郎健 戴迪 朱章基 徐弘哲 陶婷婷 段躍

[摘要]?目的?探討1470nm激光經(jīng)尿道改良膀胱頸切開術(shù)治療女性膀胱頸梗阻（female?bladder?neck?obstruction，F(xiàn)BNO）的有效性。方法?回顧性分析浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院2019年1月至2021年11月34例FBNO患者的臨床資料?；颊哂栊?470nm激光經(jīng)尿道改良膀胱頸擴(kuò)大切開術(shù)，術(shù)中使用1470nm半導(dǎo)體激光從膀胱頸?12點（截石位）為中心汽化切開，沿膀胱頸將切開部位擴(kuò)大至9點和3點形成半環(huán)形手術(shù)創(chuàng)面。術(shù)后1、4、10個月隨訪患者并發(fā)癥、Bristol女性下尿路癥狀調(diào)查問卷簡表（scored?form?of?Bristol?female?lower?urinary?tract?symptoms?questionnaire，BFLUTS-SF）排尿癥狀分量表、生活質(zhì)量（quality?of?life，QoL）評分，并復(fù)查最大尿流率（maximum?urinary?flow?rate，Qmax）、最大尿流率時逼尿肌壓（detrusor?pressure?at?maximum?flow?rate，PdetQmax）、排尿后殘余尿量（post-void?residual，PVR）。結(jié)果?術(shù)后隨訪10個月，患者主觀指標(biāo)BFLUTS-SF、QoL評分與術(shù)前相比有明顯改善（P<0.001），客觀指標(biāo)Qmax、PdetQmax、PVR較術(shù)前改善明顯（P<0.001）。術(shù)后半個月2例患者出現(xiàn)輕微急迫性尿失禁合并尿路感染癥狀，予抗感染及盆底康復(fù)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。隨訪期間無膀胱陰道瘺、壓力性尿失禁、膀胱頸再次梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論?1470nm激光經(jīng)尿道改良膀胱頸切開術(shù)可有效緩解膀胱頸梗阻，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，安全性高，患者滿意度佳。

[關(guān)鍵詞]?膀胱頸梗阻；經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)；1470nm激光

[中圖分類號]?R694????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.013

1470nm?laser?transurethral?modified?bladder?neck?incision?for?the?treatment?of?female?bladder?neck?obstruction

LANG?Jian1，?DAI?Di1，?ZHU?Zhangji1，?XU?Hongzhe1，?TAO?Tingting2，?DUAN?Yue2

1.The?Second?Clinical?School，?Zhejiang?Chinese?Medicine?University，?Hangzhou?310053，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Urology，?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Zhejiang?Chinese?Medicine?University，?Hangzhou?310005，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?treatment?of?female?bladder?neck?obstruction?by?1470nm?laser?transurethral?modified&nbsp;enlarged?female?bladder?neck?obstruction?（FBNO）.?Methods?The?clinical?data?of?34?patients?with?FBNO?from?January?2019?to?November?2021?were?retrospectively?analyzed.?The?patient?underwent?a?1470nm?laser?transurethral?modified?enlarged?bladder?neck?incision.?The?1470nm?laser?was?used?to?vaporise?the?bladder?neck?at?12?o’clock?（lithotomy），?and?the?incision?site?was?expanded?along?the?bladder?neck?to?9?o’clock?and?3?o’clock?to?form?a?semi-circular?surgical?wound.?The?patients?were?followed?up?for?complications，?scored?form?of?Bristol?female?lower?urinary?tract?symptoms?questionnaire?（BFLUTS-SF）?urination?symptom?subscale，?quality?of?life?（QoL）?score?and?the?maximum?urinary?flow?rate?（Qmax），?detrusor?pressure?at?maximum?flow?rate?（PdetQmax），?post-void?residual?（PVR）?were?reviewed?at?1，?4，?and?10?months?after?operation.?Results?After?10?months?of?follow-up，?the?subjective?indexes?of?BFLUTS-SF?and?QoL?scores?were?significantly?improved?compared?with?those?before?operation?（P<0.001），?and?the?objective?indexes?of?Qmax，?PdetQmax，?and?PVR?were?significantly?improved?compared?with?those?before?operation?（P<0.001）.?Two?patients?had?mild?urgency?urinary?incontinence?and?urinary?tract?infection?symptoms?half?a?month?after?operation，?and?the?symptoms?were?improved?after?anti-infection?and?pelvic?floor?rehabilitation?treatment.?During?the?follow-up?period，?there?were?no?complications?such?as?vesicovaginal?fistula，?stress?urinary?incontinence，?or?recurrent?bladder?neck?obstruction.?Conclusion?1470nm?laser?transurethral?modified?enlarged?bladder?neck?resection?can?effectively?relieve?bladder?neck?obstruction?without?significant?postoperative?complications，?with?high?safety?and?good?patient?satisfaction.

[Key?words]?Bladder?neck?obstruction;?Transurethral?resection?of?bladder?neck;?1470nm?laser

女性膀胱出口梗阻（female?bladder?outlet?obstruction，F(xiàn)BOO）是由不同病因及發(fā)病機(jī)制引起的女性膀胱流出道排泄不暢的一組疾病總稱，表現(xiàn)為逼尿肌收縮力增大合并低尿流率[1]。FBOO在女性中較少見，因此常被忽視，診療器械不完善。據(jù)統(tǒng)計，F(xiàn)BOO在主訴為下尿路癥狀（lower?urinary?tract?symptom，LUTS）的女性患者中占2.7%～23.0%[2-5]。女性膀胱頸梗阻（female?bladder?neck?obstruction，F(xiàn)BNO）占FBOO的1%～16%，是FBOO的功能性病因之一，長期可發(fā)展為機(jī)械性梗阻[2，?5-7]。FBNO患者的主要癥狀為尿頻尿急、排尿等待及困難、尿后滴瀝，尿不盡感等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿失禁、尿路感染、腎功能不全等。目前FBNO的保守治療包括觀察等待、自行清潔導(dǎo)尿和口服α受體阻滯劑等[8-10]。對于保守治療效果不佳或口服藥物出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)（transurethral?resection?of?bladder?neck，TURBN）是目前手術(shù)治療的主要方式[11-18]，術(shù)式多樣，手術(shù)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)后多出現(xiàn)膀胱陰道瘺（vesicovaginal?fistula，VVF）、壓力性尿失禁（stress?incontinence，SUI）、膀胱頸再次狹窄等并發(fā)癥。因此，筆者思考如何在充分解除膀胱頸梗阻的前提下，最大程度避免損傷陰道及尿道外括約肌的手術(shù)方式。本研究使用1470nm半導(dǎo)體激光從膀胱頸12點（截石位）為中心汽化切開，沿膀胱頸將切開部位擴(kuò)大至9點和3點形成半環(huán)形手術(shù)創(chuàng)面，術(shù)中多次進(jìn)出激光鏡確認(rèn)尿道橫紋肌復(fù)合體位置，避免損傷橫紋肌?；颊咝g(shù)后1、4、10個月隨訪尿動力學(xué)檢查、泌尿系統(tǒng)超聲測量殘余尿量、主觀癥狀評分及手術(shù)并發(fā)癥情況，隨訪結(jié)果表明療效顯著，無明顯并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院2019年1月至2021年11月收治的34例女性膀胱頸梗阻患者作為研究對象，年齡39～73歲，平均（58.0±9.1）歲。34例患者均有不同程度的排尿期及儲尿期癥狀，口服α受體阻滯劑效果不佳。術(shù)前評估患者的病史、既往史、生活質(zhì)量（quality?of?life，QoL）評分、體格檢查、實驗室檢查（肝腎功能、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)）、尿流動力學(xué)檢查、殘余尿及膀胱鏡和膀胱尿道造影檢查，見表1。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：浙中醫(yī)大二院倫審2022研第018號-01），患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)[19-20]：①患者主訴LUTS，包括排尿期及儲尿期癥狀；②使用α-受體阻滯劑治療1～3個月失敗，或有難以控制的副作用（主要是低血壓）；③超聲測量殘余尿量>50ml；④尿動力學(xué)檢查：最大尿流率時逼尿肌壓（detrusor?pressure?at?maximum?flow?rate，PdetQmax）≥20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），最大尿流率（maximum?urinary?flow?rate，Qmax）≤15ml/s；⑤排泄性膀胱尿道造影顯示排尿時膀胱頸開放不全，形態(tài)呈“水平狀”或“非漏斗狀”，尿液排出速度緩慢，排尿后膀胱內(nèi)有殘余尿量；⑥膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱頸口僵硬攣縮、開放緩慢，活動度下降，黏膜蒼白，形態(tài)呈不規(guī)則或橢圓形，后唇抬高，伴有不同程度的濾泡、膀胱肌小梁生成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)慢性疾病等無法耐受手術(shù)者；②泌尿道腫瘤、盆腔臟器脫垂及有抗尿失禁手術(shù)史等解剖性梗阻者；③排尿功能不良、Fowler綜合征等其他功能性梗阻者；④帕金森病、多發(fā)性硬化、脊髓損傷等神經(jīng)病變者；⑤膀胱逼尿肌收縮力低下或喪失、膀胱逼尿肌尿道括約肌協(xié)同失調(diào)等逼尿肌功能障礙者；⑥急性泌尿道感染者。

1.2??手術(shù)方式

1.2.1??手術(shù)器械??采用1470旋風(fēng)壹號半導(dǎo)體激光治療儀（武漢奇致激光技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)），波長（1470±20）nm，能量80W，800μm直出光纖。配套使用激光汽化鏡鞘和激光操作手件。所有手術(shù)均由高年資泌尿外科醫(yī)生完成。

1.2.2??手術(shù)步驟??①患者行全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石體位。以生理鹽水為介質(zhì)連續(xù)沖洗；直視下置入F26激光汽化鏡。術(shù)中首先了解尿道是否有狹窄纖維化、膀胱頸梗阻情況、膀胱內(nèi)肌小梁程度、輸尿管開口及噴尿情況。②膀胱保持半充盈狀態(tài)。1470nm激光能量調(diào)至80W，將激光光纖頭端暴露在距離激光手術(shù)鏡頭前端約1cm處。③于膀胱頸12點方向汽化組織，手術(shù)深度為切開白色環(huán)形肌層至隱約可見脂肪組織。④后分別沿9點和3點方向汽化切開組織擴(kuò)大手術(shù)部位，切開尿道長度為從膀胱頸至尿道遠(yuǎn)端1.0～1.5cm，最終形成半環(huán)形手術(shù)創(chuàng)面，見圖1。術(shù)中多次進(jìn)出激光鏡確認(rèn)尿道橫紋肌復(fù)合體位置，避免損傷橫紋肌。對存在膀胱頸部或膀胱三角區(qū)濾泡樣增生的患者同時行濾泡汽化。術(shù)畢留置F16導(dǎo)尿管，3d后拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后使用廣譜抗生素抗感染治療24h。

1.3??觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后1、4、10個月尿動力學(xué)、泌尿系統(tǒng)超聲情況，并采用Bristol女性下尿路癥狀調(diào)查問卷簡表（scored?form?of?Bristol?female?lower?urinary?tract?symptoms?questionnaire，BFLUTS-SF）及QoL評分評估患者排尿情況。主要觀察指標(biāo)：Qmax、PdetQmax；次要觀察指標(biāo)：排尿后殘余尿量（post-void?residual，PVR）、BFLUTS-SF、QoL評分。對患者是否出現(xiàn)膀胱陰道瘺、壓力性尿失禁、血尿、膀胱頸再次梗阻、反復(fù)泌尿道感染等并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)密跟蹤隨訪，如患者出現(xiàn)上述并發(fā)癥及時住院復(fù)查并對癥治療。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計量資料計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示。手術(shù)前后指標(biāo)配對差值符合正態(tài)或近似正態(tài)分布，采用配對t檢驗；若差值符合嚴(yán)重偏態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗。術(shù)后多組定量數(shù)據(jù)間比較采用ANOVA方差分析（F檢驗），兩組間比較采用LSD檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??術(shù)前與術(shù)后指標(biāo)比較

患者平均手術(shù)時長（24.2±5.9）min。34例患者全部完成10個月隨訪?；颊哂谛g(shù)后1、4、10個月返院復(fù)查尿動力學(xué)、泌尿系超聲檢查，并進(jìn)行BFLUTS-SF和QoL評分?；颊咝g(shù)后主客觀指標(biāo)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后10個月BFLUTS-SF評分從（18.00±3.23）分降至（5.56±1.67）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；QoL評分從術(shù)前（4.21±0.77）分降至（0.88±0.69）分（P<0.001）；Qmax由術(shù)前（8.28±2.02）ml/s升高至（19.51±1.85）ml/s；PdetQmax較術(shù)前明顯降低，從平均57.80cmH2O降至（20.71±?4.34）cmH2O（P<0.001）；術(shù)后PVR（18.59±????8.34）ml較術(shù)前（128.32±48.77）ml顯著減少（P<0.001），見表2。

2.2??患者術(shù)后客觀排尿指標(biāo)比較

患者術(shù)后1、4、10個月復(fù)查的客觀指標(biāo)比較顯示，PdetQmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后4個月和10個月的Qmax比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.402），術(shù)后1個月分別與術(shù)后4、10個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；術(shù)后4個月和10個月的PVR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.412）；術(shù)后1個月分別與術(shù)后4、10個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表3。術(shù)前4例腎積水合并腎功能不全患者，術(shù)后腎積水及腎功能情況均得到改善。2例患者在術(shù)后半個月出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)感染癥狀，合并尿急時少量尿液不自主流出；入院后復(fù)查尿常規(guī)提示白細(xì)胞（+++），予抗感染聯(lián)合生物反饋等盆底康復(fù)治療后癥狀改善。

3??討論

TURBN作為治療FBNO的經(jīng)典手術(shù)治療方式，術(shù)式多樣，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。使用不同的手術(shù)器械，選擇不同的手術(shù)部位和深度，手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥均有差異。1973年，Turner-Warwick等[21]最早提出膀胱頸切開術(shù)用于治療FBNO，但僅選擇單一的12點切口。Kumar等[8]、Delaere等[22]同樣選擇在12點方向切開膀胱頸，但只有50%的手術(shù)患者在初次手術(shù)后解除了梗阻。單一的12點溝槽樣膀胱頸切口，雖可避免VVF的風(fēng)險，但術(shù)后患者排尿恢復(fù)情況并不樂觀，膀胱頸梗阻的復(fù)發(fā)率較高。文獻(xiàn)報道的常用術(shù)式是膀胱頸5點和7點切開術(shù)，同時切開或切除尿道近1/3組織[13-16]。該術(shù)式與單一的12點切口相比，術(shù)后總體成功率有所提高，但可出現(xiàn)膀胱陰道瘺、壓力性尿失禁等并發(fā)癥。Shen等[18]首創(chuàng)了一種控制術(shù)后尿道長度為2.5cm，在膀胱頸5～7點切除和12點切開膀胱頸組織的手術(shù)方法，將切除的深度控制在膀胱三角區(qū)齊平；Jin等[11]提出在3、6、9、12點進(jìn)行膀胱頸切開，3點和9點方向切開膀胱頸至足夠深度，而在6點和12點位置謹(jǐn)慎地切開膀胱頸。盡管在上述兩個研究的隨訪中并無膀胱陰道瘺報道，本研究仍對在5～7點區(qū)域手術(shù)保持謹(jǐn)慎的態(tài)度。

本研究選擇以截石位12點為中點，向9點和3點方向汽化擴(kuò)大手術(shù)切開處，形成半環(huán)形的手術(shù)創(chuàng)面。一方面避免在頸口5～7點部位手術(shù)不慎切割過深，損傷陰道引起膀胱陰道瘺；另一方面避免損傷支配尿道括約肌的神經(jīng)，大大降低了神經(jīng)損傷性尿失禁發(fā)生的可能。基于對12點擴(kuò)大切開的部位選擇，因此深度的要求無須更加謹(jǐn)慎。術(shù)中汽化切開環(huán)形肌層至隱約露出脂肪組織，就可安全打開膀胱頸。在術(shù)后10個月的隨訪中，34例患者排尿通暢的尿動力學(xué)指標(biāo)改善明顯，說明該術(shù)式對膀胱頸梗阻的有效解除可幫助患者排尿功能的恢復(fù)，同時保護(hù)膀胱逼尿肌，避免長期高壓排尿引起膀胱功能的惡化。本研究隨訪中2例患者術(shù)后半個月出現(xiàn)急迫性尿失禁癥狀，考慮是由于術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面尚未愈合的情況下因泌尿道感染引起的并發(fā)癥，在積極抗感染及盆底康復(fù)治理后患者感染癥狀消失，排尿功能得以恢復(fù)。34例患者均未出現(xiàn)膀胱陰道瘺、壓力性尿失禁、膀胱頸再次梗阻或反復(fù)血尿等并發(fā)癥。

由于本實驗是回顧性單臂研究，采用的主要統(tǒng)計學(xué)方法為自身前后配對t檢驗，且存在隨訪時間偏短等問題，因此得出的結(jié)論難以有較強(qiáng)的說服力；后續(xù)需要大樣本量、多中心、隨機(jī)對照的前瞻性試驗研究來進(jìn)一步論證該術(shù)式的優(yōu)勢及可推廣性。

綜上，本研究采用改良的經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)，一方面避免該類手術(shù)最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥——膀胱陰道瘺和壓力性尿失禁；另一方面汽化切除膀胱頸組織量達(dá)到最大化，充分解除膀胱頸的梗阻，獲得了滿意的手術(shù)療效。同時，筆者積極開拓新型手術(shù)器械的應(yīng)用，憑借1470nm半導(dǎo)體激光良好的汽化止血作用，極大地提高了術(shù)中安全性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–07–10）

（修回日期：2023–12–29）