賈小丹 曲娟

[摘要]?目的?探討腦小血管病（cerebral?small?vessel?disease，CSVD）總負荷與急性腦梗死（acute?cerebral?infarction，ACI）患者早期預(yù)后的相關(guān)性。方法?選取2020年10月至2022年6月嘉興市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的150例ACI患者，根據(jù)改良Rankin評分量表（modified?Rankin?scale，mRs）評分分為預(yù)后良好組（mRs≤2分）和預(yù)后不良組（mRs≥3分），對比兩組患者的基線資料及臨床特征，并通過頭顱MRI評估CSVD總負荷。采用Logistic模型進行單因素及多因素分析，Pearson法分析CSVD總負荷與早期預(yù)后相關(guān)性。結(jié)果?單因素分析顯示，預(yù)后不良組患者的年齡、住院天數(shù)、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National?Institute?of?Health?stroke?scale，NIHSS）、超敏C反應(yīng)蛋白、三酰甘油、同型半胱氨酸均高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），預(yù)后不良組患者的腔隙、腦微出血、白質(zhì)高信號及CSVD總負荷高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，住院天數(shù)（OR=1.278，95%CI=1.054～1.548，P=0.012）、入院NIHSS評分（OR=1.354，95%CI=1.113～1.647，P=0.002）、CSVD總負荷（OR=2.494，95%CI=1.666～3.735，P<0.001）是ACI患者早期預(yù)后不良的獨立危險因素。結(jié)論?CSVD總負荷與ACI患者早期預(yù)后不良相關(guān)。

[關(guān)鍵詞]?急性腦梗死；腦小血管病；總負荷評分；早期預(yù)后；磁共振成像

[中圖分類號]?R743????[文獻標(biāo)識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.007

Correlation?between?total?burden?of?cerebral?small?vessel?disease?and?early?prognosis?in?patients?with?acute?cerebral?infarction

JIA?Xiaodan1，2，?QU?Juan3

1.Graduate?School?of?Bengbu?Medical?College，?Bengbu?233030，?Anhui，?China;?2.Department?of?Neurology，?the?First?People’s?Hospital?of?Jiashan?County，?Jiaxing?314000，?Zhejiang，?China;?3.Department?of?Neurology，?the?First?Hospital?of?Jiaxing，?Jiaxing?314000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?correlation?between?the?total?load?of?cerebral?small?vessel?disease?（CSVD）?and?the?early?prognosis?of?patients?with?acute?cerebral?infarction?（ACI）.?Methods?A?total?of?150?patients?with?ACI?admitted?to?the?Department?of?Neurology，?the?First?Hospital&nbsp;of?Jiaxing?from?October?2020?to?June?2022?were?included，?according&nbsp;to?modified?Rankin?scale?（mRs）?score，?patients?were?classified?good?prognosis?group?（mRs≤2?points）?and?poor?prognosis?group?（mRs≥3?points），?baseline?data?and?clinical?characteristics?were?compared?between?the?2?groups，?and?total?CSVD?load?was?assessed?by?cranial?MRI，?single?factor?and?multi-factor?analysis?were?performed?with?Logistic?model.?The?relativity?of?CSVD?load?and?early?prognosis?was?analyzed?with?Pearson?method.?Results?Age，?length?of?stay，?National?Institute?of?Health?stroke?scale?（NIHSS），?hypersensitivity?C-reactive?protein，?triglyceride?and?homocysteine?were?significantly?higher?in?poor?prognosis?group?than?those?in?good?prognosis?group，?the?difference?was?significant?（P<0.05）.?The?scores?of?lacunar，?cerebral?microhemorrhage，?white?matter?hyperintensity?and?CSVD?in?poor?prognosis?group?were?significantly?higher?than?those?in?good?prognosis?group?（P<0.05）.?Multivariate?Logistic?regression?analysis?showed?that?length?of?stay?（OR=1.278，?95%CI=1.054?1.548，?P=0.012），?admission?NIHSS?score?（OR=1.354，?95%CI=1.113?1.647，?P=0.002），?CSVD?total?load?（OR=2.494，?95%CI=1.666?3.735，?P<0.001）?were?independent?risk?factors?for?poor?early?prognosis?in?patients?with?acute?cerebral?infarction.?Conclusion?CSVD?load?is?associated?with?poor?prognosis?in?patients?with?acute?cerebral?infarction.

[Key?words]?Acute?cerebral?infarction;?Cerebral?small?vessel?disease;?Total?load?score;?Early?prognosis;?Magnetic?resonance?imaging

腦小血管病（cerebral?small?vessel?disease，CSVD）是腦卒中的常見原因，約占全部腦卒中的25%[1]。CSVD的典型影像學(xué)表現(xiàn)包括腔隙、白質(zhì)高信號（white?matter?hyperintensity，WMH）、腦微出血（cerebral?microbleeds，CMB）及擴大的血管周圍間隙（enlarged?perivascular?space，EPVS）。急性腦梗死（acute?cerebral?infarction，ACI）患者在臨床上可能存在不同類型的CSVD，相較于單一標(biāo)志物，CSVD總負荷對ACI患者的臨床轉(zhuǎn)歸可能具有更高的評估價值。因此，2014年Staals等[2]根據(jù)顱腦MRI結(jié)果提出評分量表，全面評估CSVD的總負荷，包括腔隙、WMH、CMB和EPVS?4項最為典型的影像學(xué)表現(xiàn)，總評分0～4分。CSVD對ACI患者預(yù)后的影響，目前已有的研究大多是針對CSVD的某一種典型影像學(xué)特征對ACI患者預(yù)后的影響進行單獨討論，而不是將CSVD作為一個整體系統(tǒng)評價其對ACI患者神經(jīng)功能預(yù)后的影響。本研究對CSVD總負荷與ACI患者90d神經(jīng)功能預(yù)后的相關(guān)性進行探討，以期為臨床、預(yù)防工作提供參考。

1??資料與方法

1.1??研究對象

選取嘉興市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2020年10月至2022年6月因各種原因未行靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的150例ACI患者，根據(jù)改良Rankin評分量表（modified?Rankin?scale，mRs）評分分為預(yù)后良好組（n=87）和預(yù)后不良組（n=63）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]關(guān)于ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦MRI證實；③住院期間行顱腦多模MR及生化指標(biāo)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、心肺疾病者；②既往有腦梗死病史，遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能殘疾，mRs評分>2分；③靜脈血栓形成患者；④動脈瘤（包括顱內(nèi)、外周動脈瘤）病史；⑤安裝心臟起搏器或其他有行顱腦MRI檢查禁忌者；⑥臨床資料不完善者；⑦各種原因?qū)е?0d隨訪缺失者。本研究經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：LS2021-KY-363），所有入選患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2??臨床基線資料

記錄患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National?Institute?of?Health?stroke?scale，NIHSS）評分、住院天數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitivity?C-reactive?protein，hs-CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、低密度脂蛋白（low?density?lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high?density?lipoprotein，HDL）、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖及尿酸。

1.3??影像學(xué)資料

采用德國西門子Skyra?3.0T超導(dǎo)型MRI掃描，記錄患者顱腦MRI掃描序列，包括T1加權(quán)成像（T1-weighted?imaging，T1WI）、T2加權(quán)成像（T2-weighted?imaging，T2WI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid?attenuated?inversion?recovery，F(xiàn)LAIR）、彌散加權(quán)成像（diffusion?weighted?imaging，DWI）及磁敏感加權(quán)成像（susceptibility?weighted?imaging，SWI）。根據(jù)Staals等[2]的CSVD總負荷評分量表進行評分：①腔隙數(shù)量≥1個，計1分；②Fazekas評分量表中深部WMH評分≥2分和（或）腦室旁WMH評分為3分，計1分；③深部或幕下CMB數(shù)量≥1個，計1分；④基底神經(jīng)節(jié)中度或重度EPVS，即EPVS數(shù)量≥11個，計1分?？傇u分0～4分。依據(jù)CSVD總負荷評分的嚴(yán)重程度進行分級：輕度（0～1分）、中度（2分）、重度（3～4分）。由一位神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師及一位神經(jīng)影像醫(yī)師對影像資料進行盲評，如有分歧或意見不統(tǒng)一，則由兩人協(xié)商決定。

1.4??預(yù)后評定指標(biāo)

采用改良mRs量表作為評定ACI患者90d預(yù)后的工具。通過門診或電話隨訪的方式，依據(jù)mRs評分將入組患者分為預(yù)后良好組（mRs≤2分）和預(yù)后不良組（mRs≥3分）。

1.5??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗。將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量，90d神經(jīng)功能預(yù)后作為因變量進行多因素Logistic回歸分析；CSVD總負荷嚴(yán)重程度與早期預(yù)后進行Pearson相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)納入的150例患者中男101例（67.33%），女49例（32.67%），平均年齡（63.89±?11.00）歲。其中有高血壓病史109例（72.67%），有糖尿病病史50例（33.33%），有吸煙史42例（28.00%），有飲酒史25例（16.67%）。90d預(yù)后良好87例（58.00%），預(yù)后不良63例（42.00%）。CSVD總負荷評分0分25例（16.67%），1分41例（27.33%），2分30例（20.00%），3分36例（24.00%），4分18例（12.00%）。

2.1??兩組患者的臨床基線資料比較

預(yù)后不良組患者的年齡、住院天數(shù)、入院NIHSS評分、hs-CRP、三酰甘油、Hcy高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2??兩組患者的CSVD影像學(xué)標(biāo)志物比較

兩組患者的EPVS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。預(yù)后良好組患者的腔隙、CMB、WMH及CSVD總負荷評分均低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3??多因素Logistic回歸分析

以早期預(yù)后不良為因變量，以年齡、住院天數(shù)、入院NIHSS評分、hs-CRP、三酰甘油、Hcy、CSVD總負荷為自變量，進行早期預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示住院天數(shù)（OR=1.278，95%CI=1.054～1.548，P=0.012）、入院NIHSS評分（OR=1.354，95%CI=1.113～1.647，P=0.002）、CSVD總負荷（OR=2.494，95%CI=1.666～3.735，P<0.001）是早期預(yù)后不良的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4??兩組間不同程度CSVD總負荷與早期預(yù)后的相關(guān)性

預(yù)后良好組中CSVD總負荷輕度49例（56.32%），中度22例（25.29%），重度16例（18.39%）；預(yù)后不良組中CSVD總負荷輕度17例（26.98%），中度8例（12.70%），重度38例（60.32%）。兩組間不同程度CSVD總負荷與早期預(yù)后相關(guān)分析結(jié)果顯示CSVD總負荷的嚴(yán)重程度與早期預(yù)后呈正相關(guān)（r=0.395，P<0.001）。

3??討論

關(guān)于ACI患者早期預(yù)后是否受三酰甘油的影響目前尚存爭議。本研究發(fā)現(xiàn)三酰甘油與ACI患者的早期預(yù)后相關(guān)，但崔琴等[4]研究發(fā)現(xiàn)ACI患者發(fā)病時高血漿非空腹三酰甘油水平是90d預(yù)后良好的獨立預(yù)測因素，其預(yù)測臨界值為非空腹三酰甘油1.455mmol/L時的敏感度和特異性分別為67.9%和61.8%，具體機制需進一步研究證實。大量研究表明年齡與ACI患者預(yù)后不良顯著相關(guān)，龍玉群等[5]對ACI患者近期預(yù)后分析結(jié)果表明年齡與ACI患者預(yù)后不良呈正相關(guān)，即年齡越大預(yù)后越差，本研究也證實了這一觀點。鞏濤等[6]發(fā)現(xiàn)Hcy升高與大動脈粥樣硬化型ACI患者的早期神經(jīng)功能惡化相關(guān)，同時對ACI患者早期預(yù)后具有預(yù)測價值。hs-CRP是一種常見的炎性因子，在預(yù)測多種慢性炎癥反應(yīng)疾病中起重要作用。吳薇薇等[7]研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良的ACI患者的hs-CRP水平高于預(yù)后良好的ACI患者，提示hs-CRP可能在一定程度上反映ACI患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP與ACI患者早期預(yù)后不良發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義，再次驗證了這一觀點；ACI患者早期預(yù)后不良發(fā)生的獨立危險因素為入院NIHSS評分及住院天數(shù)。本研究中住院天數(shù)長較住院天數(shù)短的患者NIHSS評分更高、神經(jīng)功能缺損的程度更嚴(yán)重，且合并吸入性肺炎、泌尿道感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的情況更常見；此外，住院天數(shù)長、神經(jīng)功能缺損程度嚴(yán)重的患者更易受神經(jīng)心理因素的影響，對卒中后主動進行康復(fù)鍛煉及治療等配合度不高。

大型前瞻性研究表明，腔隙不僅是大動脈粥樣硬化型ACI患者早期神經(jīng)功能缺損的獨立預(yù)測因子，且對遠期預(yù)后不良同樣有預(yù)測價值，與本研究結(jié)果大致相同[8]。研究證明，中重度的WMH與ACI后90d及1年的更高的改良mRs分?jǐn)?shù)相關(guān)，與本研究結(jié)果大致相同[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)CMB與ACI患者早期預(yù)后不良有關(guān)，可能是由于CMB的存在使血管玻璃樣變性加劇、血液外滲量增加，在淀粉樣物質(zhì)的作用下血管壁變厚、變硬，血管管腔狹窄，導(dǎo)致預(yù)后不良[11]。

CSVD的影像標(biāo)志物常同時出現(xiàn)且相互關(guān)聯(lián)，因此，CSVD影像學(xué)總負荷可代表CSVD不同MRI特征的累積效應(yīng)，可更好地估算腦部損傷的程度，對ACI患者的預(yù)后具有預(yù)測價值。研究表明，CSVD總負荷與ACI患者的早期神經(jīng)功能預(yù)后不良相關(guān)[12]。其原因可能是腦小動脈在高齡及血管危險因素的持續(xù)作用下出現(xiàn)玻璃樣變性，內(nèi)膜平滑肌細胞缺失、彈力發(fā)生變性和局部成纖維細胞增生，從而導(dǎo)致血管壁增厚、微動脈粥樣硬化形成和小血管管腔狹窄，致使血管順應(yīng)性變差[13]。CSVD患者中腦血流自動調(diào)節(jié)受損，致使全腦血流量減少、慢性腦灌注不足、損害腦神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)的完整性，從而影響ACI患者神經(jīng)功能恢復(fù)的速度與程度[14]。

ACI是臨床上發(fā)病率、致殘率及致死率均較高的腦血管疾病，早期防治和病情預(yù)測對改善患者預(yù)后具有重要作用。研究表明，CSVD總負荷與腦梗死復(fù)發(fā)、情感障礙、認知功能下降、異常步態(tài)及全因死亡率有關(guān)[15-18]。因此，分析探討CSVD總負荷與ACI患者早期預(yù)后不良的相關(guān)性，對預(yù)防和治療疾病意義重大。本研究具有一定的局限性：首先納入的樣本量較小，較少的臨床資料可能使研究結(jié)果片面化；其次本研究納入標(biāo)準(zhǔn)不包括接受靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的患者，故對于接受靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的患者不具有指導(dǎo)意義，僅能作為參考。未來需要更多的前瞻性研究及大型多中心研究評估CSVD總負荷對ACI患者預(yù)后的影響，進一步為臨床工作提供依據(jù)，以提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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