-149-01）。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher 確切檢驗法。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的資料則以M（QL，QU）表示。兩組間比較，符合正態(tài)分布、方差齊（齊性檢驗水平α=0.10）采用t檢驗，不符合則采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 見表1。共納入160 例患者，其中男性74 例，女性86 例，平均年齡（74.31±13.89）歲。感染灶方面，肺部100 例（62.50%），泌尿道35 例（21.88%），消化道11 例（6.88%），腹腔15 例（9.38%），血行感染2例（1.25%），其他6 例（3.75%）?；A合并高血壓病89例（55.63%），糖尿病52 例（32.50%），冠心病36 例（22.50%），急性心力衰竭20 例（12.50%），慢性肺病18例（11.25%），肝病8 例（5.00%），慢性腎病2 例（1.25%），免疫性疾病7 例（4.38%），腫瘤36 例（22.50%），腦血管意外21例（13.13%）。按短暫性和持續(xù)性SA-AKI 組進行分組比較，除年齡［（69.48±15.72）vs.（75.90±12.03），P=0.007］外，其他一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。證候分型方面，急性虛證占比最多（81 例，50.63%），其次為毒熱證（18.75%）、腑實證（16.88%）、血瘀證（13.75%），短暫性SA-AKI 與持續(xù)性SA-AKI 在不同證型占比之間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.073，P=0.569）。

表1 膿毒癥相關急性腎損傷患者一般資料比較

2.2 SA-AKI 證候要素與器官功能、炎癥等相關指標 見表2。短暫性SA-AKI 與持續(xù)性SA-AKI 患者，在生命體征［體溫（T）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血壓（BP）］、炎癥指標［白細胞計數（WBC）、降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）］、肝功能、APACHEⅡ評分、SOFA 評分的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；短暫性SA-AKI 患者在納入時肌酐（Cr）較持續(xù)性SAAKI 患者低［137.70 μmol/L（115.50，197.25）vs.156.20（133.00，238.25）μmol/L，P=0.031］，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 膿毒癥相關急性腎損傷患者器官功能、炎癥等相關指標一覽［±s，M（QL，QU），M（Q）］

表2 膿毒癥相關急性腎損傷患者器官功能、炎癥等相關指標一覽［±s，M（QL，QU），M（Q）］

注：采用非參數檢驗法檢驗，#P ＜0.05；采用非參數檢驗法檢驗該證候的患者與非該證候患者的相關指標，△P ＜0.05；采用獨立樣本t 檢驗法檢驗該證候的患者與非該證候患者的相關指標，☆P ＜0.05。

項目總例數T（℃）HR（次/min）RR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）SOFA評分APACHEⅡ評分GCS評分氧合指數（mmHg）LAC（mmol/L）WBC（×109/L）PLT（×109/L）PCT（ng/mL）CRP（mg/L）ALB（g/L）TBIL（μmol/L）Urea（mmol/L）Cr（μmol/L）K+（mmol/L）短暫性SA-AKI 62 37.05（36.70，37.83）102.06±23.82 20.5（20.0，24.5）119.18±27.90 71.16±20.81 87.14±22.00 4.00（3.00，8.00）15.00（11.00，20.00）15.00（12.75，15.00）311.79（212.69，413.24）2.65（1.58，4.45）15.61（10.05，23.15）186.00（106.25，286.75）5.46（0.70，42.98）115.64（57.68，200.47）36.95（31.20，40.08）14.90（10.60，21.35）11.98（8.51，17.76）137.70（115.50，197.25）4.10（3.62，4.76）持續(xù)性SA-AKI 98 37.40（36.58，38.23）99.11±23.43 21.0（20.00，26.00）120.04±27.44 70.76±16.18 87.32±18.60 5.00（3.00，7.00）15.00（11.00，22.25）15.00（12.00，15.00）293.10（218.84，376.74）2.65（1.80，4.40）13.33（10.13，18.58）197.50（142.00，256.50）4.23（0.82，17.92）123.97（48.83，184.79）36.70（31.10，41.45）16.05（9.60，26.55）12.66（8.96，17.76）156.20（133.00，238.25）4.34（3.77，4.83.02）檢驗值P值Z=-0.971 t=0.772 Z=-0.262 t=-0.193 t=-0.138 t=-0.055 Z=-0.191 Z=-0.630 Z=-1.010 Z=-0.506 Z=-0.450 Z=-1.319 Z=-0.594 Z=-0.713 Z=-0.137 Z=-0.182 Z=-0.515 Z=-0.504 Z=-2.149 Z=-1.552 0.333 0.442 0.794 0.848 0.890 0.956 0.850 0.531 0.314 0.615 0.654 0.188 0.554 0.477 0.892 0.857 0.608 0.308 0.031#0.121

2.3 證候要素與實驗室微觀指標的關系 見表3。在不同的證型的指標中。血瘀證者與非血瘀證患者比較，Cr 更低［126.00 μmol/L（113.00，167.00）vs.156.20 μmol/L（127.75，222.25），P=0.025］；急性虛證患者與非急性虛證患者比較，SOFA 評分［5.00（3.00，9.00）vs.4.00（3.00，6.00），P= 0.029］、28 d 死亡率（45.7%vs.29.1%，P=0.035）更高，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表3 證候要素與實驗室微觀指標的關系

3 討 論

持續(xù)SA-AKI 預后差，現代醫(yī)學治療與識別的手段不多，目前SA-AKI 病理生理機制仍未完全了解，多認為膿毒癥的炎癥級聯特征是引起AKI 重要原因［9］，而且與其他病因的AKI患者相比，SA-AKI患者死亡率顯著增加［10］。雖然有研究顯示，持續(xù)性SA-AKI 患者與泌尿系感染有一定的相關性［11］，但本研究結果表明，與短暫性SA-AKI 相比，持續(xù)性SA-AKI 除年齡因素外，在膿毒癥早期并無特殊的理化特征差異。目前普遍認為，短暫性SA-AKI 的發(fā)生可能與腎臟的灌注相關，當腎臟血流灌注恢復之后，腎臟功能即可隨之恢復正常；而持續(xù)性SA-AKI 則與腎臟器官損害相關，腎臟恢復灌注之后不一定可以恢復正常腎功能［12］。

現代醫(yī)學對SA-AKI 預防與治療主要包括液體復蘇、血管活性藥物的使用、通氣策略、營養(yǎng)支持（能量滿足、糖與蛋白攝入）等標準膿毒癥治療策略，以及避免使用利尿利預防AKI 及避免腎毒性藥物使用［13］。此外，近期研究表明過早地啟動腎替代治療（RRT），對SA-AKI 可能無益［14-15］；但是，現代醫(yī)學對于SA-AKI貌似無太多有效的手段。

正虛是SA-AKI 的重要病機，急性虛證可能更容易合并持續(xù)性SA-AKI。本研究表明急性虛證的SA-AKI 患者，具有更低的舒張壓、更高的SOFA 評分及死亡率。同時本研究顯示，急性虛證在短暫性和持續(xù)性SA-AKI 中均為主要的證型，導致這樣的結果筆者考慮與本研究中患者以老年患者（平均年齡大于70 歲）為主有關。中醫(yī)學的正氣具有抵御和清除內外之邪而使機體保持健康的作用，與現代醫(yī)學免疫系統(tǒng)功能相似，正氣即現代醫(yī)學的免疫功能［16］。老年人免疫能力相對低下［17］，與中醫(yī)學“老年人體質偏虛”的認識相符，也從側面證明了SA-AKI 的急性虛證是自身體虛急性加重，因此正虛是SA-AKI 的重要病機［18］。

持續(xù)性SA-AKI 發(fā)病則以病情較為危重的虛證為主［19］，而且急性虛證患者占比可達49.0%，因其起發(fā)病主要為腎臟細胞凋亡，本身已存在正氣虛弱，正虛感邪發(fā)病，則更容易發(fā)生“由陽入陰、由氣及血”的傳變，故一發(fā)病則發(fā)病急、傳變快、病情重、病死率高，更易往持續(xù)性SA-AKI發(fā)展［20］。

短暫性SA-AKI 的主要病機為本虛標實。除急性虛證外，短暫性SA-AKI 分布具有向腑氣不通證聚集的趨勢，而持續(xù)性SA-AKI 則相對分散。如上所述，短暫性SA-AKI 主要原因為腎臟灌注不足，體內代謝廢物通過腎小球濾過減少，留滯體內，導致液體潴留、氮質血癥和酸堿平衡失調等［12］。從中醫(yī)角度看，正如痰濕、水飲、瘀血等實邪留而阻滯機體氣機升降，證型會表現以腑氣不通證為主［21］；在《素問·刺法論》中講到“邪之所湊，其氣必虛”，短暫性SA-AKI 其本身是因腎臟灌注不足，而血液的流動靠正氣的推動，之所以實邪留滯體內，是因為正氣不足而不能推動排出體外，故短暫性SA-AKI看似邪實，但其病機仍不離正虛。

本研究的不足與局限性包括：本研究為回顧性研究，中醫(yī)辨證分型可能存在一定的誤差，影響結果的外推性。本研究為橫斷面研究，單中心試驗，鑒于本研究納入患者及數量范圍較少，未能對患者做進一步分層分析。

綜上，SA-AKI 的早期理化特征無法預測患者的AKI分型。SA-AKI 患者的證候分型方面，急性虛證占比最多，且疾病嚴重程度及預后更差；血瘀證患者早期的腎功能指標更差；短暫性SA-AKI 以邪盛正虛為主，持續(xù)性SA-AKI 以正虛受邪為主。但是無論何種SAAKI分型，正虛都是其發(fā)病的重要病機。