江凡 龍庭鳳 宋明霞 王忠丹 張麗娟

[摘要]?臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“病理規(guī)培”）是培養(yǎng)臨床病理醫(yī)師的重要途徑，也是完善畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。臨床病理學(xué)是一門(mén)重要的臨床學(xué)科，病理規(guī)培是病理學(xué)方向的專(zhuān)科培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)使學(xué)員達(dá)到勝任臨床病理醫(yī)師的工作。近年來(lái)，隨著多學(xué)科診療（multi-disciplinary?treatmet，MDT）模式的出現(xiàn)，MDT的教學(xué)模式也逐漸被引用到教學(xué)活動(dòng)中。病例討論是一種以臨床案例為主線的新型教學(xué)模式，成功應(yīng)用于各學(xué)科的教學(xué)。本文探討病例討論結(jié)合MDT教學(xué)模式在病理規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用與展望。

[關(guān)鍵詞]?病例討論；MDT教學(xué)；病理規(guī)培

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R4；C975????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.023

病理學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)和臨床的學(xué)科，在臨床醫(yī)學(xué)中有著不可取代的作用，素有臨床醫(yī)學(xué)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”之稱(chēng)。因此，培養(yǎng)高素質(zhì)、高質(zhì)量的臨床病理工作者對(duì)于提高整個(gè)醫(yī)院乃至社會(huì)醫(yī)療水平都有著至關(guān)重要的作用和意義。臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“病理規(guī)培”）是成為一名合格臨床病理醫(yī)師的必經(jīng)之路。該培訓(xùn)旨在使醫(yī)學(xué)生能獨(dú)立承擔(dān)病理執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職責(zé)，能規(guī)范化地從事臨床病理學(xué)專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷。隨著醫(yī)學(xué)教育水平的不斷提高，對(duì)新型人才的培養(yǎng)提出了更高的要求，探索新型教學(xué)模式，是當(dāng)今住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中的重要任務(wù)之一。傳統(tǒng)病理教學(xué)模式授課方式單一，無(wú)法引起規(guī)培學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)無(wú)法全面學(xué)習(xí)疾病基本病理變化。在病理教學(xué)中引入病例討論，一方面可激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；另一方面與臨床醫(yī)學(xué)緊密聯(lián)系，更好地培養(yǎng)臨床病理規(guī)培生對(duì)疾病的認(rèn)知能力[1]。

多學(xué)科診療（multi-disciplinary?treatmet，MDT）起源于20世紀(jì)80年代的歐洲，是經(jīng)由外科醫(yī)師、影像科醫(yī)師、病理科醫(yī)師等，或更多不同專(zhuān)業(yè)人員成立專(zhuān)家小組，以會(huì)議的形式開(kāi)展學(xué)科討論，目的是在多學(xué)科討論的基礎(chǔ)上為患者提供最有效、副作用最小、生活質(zhì)量最佳的個(gè)性化醫(yī)療方案[2-3]。該模式可使醫(yī)師更專(zhuān)注于患者的診斷和治療過(guò)程，同時(shí)又能提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和療效。MDT作為一種成功的診療模式，被應(yīng)用到教學(xué)中[4]。近年來(lái)很多教學(xué)實(shí)踐均發(fā)現(xiàn)MDT教學(xué)模式比傳統(tǒng)教學(xué)具有更好的教學(xué)效果[5]。目前我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育已逐步由“以教師為主”向“以學(xué)生為主”轉(zhuǎn)變。MDT教學(xué)模式既能提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，又能提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作提出了更高的要求。在此基礎(chǔ)上，把MDT理念運(yùn)用到病理規(guī)培的教學(xué)中，論述病例討論與MDT教學(xué)模式相結(jié)合進(jìn)行臨床病理規(guī)培的方法及其優(yōu)點(diǎn)，以期進(jìn)一步完善臨床病理規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)。

1??臨床病理規(guī)培教學(xué)現(xiàn)狀

臨床病理學(xué)是一門(mén)涉及范圍廣、實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科，既是一門(mén)基礎(chǔ)學(xué)科，又是一門(mén)重要的臨床學(xué)科，與臨床醫(yī)學(xué)及基礎(chǔ)研究均密切相關(guān)。臨床病理學(xué)具有學(xué)科的特殊性，專(zhuān)業(yè)性非常強(qiáng)，要求病理醫(yī)師熟練掌握組織胚胎學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科，同時(shí)還要懂臨床疾病的診斷和治療。在病理規(guī)培醫(yī)師的群體中，多數(shù)是臨床及其他專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，病理專(zhuān)業(yè)規(guī)培生比較少見(jiàn)。其實(shí)與臨床學(xué)科相比，病理醫(yī)師的入門(mén)培訓(xùn)所面對(duì)的學(xué)習(xí)內(nèi)容更為豐富。病理規(guī)培項(xiàng)目較多，如大體病理取材、組織病理切片閱讀、免疫組化技術(shù)與結(jié)果判讀、病理技術(shù)等。每一項(xiàng)內(nèi)容的培訓(xùn)都需要一定的時(shí)間。病理規(guī)培的帶教以大綱內(nèi)容授課和鏡下帶教閱片為主，病理規(guī)培生由于未與患者接觸，診斷上多強(qiáng)調(diào)鏡下表現(xiàn)，忽略患者診治經(jīng)過(guò)，造成學(xué)術(shù)知識(shí)面狹窄、綜合能力欠佳。另外，由于缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)儲(chǔ)備，很多病例不能很好地理解與分析[6]。

2??MDT教學(xué)模式概述

MDT模式應(yīng)用于臨床診療，取得了良好的效果，MDT模式已成功地運(yùn)用到臨床教學(xué)中；如MDT聯(lián)合以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（problem?based?learing，PBL）、MDT結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective?structured?clinical?examination，OSCE）、MDT聯(lián)合案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case?based?learning，CBL）等多項(xiàng)研究表明MDT教學(xué)模式有一定優(yōu)勢(shì)，可較好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有利于綜合、系統(tǒng)地進(jìn)行教學(xué)[7-10]。MDT教學(xué)模式是由MDT診療模式衍生出來(lái)，通過(guò)實(shí)際工作案例分析，成立學(xué)習(xí)小組，邀請(qǐng)多個(gè)部門(mén)的教師參加，以一個(gè)案例為線索展開(kāi)案例討論[11]。將患者分為不同層次和類(lèi)型，每例患者均由相應(yīng)醫(yī)師分別介紹其發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及治療方法等，同時(shí)教師與學(xué)生共同探討疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及相關(guān)因素。MDT教學(xué)模式可讓學(xué)生多方位、多角度地分析問(wèn)題，可拓寬學(xué)生的臨床思維。

3??病例討論結(jié)合MDT在病理教學(xué)中的應(yīng)用

病例討論結(jié)合MDT模式教學(xué)中的病例選自工作中的真實(shí)病例，多學(xué)科的教師、學(xué)生共同參與。首先，學(xué)生在討論之前通過(guò)思考分析病例及查閱文獻(xiàn)資料，得出自己的初步意見(jiàn)；其次，學(xué)生通過(guò)發(fā)言討論和教師的指導(dǎo)，既鍛煉學(xué)生的表達(dá)能力，又獲得更多知識(shí)，同時(shí)對(duì)病理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的聯(lián)系有更深刻的認(rèn)識(shí)；最后，參與討論的多學(xué)科教師站在各自專(zhuān)業(yè)的立場(chǎng)進(jìn)行講解。通過(guò)病理學(xué)課堂與臨床實(shí)踐相結(jié)合，以提高教學(xué)質(zhì)量[12]。病例討論與MDT教學(xué)模式相結(jié)合，讓學(xué)生在真實(shí)的案例中進(jìn)行診斷與反思；從臨床表現(xiàn)到組織學(xué)形態(tài)，并從組織學(xué)形態(tài)反推臨床表現(xiàn)，讓學(xué)生既能通過(guò)鏡下表現(xiàn)獲得診斷意見(jiàn)和鑒別診斷，也可用組織學(xué)形態(tài)來(lái)說(shuō)明相關(guān)臨床表現(xiàn)[13]。同時(shí)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行多角度觀察和綜合判斷，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)病理學(xué)的興趣及積極性。

4??病例討論結(jié)合MDT的病理教學(xué)設(shè)計(jì)

4.1??構(gòu)建教學(xué)案例庫(kù)

病例討論的病例需選自日常工作中的典型案例、疑難案例、罕見(jiàn)案例，同時(shí)入選案例要求診療經(jīng)過(guò)齊全。病例來(lái)源可采用學(xué)生自采或集體備課相結(jié)合的方式進(jìn)行。對(duì)每一案例的收集包括臨床癥狀、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、完整的病理報(bào)告及疾病診療經(jīng)過(guò)。

4.2??教學(xué)準(zhǔn)備

主講教師向?qū)W生發(fā)布案例，學(xué)生首先自己調(diào)閱患者的臨床資料，結(jié)合切片的鏡下表現(xiàn)，給出自己的初步診斷意見(jiàn)和鑒別診斷；并檢索文獻(xiàn)、指南及其他信息，了解該病的最新進(jìn)展。

4.3??教學(xué)實(shí)施

主講教師介紹案例，內(nèi)容涵蓋患者診療經(jīng)過(guò)及其他信息；在課堂上講授與案例相關(guān)疾病知識(shí)和理論要點(diǎn)。圍繞臨床病史及切片形態(tài)，主講教師設(shè)問(wèn)并展開(kāi)討論，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。通過(guò)互動(dòng)交流提高教學(xué)質(zhì)量和效果，如多學(xué)科的教師站在不同學(xué)科的立場(chǎng)上指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行探討，在學(xué)習(xí)過(guò)程中結(jié)合相關(guān)知識(shí)對(duì)所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行鞏固和深化。病理學(xué)意義在于疾病大體和鏡下組織形態(tài)，所以著重指導(dǎo)學(xué)生分析鏡下形態(tài)，同時(shí)注意對(duì)各種常見(jiàn)腫瘤和特殊類(lèi)型腫瘤的詳細(xì)介紹。

4.4??教學(xué)總結(jié)

完成教學(xué)總結(jié)的研討，主講教師進(jìn)行小結(jié)，課下學(xué)生仔細(xì)梳理課堂筆記并對(duì)思考過(guò)程中存在的不足進(jìn)行反思。

4.5??教學(xué)案例舉例

肺腺癌的教學(xué)設(shè)計(jì)，首先從日常工作病例庫(kù)中選取典型病例5～10例，包括肺腺癌進(jìn)展中的各類(lèi)病變。肺腺癌的教學(xué)需包括癌前病變（非典型腺瘤樣增生）、原位腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌、浸潤(rùn)性腺癌等，其中浸潤(rùn)性腺癌又包括貼壁生長(zhǎng)型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型、實(shí)體型。主講教師發(fā)布教學(xué)任務(wù)，學(xué)生進(jìn)行案例查閱、閱片、文獻(xiàn)指南閱讀，邀請(qǐng)多學(xué)科教師參與教學(xué)活動(dòng)。從臨床病史、影像學(xué)檢查到組織學(xué)形態(tài)進(jìn)行講解討論；從疾病發(fā)展過(guò)程中的每一個(gè)階段由淺入深，逐步講解；同時(shí)注意切片的肺泡內(nèi)播散、壞死、血管浸潤(rùn)、胸膜侵犯等特殊表現(xiàn)對(duì)應(yīng)的相應(yīng)臨床癥狀。

5? 病例討論結(jié)合MDT在病理教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

5.1??改進(jìn)教學(xué)模式

病理學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)模式為帶教教師以每周小講課的形式講授教學(xué)大綱內(nèi)容。該方式對(duì)剛步入規(guī)培的同學(xué)具有十分重要的意義，可使學(xué)生盡快地適應(yīng)病理科的工作。隨著教學(xué)改革的不斷深入和發(fā)展，在教學(xué)內(nèi)容上已逐步由單純理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)移，注重臨床技能操作及綜合分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的提高。病例討論結(jié)合MDT的教學(xué)模式，使學(xué)生的學(xué)習(xí)從“被動(dòng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)”（積極主動(dòng)地思考問(wèn)題和分析問(wèn)題、主動(dòng)查閱資料），加強(qiáng)知識(shí)理論體系的構(gòu)建，多角度考慮問(wèn)題，幫助學(xué)生發(fā)展臨床思維能力。

5.2??提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

傳統(tǒng)授課枯燥乏味，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，成效平平，很難激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。病例討論結(jié)合MDT的教學(xué)模式，主要針對(duì)具體臨床案例進(jìn)行研究，促使學(xué)生積極主動(dòng)查閱材料、文獻(xiàn)和思考問(wèn)題，能較好地對(duì)知識(shí)進(jìn)行消化。在主講教師和多學(xué)科教師指導(dǎo)下，病理與臨床聯(lián)系，理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

5.3??培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力

學(xué)生獨(dú)立研究案例，閱讀材料、文獻(xiàn)，對(duì)需要研究探討的案例了解其診療經(jīng)過(guò)，鏡下閱片獲得初步判斷；在討論時(shí)，將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到案例中。通過(guò)檢索文獻(xiàn)和資料，不僅可得到有關(guān)疾病診療方面的最新進(jìn)展，還可鍛煉學(xué)生自學(xué)文獻(xiàn)的能力，促進(jìn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)。

5.4??提高自身綜合能力

病例討論與MDT教學(xué)模式采用學(xué)生發(fā)言的方式進(jìn)行探討，鍛煉了學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力，提升人際交往能力。另外，教學(xué)過(guò)程中讓學(xué)生參與患者的診療過(guò)程，更能體現(xiàn)病理醫(yī)師在基礎(chǔ)和臨床間起著重要的聯(lián)系作用。

6??展望與不足

病理規(guī)培是從臨床醫(yī)學(xué)生向病理醫(yī)師過(guò)渡的必經(jīng)之路。臨床病理學(xué)具有特殊的學(xué)科特點(diǎn)，其理論知識(shí)體系龐大，且目前我國(guó)病理規(guī)培教學(xué)尚存在諸多問(wèn)題，因此探索新的教學(xué)方法顯得尤為重要。傳統(tǒng)的教學(xué)方式已不能適應(yīng)新時(shí)期對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求。病例討論教學(xué)模式已成功應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生教學(xué)中，多項(xiàng)教學(xué)實(shí)踐均證明病例討論教學(xué)具有顯著優(yōu)勢(shì)[14-15]。在病理規(guī)培教學(xué)中引入病例討論模式，旨在對(duì)典型病例進(jìn)行分析、推理和討論，這種方法生動(dòng)、直觀，巧妙激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在病理規(guī)培教學(xué)中引入MDT模式，可使學(xué)生拓展診斷思維、訓(xùn)練臨床思維、學(xué)會(huì)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行多方面系統(tǒng)分析。病例討論結(jié)合MDT教學(xué)模式通過(guò)工作中的實(shí)際病例，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)。

病例討論結(jié)合MDT教學(xué)模式與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，具有一定的優(yōu)勢(shì)，但也有值得深思之處：①怎樣在細(xì)節(jié)上使學(xué)生把課堂上的知識(shí)落實(shí)在日常的工作中，使病例討論與MDT相結(jié)合的教學(xué)在工作中得到真正運(yùn)用；②病例討論結(jié)合MDT教學(xué)模式需要一定的時(shí)間和精力去籌備和執(zhí)行，在實(shí)際應(yīng)用中能夠進(jìn)行規(guī)培的基地并不多。筆者認(rèn)為在今后的病理規(guī)培醫(yī)師教學(xué)過(guò)程中，運(yùn)用病例討論與MDT相結(jié)合的教學(xué)模式，可較好地培養(yǎng)合格的病理醫(yī)師。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–02–13）

（修回日期：2024–01–09）