曹昕

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化的大環(huán)境下，醫(yī)院所面臨的市場競爭壓力愈發(fā)激烈，如何適應(yīng)市場環(huán)境的變化，如何在激烈的競爭中生存與發(fā)展，成為每個(gè)醫(yī)院管理者重點(diǎn)思考的問題。毋庸置疑，戰(zhàn)略發(fā)展能力提升和經(jīng)營成本的有效控制是解決問題的兩個(gè)關(guān)鍵路徑。通過全面預(yù)算管理的實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)營的規(guī)劃與管控，從而達(dá)到控制醫(yī)療成本增長，合理的調(diào)配有限的衛(wèi)生資源的目的，這對于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)是有突出現(xiàn)實(shí)價(jià)值的。

醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的意義

醫(yī)院全面預(yù)算是由一系列預(yù)算構(gòu)成的體系，涵蓋醫(yī)院整體運(yùn)營、投資、籌資等一系列業(yè)務(wù)，包括行動計(jì)劃和管理標(biāo)準(zhǔn)。通過開展全面預(yù)算管理工作，明確醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，將預(yù)算目標(biāo)分解至醫(yī)院內(nèi)各職能部門，驅(qū)動各部門將本部門的發(fā)展方向與全院目標(biāo)保持統(tǒng)一，促進(jìn)各部門間的溝通與協(xié)調(diào)，提高醫(yī)院的管理水平與工作效率。其次，全面預(yù)算指標(biāo)體現(xiàn)了醫(yī)院對各項(xiàng)資源的需求與管理標(biāo)準(zhǔn)，有助于提高醫(yī)院資源的使用效率，為管理決策提供依據(jù)。第三，全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院各個(gè)部門的經(jīng)濟(jì)活動，通過事前預(yù)測、事中控制和事后反饋，可以有效地監(jiān)控各部門業(yè)務(wù)發(fā)展情況，提高管理效率和工作質(zhì)量。

醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的難點(diǎn)分析

對預(yù)算管理重視不足 醫(yī)院管理層對預(yù)算管理的認(rèn)識存在偏差。在公立醫(yī)院，預(yù)算常常被認(rèn)為是用來獲得財(cái)政補(bǔ)償?shù)氖侄?，在社會資本設(shè)立的醫(yī)院，預(yù)算被看作是應(yīng)付上級單位或投資者的表單。以上兩種看法，都忽略了預(yù)算對醫(yī)院管理的重要意義，使得預(yù)算對醫(yī)院工作的規(guī)劃指導(dǎo)作用的發(fā)揮受到限制。結(jié)合目前醫(yī)院的工作實(shí)踐做分析，預(yù)算編制工作的主要執(zhí)行主體是財(cái)務(wù)部門，其他的部門在其中的參與并不突出。這種情況下預(yù)算編制未從醫(yī)院全局出發(fā)，更沒有與醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致實(shí)際業(yè)務(wù)開展時(shí)，與預(yù)算發(fā)生嚴(yán)重偏差，監(jiān)督考核無法落位，又進(jìn)一步加劇了預(yù)算管理流于形式的狀況。

預(yù)算管理內(nèi)容不完整 全面預(yù)算管理應(yīng)涵蓋醫(yī)院的所有經(jīng)濟(jì)活動，不僅包括日常經(jīng)營活動，也包括投融資活動。目前，大多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算僅關(guān)注業(yè)務(wù)收支預(yù)算，對資金預(yù)算和資產(chǎn)負(fù)債預(yù)算關(guān)注不足，同時(shí)預(yù)算也沒有分解到各責(zé)任科室。預(yù)算編制內(nèi)容的缺失，極易造成資源配置與計(jì)劃目標(biāo)脫節(jié)，最終導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)算未分解到責(zé)任主體，對于收入預(yù)算，存在未能充分考慮業(yè)務(wù)變化趨勢對收入的影響的風(fēng)險(xiǎn)；對于支出預(yù)算，存在管理缺位、管理職責(zé)不清的風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)算編制方法單一 對現(xiàn)階段醫(yī)院預(yù)算編制工作的具體實(shí)施進(jìn)行調(diào)研，增量預(yù)算法和固定預(yù)算法是被廣泛使用的方法。在這兩種方法的利用環(huán)境下，預(yù)算編制一般是在上一年的基礎(chǔ)上進(jìn)行微調(diào)，調(diào)整時(shí)多使用固定比例或固定差額，對業(yè)務(wù)發(fā)展的預(yù)測不足。近年來，醫(yī)院業(yè)務(wù)形式呈現(xiàn)多樣化發(fā)展的趨勢，同時(shí)外部政策頒布及醫(yī)療市場變化也更加頻繁，單一的編制方法，無法應(yīng)對日益復(fù)雜的業(yè)務(wù)場景。預(yù)算事項(xiàng)的遺漏時(shí)有發(fā)生，預(yù)算外事項(xiàng)層出不窮，不但削弱了預(yù)算的指導(dǎo)作用，更加大了預(yù)算執(zhí)行管理的難度。

預(yù)算執(zhí)行不嚴(yán)肅 一是沒有按照預(yù)算編制進(jìn)行業(yè)務(wù)開展。預(yù)算編制的目的是控制醫(yī)療成本，醫(yī)院在具體業(yè)務(wù)開展的過程中不按照預(yù)算編制來執(zhí)行具體工作，這使得預(yù)算編制與實(shí)際執(zhí)行兩張皮，尤其在費(fèi)用支出上，業(yè)務(wù)科室存在安排隨意，支出項(xiàng)目與預(yù)算計(jì)劃差異大的現(xiàn)象。二是預(yù)算執(zhí)行分析浮于表面。多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算分析只是簡單地匯總財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，將預(yù)實(shí)差異進(jìn)行列示，缺少對差異原因的分析，更無法做到業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)相結(jié)合，通過預(yù)算執(zhí)行情況來檢視業(yè)務(wù)實(shí)際發(fā)展對計(jì)劃的偏離情況。三是預(yù)算執(zhí)行責(zé)任不清。由于預(yù)算管理的責(zé)任歸口不清，實(shí)際執(zhí)行中，找不到真正的預(yù)算責(zé)任部門，或者兩個(gè)以上的部門在同時(shí)管理同一項(xiàng)預(yù)算，又或者一個(gè)部門/業(yè)務(wù)的預(yù)算與另一個(gè)部門/業(yè)務(wù)的預(yù)算相沖突的情況時(shí)有發(fā)生。預(yù)算管理職責(zé)的不清晰，會導(dǎo)致各科室互相推諉問題，業(yè)務(wù)發(fā)展難以協(xié)調(diào)。

預(yù)算控制機(jī)制薄弱 醫(yī)院在開展全面預(yù)算管理工作時(shí)，存在重編制輕管控的現(xiàn)象。多數(shù)醫(yī)院沒有建立預(yù)算管控制度，預(yù)算調(diào)整或者過于隨意，沒有經(jīng)過必要的審批流程；或者過于遲緩，不能對突變的業(yè)務(wù)環(huán)境及時(shí)應(yīng)對。在組織架構(gòu)層面，預(yù)算組織職能不健全，預(yù)算管理委員會的審批流于形式，未能起到協(xié)調(diào)解決預(yù)算編制和執(zhí)行中的重大問題的作用，加重了預(yù)算控制失效的問題。在控制實(shí)施層面，由于預(yù)算、成本核算、會計(jì)核算等數(shù)據(jù)口徑不一致，造成無法實(shí)現(xiàn)對預(yù)算的動態(tài)監(jiān)控和實(shí)時(shí)分析。

預(yù)算管理績效考核機(jī)制缺失 醫(yī)院績效考核體系中，多數(shù)醫(yī)院只是將績效目標(biāo)的達(dá)成情況作為考核內(nèi)容，缺少對全面預(yù)算組織工作的評價(jià)與考核?？己藘?nèi)容不全面，加之預(yù)算評價(jià)監(jiān)督機(jī)制不完善，將造成考核結(jié)果不客觀，不能反映考核初衷。對預(yù)算編制不科學(xué)和執(zhí)行不嚴(yán)肅的現(xiàn)象，沒有起到警示和制止的作用。不合理的預(yù)算執(zhí)行評價(jià)結(jié)果，導(dǎo)致獎(jiǎng)懲不分明，挫傷員工的工作積極性，最終造成對醫(yī)院長期發(fā)展不利的局面。

醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的應(yīng)對對策

增強(qiáng)預(yù)算管理意識，提高全院認(rèn)同感參與感 全面預(yù)算管理要成功實(shí)施，需要院級領(lǐng)導(dǎo)的持續(xù)重視與支持，需要全院各層級人員的認(rèn)同和參與。通過組織講座培訓(xùn)、向標(biāo)桿單位學(xué)習(xí)等形式，將全面預(yù)算管理的意識導(dǎo)入醫(yī)院，扭轉(zhuǎn)預(yù)算管理僅由財(cái)務(wù)部門完成或只是應(yīng)付上級的觀念；通過健全預(yù)算組織機(jī)構(gòu)，明確預(yù)算決策機(jī)構(gòu)、工作機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)的職責(zé)權(quán)限，形成預(yù)算管理體系，取得全面預(yù)算管理有效推行的保障；通過預(yù)算管理制度的完善來培育醫(yī)院的預(yù)算管理文化，使文化呈現(xiàn)出嚴(yán)肅性，并讓醫(yī)院的各層級對預(yù)算管理有所認(rèn)同，這對于預(yù)算管控的理念內(nèi)化于醫(yī)院的管理秩序有積極意義。

以戰(zhàn)略為導(dǎo)向，合理設(shè)定預(yù)算目標(biāo) 預(yù)算目標(biāo)受到醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的影響，醫(yī)院應(yīng)在充分評估所處環(huán)境、競爭對手、資源和能力等因素的基礎(chǔ)上，明確自身的優(yōu)劣勢，最終確定預(yù)算目標(biāo)。為確保預(yù)算目標(biāo)落地，醫(yī)院總體預(yù)算目標(biāo)確定后，還應(yīng)進(jìn)行層層分解，縱向按責(zé)任中心分解到科室及部門，橫向按時(shí)間維度分解到季度、月度。

完善預(yù)算管理制度，優(yōu)化預(yù)算管理體系 預(yù)算管理制度在醫(yī)院管理實(shí)踐中能否有效開展，關(guān)鍵在于預(yù)算管理制度是否實(shí)現(xiàn)了完善性建設(shè)。對全面預(yù)算管理制度進(jìn)行分析可知其包含的內(nèi)容是比較多的，比如預(yù)算的組織、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行以及預(yù)算監(jiān)管等等，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺失都會導(dǎo)致制度本身實(shí)施缺陷。

強(qiáng)化預(yù)算歸口管理原則，建立權(quán)責(zé)對等的責(zé)任分工 預(yù)算歸口管理的基礎(chǔ)是建立預(yù)算管理責(zé)任中心。預(yù)算責(zé)任中心是指醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)一定經(jīng)濟(jì)責(zé)任，并享有一定權(quán)利的內(nèi)部責(zé)任單位。確認(rèn)責(zé)任中心的目的在于明確醫(yī)院各部門、各單位在業(yè)務(wù)運(yùn)營過程中所承擔(dān)的責(zé)任。醫(yī)院涉及的責(zé)任中心一般分為利潤中心、成本中心和費(fèi)用中心。每個(gè)責(zé)任中心都應(yīng)納入預(yù)算管理體系內(nèi)，明確其職責(zé)與權(quán)限、監(jiān)控與授權(quán)。在劃分預(yù)算管理責(zé)任中心時(shí)，為提高資源管理的效率，將不同的預(yù)算項(xiàng)目根據(jù)關(guān)聯(lián)程度和控制需要，賦予組織中有關(guān)主體（即相應(yīng)職能部門）一定的管理權(quán)力，即為預(yù)算歸口管理。預(yù)算歸口管理的思路是通過預(yù)算來落實(shí)各部門職責(zé)權(quán)力，明確各相關(guān)部門的權(quán)責(zé)界限，促使職能部門各司其職、各歸其位。要落實(shí)預(yù)算歸口管理，必須明確歸口管理部門的權(quán)責(zé)，使其具備足夠的掌控力和執(zhí)行力，同時(shí)歸口管理部門也需站在更專業(yè)的角度統(tǒng)籌管理資源，平衡好各科室需要與可能的關(guān)系，局部與整體的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)“資源需求型”預(yù)算向“資源配置型”預(yù)算轉(zhuǎn)型。

嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行管控，提升預(yù)算的嚴(yán)肅性與約束力 一是規(guī)范預(yù)算支出的使用。預(yù)算支出編制時(shí)應(yīng)細(xì)化至具體事項(xiàng)和使用部門，執(zhí)行時(shí)嚴(yán)格按照預(yù)算內(nèi)容支出，嚴(yán)禁隨意改變支出用途，嚴(yán)禁超預(yù)算、無預(yù)算支出。對于追加預(yù)算、調(diào)節(jié)預(yù)算使用等情況，須建立追加、調(diào)節(jié)使用的制度及審批流程，防止審批程序不規(guī)范造成預(yù)算控制失敗。二是建立預(yù)算分析反饋體系。通過綜合利用預(yù)實(shí)分析、差異分析、對標(biāo)分析、結(jié)構(gòu)分析、趨勢分析等多種分析方法，構(gòu)建一套分析指標(biāo)體系，在定量和定性兩個(gè)維度上，對預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)度和執(zhí)行效果進(jìn)行分析，剖析差異原因，通過召開會議、提交報(bào)告等形式向預(yù)算管理辦公室和預(yù)算執(zhí)行科室報(bào)告，及時(shí)對業(yè)務(wù)活動進(jìn)行調(diào)整，促成預(yù)算指標(biāo)的完成。三是預(yù)算調(diào)整控制。預(yù)算調(diào)整應(yīng)堅(jiān)持預(yù)算剛性但不僵化的原則進(jìn)行。為保證預(yù)算管理的權(quán)威性，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制預(yù)算調(diào)整的條件和范圍。通常而言，只有發(fā)生內(nèi)外部環(huán)境的重大變化，如國家政策法規(guī)出現(xiàn)變化，醫(yī)院戰(zhàn)略調(diào)整或發(fā)生組織變革，出現(xiàn)不可抗力事件或公共衛(wèi)生事件等情況，經(jīng)評估對預(yù)算目標(biāo)完成有嚴(yán)重影響時(shí)，方可調(diào)整預(yù)算目標(biāo)。

建立預(yù)算績效管理體系，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績效有機(jī)融合 一是需要實(shí)現(xiàn)績效管理目標(biāo)和預(yù)算編制的整合，即在預(yù)算編制工作實(shí)施的時(shí)候需要基于績效目標(biāo)完成來對預(yù)算做科學(xué)編制，各預(yù)算責(zé)任中心均應(yīng)納入績效目標(biāo)管理范圍，通過強(qiáng)化預(yù)算編制和績效目標(biāo)同步審核，確?？冃繕?biāo)內(nèi)容相關(guān)、數(shù)值合理、措施可行、資源匹配；二是績效監(jiān)控與預(yù)算執(zhí)行相融合，將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制成效、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況等與績效考核掛鉤，實(shí)現(xiàn)利用績效監(jiān)控來強(qiáng)化預(yù)算約束目的，這樣可以保證預(yù)算工作的順利執(zhí)行；三是需要將績效結(jié)果和預(yù)算管理進(jìn)行有機(jī)融合，要充分的使用績效評估、運(yùn)行監(jiān)控以及績效評價(jià)中形成的績效管理結(jié)果，通過問題整改、政策完善、控制資金支付等方式，改進(jìn)預(yù)算管理過程，同時(shí)將預(yù)算績效考核結(jié)果作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核、資源配置、年度評比、內(nèi)部收入分配的重要依據(jù)。

利用現(xiàn)代信息技術(shù)，提高預(yù)算管理的時(shí)效性和精細(xì)度 信息技術(shù)是醫(yī)院實(shí)施預(yù)算管理的重要手段。通過搭建預(yù)算管理系統(tǒng)，將預(yù)算管理制度固化在系統(tǒng)中，通過系統(tǒng)的剛性來控制預(yù)算管理活動；推動預(yù)算管理流程的執(zhí)行，將支出預(yù)算的監(jiān)控前置至預(yù)算申請階段，更有效地達(dá)到預(yù)算控制目標(biāo)；通過數(shù)據(jù)集成及自動化輔助分析功能，使得預(yù)算管控更加敏捷，動態(tài)了解預(yù)算執(zhí)行進(jìn)展，對出現(xiàn)的問題早預(yù)警早干預(yù)，提高預(yù)算管理工作的效率。

綜上所述，全面預(yù)算管理是現(xiàn)階段具有先進(jìn)性的管理手段，其在推動醫(yī)院發(fā)展、提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率等方面發(fā)揮著顯著作用，所以在醫(yī)院工作實(shí)踐中落實(shí)全面預(yù)算管理意義顯著。通過預(yù)算管理工作將醫(yī)院總體戰(zhàn)略與管理執(zhí)行進(jìn)行了貫通，打破了醫(yī)院內(nèi)部各部門間存在的壁壘，整合各部門的管理分工，發(fā)揮了協(xié)作效益，為醫(yī)院保持健康持續(xù)發(fā)展提供了保障。

（作者單位：北大醫(yī)療康復(fù)醫(yī)院）