喻瑩瑩 谷強(qiáng)

[摘要]?目的?研究重度大葉性肺炎應(yīng)用支氣管肺泡灌洗術(shù)的臨床療效，分析影響病程長(zhǎng)短的高危因素。方法?回顧性收集2018年1月至2022年1月石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科確診的重度大葉性肺炎患兒的臨床資料，根據(jù)是否行支氣管肺泡灌洗術(shù)，利用傾向性評(píng)分匹配（propensityscore?matching，PSM）法按1∶1匹配灌洗組與對(duì)照組，比較兩組患兒的治療效果；同時(shí)灌洗組患兒根據(jù)病程是否>2周，分為長(zhǎng)病程組及短病程組，分析兩組患兒病程長(zhǎng)短差異的原因。結(jié)果?①治療后灌洗組患兒咳嗽緩解時(shí)間、退熱時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、肺部影像學(xué)表現(xiàn)減輕時(shí)間、白細(xì)胞（white?blood?cell，WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte?ratio，NLR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive?protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte?sedimentation?rate，ESR）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。②在灌洗組中，長(zhǎng)病程組患兒的CRP、乳酸脫氫酶（lactate?dehydrogenase，LDH）、發(fā)熱峰值顯著升高；多肺葉感染、合并胸腔積液、多種病原體感染比例顯著高于短病程組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③二分類Logistic及受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）分析顯示LDH、CRP是灌洗組患兒病程>2周的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LDH、CRP預(yù)測(cè)重度大葉性肺炎患兒病程>2周的最佳臨界值分別為333U/L、32.6mg/L。結(jié)論?①支氣管肺泡灌洗術(shù)可縮短大葉性肺炎患兒的治療時(shí)間，加快炎癥的恢復(fù)，明顯提高療效。②多重病原混合感染、并發(fā)胸腔積液、LDH≥333U/L、CRP≥32.6mg/L是大葉性肺炎患兒肺泡灌洗后病程>2周的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需警惕病程延長(zhǎng)的可能。

[關(guān)鍵詞]?大葉性肺炎；支氣管肺泡灌洗；兒童；傾向性評(píng)分匹配；病程

[中圖分類號(hào)]?R725.6????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.002

Analysis?of?the?efficacy?of?bronchoalveolar?lavage?for?severe?lobar?pneumonia?and?the?risk?factors?affecting?the?duration?of?the?disease

YU?Yingying1，?GU?Qiang2

1.Shihezi?University?School?of?Medicine，?Shihezi?832002，?Xinjiang，?China;?2.Department?of?Pediatrics，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Shihezi?University，?Shihezi?832008，?Xinjiang，?China

[Abstract]?Objective?To?study?the?clinical?efficacy?of?using?bronchoalveolar?lavage?in?severe?lobar?pneumonia?and?to?analyze?the?high-risk?factors?affecting?the?duration?of?the?disease.?Methods?The?clinical?data?of?children?with?severe?lobar?pneumonia?diagnosed?in?the?Department?of?Pediatrics，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Shihezi?University?from?January?2018?to?January?2022?were?retrospectively?collected，?and?the?children?in?the?lavage?group?and?the?control?group?were?matched?1：1?according?to?whether?bronchoalveolar?lavage?was?performed?using?the?propensityscore?matching?（PSM）?method?to?compare?the?therapeutic?effects?of?the?two?groups.?At?the?same?time，&nbsp;the?children?in?the?lavage?group?were?divided?into?the?long-duration?group?and?the?short-duration?group?according?to?whether?the?duration?of?the?disease?was?more?than?2?weeks，?and?the?reasons?for?the?difference?in?the?duration?of?the?disease?between?the?two?groups?were?analyzed.?Results?①After?treatment，?the?children?in?the?lavage?group?had?cough?relief?time，?fever?reduction?time，?lung?rales?disappearance?time，?lung?imaging?manifestations?reduction?time，?white?blood?cell?（WBC），?neutrophil?to?lymphocyte?ratio?neutrophil-to-lymphocyte?ratio?（NLR），?C-reactive?protein?（CRP），?erythrocytes?sedimentation?rate?（ESR），?and?procalcitonin?（PCT）?were?all?lower?than?those?in?the?control?group，?and?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?②In?the?lavage?group，?the?CRP，?lactate?dehydrogenase?（LDH），?and?fever?peak?value?of?children?in?the?long-course?group?were?significantly?higher;?The?proportions?of?multi-pulmonary?lobe?infection，?combined?pleural?effusion，?and?multiple?pathogen?infections?were?significantly?higher?than?those?in?the?short-course?group.?The?difference?was?statistically?significant?among?disease?course?groups?（P<0.05）.?③Two-category?Logistic?and?receiver?operating?characteristic?curve?（ROC?curve）?analysis?showed?that?LDH?and?CRP?were?independent?risk?factors?for?the?disease?duration?in?children?in?the?lavage?group?>2?weeks，?and?the?optimal?critical?values?of?LDH?and?CRP?for?predicting?a?disease?duration?of?>2?weeks?in?children?with?severe?lobar?pneumonia?were?333U/L?and?32.6mg/L，?respectively.?Conclusion?①Bronchoalveolar?lavage?can?shorten?the?treatment?time?of?children?with?lobar?pneumonia，?speed?up?the?recovery?of?inflammation，?and?significantly?improve?the?efficacy.?②Multiple?pathogenic?mixed?infections，?concurrent?pleural?effusion，?LDH≥333?U/L，?and?CRP≥32.6?mg/L?are?independent?risk?factors?for?the?disease?duration?>?2?weeks?after?alveolar?lavage?in?children?with?lobar?pneumonia.?We?need?to?be?alert?to?the?possibility?of?prolonged?disease?course.

[Key?words]?Lobar?pneumonia;?Bronchoalveolar?lavage;?Children;?Propensity?score?matching;?Disease?duration

大葉性肺炎是兒童時(shí)期較常見的下呼吸道感染性疾病，近年來(lái)，發(fā)病率逐漸升高[1]。患兒可表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、嗜睡等，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、感染中毒性休克、敗血癥、肺膿腫、膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，支氣管肺泡灌洗術(shù)在兒童大葉性肺炎的診治中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[4-5]。然而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，使用肺泡灌洗的大葉性肺炎患兒治療效果各有差異。因此，研究該操作臨床效果優(yōu)劣對(duì)臨床醫(yī)生治療方案的選擇具有指導(dǎo)意義。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，新疆北部地區(qū)部分行支氣管肺泡灌洗的大葉性肺炎患兒平均住院日為13.61d[6]；因此本研究以本地區(qū)住院病程的平均數(shù)14d為界限，分析行支氣管肺泡灌洗術(shù)的患兒病程>2周的臨床危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)生盡早選擇合適的治療提供參考依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??研究對(duì)象

本研究選取2018年1月至2022年1月于石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院確診的285例重度大葉性肺炎患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<14歲，治療時(shí)間≥7d，符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8版中大葉性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②肺炎嚴(yán)重度評(píng)估符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》的重度標(biāo)準(zhǔn)[8]；③患兒符合支氣管肺泡灌洗術(shù)適應(yīng)證[9]；④家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有纖維支氣管鏡檢查禁忌證；②不配合或不能忍受操作的患兒；③大葉性肺炎合并吸入性肺炎、氣道畸形、氣道異物、支氣管肺發(fā)育不良等疾病或患有基礎(chǔ)性疾病的患兒；④治療中使用激素、丙種球蛋白的患兒；⑤臨床資料不完整的患兒。分組方法：①灌洗組與對(duì)照組：將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的重度大葉性肺炎患兒根據(jù)是否行支氣管肺泡灌洗術(shù)分為灌洗組（99例）與對(duì)照組（186例）。然后以年齡、性別、入院時(shí)發(fā)熱峰值、季節(jié)、入院前發(fā)熱時(shí)間、咳嗽時(shí)間為協(xié)變量，經(jīng)1∶1傾向性評(píng)分匹配（propensityscore?matching，PSM）后共計(jì)176例納入研究，其中灌洗組88例，對(duì)照組88例。②長(zhǎng)病程與短病程組：對(duì)于灌洗組，根據(jù)病程是否>2周，分為長(zhǎng)病程組????（25例）及短病程組（63例）。本研究經(jīng)石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：KJX-2021-013-01）。

1.2??治療方法

對(duì)照組患兒接受抗感染、霧化、止咳化痰等常規(guī)治療；灌洗組患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以支氣管肺泡灌洗術(shù)治療。

支氣管肺泡灌洗術(shù)操作方法：根據(jù)肺部影像學(xué)結(jié)果明確灌洗部位，遵循2%利多卡因“邊麻邊進(jìn)”的原則經(jīng)鼻進(jìn)鏡，首先進(jìn)入健側(cè)支氣管明確各段無(wú)病變，再進(jìn)入患側(cè)病變較重的肺段或肺葉，根據(jù)患兒體質(zhì)量（體質(zhì)量<20kg者，單次灌洗量1ml/kg；體質(zhì)量>20kg者，單次灌洗量20ml），予以37℃生理鹽水至少灌洗3次，緩慢拔出纖維支氣管鏡，術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。

1.3??評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1??灌洗組與對(duì)照組??比較兩組患兒熱退時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、肺部影像學(xué)表現(xiàn)減輕時(shí)間等。同時(shí)比較兩組患兒治療后炎性指標(biāo)：白細(xì)胞（white?blood?cell，WBC）計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（C-reactive?protein，CRP）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte?ratio，NLR）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte?sedimentation?rate，ESR）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。

1.3.2??長(zhǎng)病程組與短病程組??比較兩組患兒的年齡、性別、發(fā)熱峰值、WBC、CRP、NLR、乳酸脫氫酶（lactate?dehydrogenase，LDH）、PCT、ESR水平，肺部影像學(xué)資料及病原學(xué)數(shù)據(jù)。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，所有假設(shè)檢驗(yàn)取雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。符合正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布及方差齊性的計(jì)量資料，使用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用McNemar或χ2檢驗(yàn)。采用二分類Logistic回歸分析探討大葉性肺炎病程>2周的影響因素，采用Graphpad?Prim9.0繪制受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）得出各指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2??結(jié)果

2.1??治療前灌洗組及對(duì)照組患兒的臨床資料比較

灌洗組與對(duì)照組患兒的一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、肺部影像學(xué)資料組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2??治療后灌洗組及對(duì)照組患兒恢復(fù)時(shí)間比較

兩組患兒均治愈出院，其中，灌洗組患兒發(fā)熱84例（95.5%），咳嗽88例（100.0%），可聞及肺部啰音者81例（92.0%）；對(duì)照組患兒發(fā)熱86例（97.0%），咳嗽88例（100.0%），可聞及肺部啰音者74例（84.1%），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，灌洗組患兒退熱時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、肺部影像表現(xiàn)減輕時(shí)間均較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3??治療后灌洗組及對(duì)照組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查比較

治療后，兩組患兒的WBC、NLR、CRP、ESR、PCT水平均下降，且灌洗組下降更顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4??長(zhǎng)病程組與短病程組患兒的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查比較

兩組患兒的年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>?0.05），但長(zhǎng)病程組患兒入院時(shí)發(fā)熱峰值、LDH、CRP的水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5??長(zhǎng)病程組與短病程組患兒的影像學(xué)表現(xiàn)比較

在影像學(xué)表現(xiàn)方面，長(zhǎng)病程組患兒右肺下葉的感染率、≥2葉感染累及率及并發(fā)胸腔積液的比例均高于短病程組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.6??;長(zhǎng)病程組與短病程組患兒的病原學(xué)比較

兩組患兒的病原體均以肺炎支原體為主。其中，長(zhǎng)病程組共18例（72.0%）患兒感染肺炎支原體，短病程組共43例（68.3%）患兒感染支原體，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。長(zhǎng)病程組7例（28.0%）患兒感染多種病原體，發(fā)生率高于短病程組（4例，6.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.671，P=0.006），見表4。

2.7??影響灌洗組患兒病程長(zhǎng)短的高危因素分析

將篩選出的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的發(fā)熱峰值、CRP、LDH、≥2葉累及、胸腔積液、混合感染納入Logistic回歸分析，結(jié)果表明合并胸腔積液、混合感染、CRP、LDH是肺泡灌洗后大葉性肺炎患兒病程>2周的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5。

2.8??ROC曲線分析

繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)LDH預(yù)測(cè)肺泡灌洗患兒病程>2周的臨界值為333U/L，曲線下面積為0.737；CRP預(yù)測(cè)的臨界值為32.6mg/L，曲線下面積為0.843，見圖1。

3??討論

大葉性肺炎是由多種病原體感染引起的肺部急性炎癥，具有發(fā)病急、病情重、易合并胸腔積液及肺不張等肺內(nèi)并發(fā)癥及肺外系統(tǒng)受累等特點(diǎn)[10]。研究表明，支氣管肺泡灌洗可提高患兒的臨床療效，改善炎癥反應(yīng)[3-4]。然而在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)行肺泡灌洗術(shù)的患兒也有療效欠佳者，不同個(gè)體的療效各有差異。故本研究在觀察大葉性肺炎肺泡灌洗療效的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析影響病程的危險(xiǎn)因素，以期根據(jù)患兒入院時(shí)的不同臨床特征，早期發(fā)現(xiàn)可能存在的肺泡灌洗療效欠佳者，指導(dǎo)臨床工作者及時(shí)采取有效的治療。

PSM是一種較新的可用于疾病預(yù)后評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。PSM通過(guò)對(duì)納入的混雜因素計(jì)算傾向值，匹配傾向值相近的兩組患兒，以校正組間資料的不均衡[11]。本研究通過(guò)PSM的方法篩選入院時(shí)臨床特征基本均衡的灌洗組和對(duì)照組患兒進(jìn)行研究，可更準(zhǔn)確地進(jìn)行肺泡灌洗術(shù)干預(yù)作用的無(wú)偏估計(jì)。

本研究發(fā)現(xiàn)，灌洗組患兒在退熱時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、影像學(xué)表現(xiàn)減輕時(shí)間均短于對(duì)照組，治療后灌洗組患兒的WBC、NLR、CRP、PCT、ESR水平均低于對(duì)照組；提示肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合常規(guī)治療可更好地促進(jìn)患兒癥狀、體征的改善，縮短肺部炎癥恢復(fù)時(shí)間，結(jié)論與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-5，12]。這可能與肺泡灌洗術(shù)直接沖洗肺部炎性滲出物、痰栓及病原微生物，減輕肺部炎癥有關(guān)。在肺部影像學(xué)方面，長(zhǎng)病程組患兒感染部位為右肺下葉的比例大于短病程組，分析原因可能與大葉性肺炎患兒肺下葉的通氣與血流比值小于上肺部，有利于病原體生長(zhǎng)繁殖；同時(shí)由于重力效應(yīng)，炎性分泌物向下沉積有關(guān)，這與蘇艷艷等[13]的研究一致。同時(shí)，本研究中長(zhǎng)病程組患兒胸腔積液的發(fā)生率高達(dá)68.0%，考慮長(zhǎng)病程組患兒感染大葉性肺炎時(shí)多種因素刺激導(dǎo)致機(jī)體免疫反應(yīng)被激活，免疫應(yīng)答作用更為劇烈引起[14]。本研究中Logistic回歸分析顯示，合并胸腔積液的患兒病程>2周的風(fēng)險(xiǎn)較普通大葉性肺炎患兒增加17.701倍，證實(shí)大葉性肺炎患兒臨床癥狀越重，住院病程越長(zhǎng)、治療效果越不佳。

近年來(lái)兒童的病原譜發(fā)生了很大的變化，支原體取代肺炎鏈球菌成為大葉性肺炎的主要病原體[15]。本研究中肺炎支原體為主要病原體，長(zhǎng)病程組患兒肺炎支原體感染比例為72.0%，短病程組為68.3%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；然而長(zhǎng)病程組患兒感染多種病原體的發(fā)生率高于短病程組。其原因可能為患兒病原體感染越多，通過(guò)病原體相關(guān)分子模式機(jī)制激活的機(jī)體免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)越劇烈，使多種細(xì)胞因子參與炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致病程延長(zhǎng)[16]。另外，本研究中經(jīng)Logistic回歸分析顯示混合感染的患兒肺泡灌洗后總病程>2周的風(fēng)險(xiǎn)增加22.548倍。因此，在臨床診治中，除應(yīng)用肺泡灌洗術(shù)輔助治療外，應(yīng)盡量明確感染的病原類型，根據(jù)藥敏結(jié)果采取針對(duì)性的抗感染治療。

LDH廣泛存在于心肌、腎臟、肌肉等組織中，當(dāng)組織損傷時(shí)，LDH被釋放入血，導(dǎo)致血清LDH升高。因此，血清LDH水平可作為評(píng)估組織損傷及疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，肺泡灌洗后病程>?2周的患兒血清LDH含量顯著上升，結(jié)合本研究中病原體主要為支原體，考慮與林健楠等[17]及Lee等[18]研究結(jié)果相似。LDH預(yù)測(cè)大葉性肺炎肺泡灌洗術(shù)后病程>2周的ROC曲線下面積為0.737，具有中等的診斷效能；當(dāng)LDH水平為333U/L時(shí)，敏感度為84.0%，特異性為61.7%，對(duì)臨床醫(yī)生了解患兒病情及判斷病程有一定的參考意義。CRP在大葉性肺炎的多項(xiàng)研究中具有重要參考價(jià)值。研究表明CRP可作為大葉性肺炎的預(yù)后標(biāo)志物，同時(shí)CRP也可作為兒童呼吸道感染病原鑒別及病情判斷的指標(biāo)[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于短病程組患兒，長(zhǎng)病程組患兒的CRP水平更高，且CRP是影響灌洗患兒病程長(zhǎng)短的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；ROC曲線分析顯示當(dāng)CRP水平為32.6mg/L時(shí)，預(yù)測(cè)肺泡灌洗患兒病程>2周的敏感度為96.0%，可作為臨床的有效參考指標(biāo)。

綜上所述，兒童大葉性肺炎的臨床治療中，應(yīng)用肺泡灌洗術(shù)可促進(jìn)患兒癥狀、體征及肺部影像學(xué)的改善，縮短患兒的住院時(shí)間，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。若患兒LDH≥333U/L、CRP≥32.6mg/L、合并多重病原感染或并發(fā)胸腔積液需警惕肺泡灌洗后病程>2周及病情遷延不愈的可能。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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