薄世寧

女孩兒梳了個(gè)馬尾辮，盤(pán)腿坐在病床上，兩只瘦瘦的腳丫露在病號(hào)服外。她的體重又下降了。因?yàn)槭?，她的下巴尖尖的，顯得眼睛格外大。她的腦門(mén)和臉蛋上還有幾顆明顯的痘痘。

見(jiàn)查房了，她趕緊把折好的五顏六色的星星捧起來(lái)，裝進(jìn)一個(gè)透明的大廣口瓶，抬頭沖我們擠出一絲笑容。“我爸說(shuō)，等我折夠1000顆星星，我的病就好了。”她說(shuō)?？伤≡阂粋€(gè)月了，還沒(méi)確診是什么病，更別說(shuō)治好了，而她下腔靜脈里的血栓正在快速增大……

“患者15歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，伴低熱，消瘦3個(gè)月入院，查體無(wú)明顯異常，血、尿、便常規(guī)正常，肝、腎功能正常，血沉快，33毫米每小時(shí)，胃鏡檢查未見(jiàn)明顯異常?！?/p>

1999年，我正在一家醫(yī)院做住院醫(yī)師，這是我主管的一個(gè)病例。我快速地向王主任匯報(bào)著這個(gè)患者的現(xiàn)病史、既往史、體格檢查結(jié)果、化驗(yàn)結(jié)果……

“現(xiàn)在是入院第4周，患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，仍有嘔吐、低熱，體溫最高37.6℃，體重較入院時(shí)減輕了2.8公斤。一周前，超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者下腔靜脈出現(xiàn)血栓?！蔽姨岣吡寺曇簦半S即給患者皮下注射低分子量肝素，但今天復(fù)查，低分子量肝素并沒(méi)有起效，患者的血栓還在快速增大。我們先后懷疑過(guò)腫瘤、腸梗阻、胰腺炎、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性厭食，但已經(jīng)拿到的檢查結(jié)果排除了患這些疾病的可能?！?/p>

這個(gè)女孩兒來(lái)自河北省南部某市，父母都在煤礦上班。為了看病，他們?cè)诒本┐撕芫茫ミ^(guò)很多醫(yī)院，也找過(guò)很多專(zhuān)家，但前前后后看了兩個(gè)月，一點(diǎn)兒頭緒都沒(méi)有。王主任是當(dāng)時(shí)著名的疑難病診治專(zhuān)家，他在門(mén)診見(jiàn)到女孩兒，沒(méi)猶豫就收住院了。他希望通過(guò)入院后詳細(xì)的檢查查清這個(gè)孩子的病因。但是，女孩兒的病情并不簡(jiǎn)單，入院一個(gè)月了還無(wú)法確診。

聽(tīng)我匯報(bào)完病例，王主任沉思了一會(huì)兒，說(shuō)：“請(qǐng)個(gè)專(zhuān)家會(huì)診吧?！?/p>

王主任已是這個(gè)領(lǐng)域的頂級(jí)專(zhuān)家了，診治過(guò)無(wú)數(shù)疑難危重病例，每次分析疑難病例都如庖丁解牛，游刃有余。他總能從各種冗雜的線(xiàn)索中抽絲剝繭，發(fā)現(xiàn)疾病診斷的證據(jù)，然后給出準(zhǔn)確的診斷和治療建議。而對(duì)這個(gè)病例，從他的嘴里，從一個(gè)專(zhuān)家的嘴里，居然說(shuō)出請(qǐng)其他專(zhuān)家會(huì)診這樣的話(huà)。

“請(qǐng)誰(shuí)呢？”他繼續(xù)說(shuō)，“在北京醫(yī)療界，疑難病領(lǐng)域有一位高手——張樹(shù)基教授，大家都叫他‘搶救大王’基大夫。明天你跑一趟，去請(qǐng)基大夫，我今天給他打個(gè)電話(huà)確認(rèn)一下時(shí)間。如果連基大夫也看不出來(lái)是什么問(wèn)題……”他停下來(lái)，沒(méi)有繼續(xù)往下說(shuō)。

第二天早上，在北京大學(xué)第一醫(yī)院門(mén)口，我見(jiàn)到了這位傳說(shuō)中的疑難病專(zhuān)家——基大夫。他穿了一件黑色的羽絨服，右手提了一個(gè)布袋子，里面裝著白大褂。他朝著我一路小跑過(guò)來(lái)，臉上帶著笑。

上了出租車(chē)，基大夫坐在后排，我坐在副駕駛座上。和名聲這么大的教授坐在同一輛車(chē)?yán)?，我頓時(shí)感到有些緊張。

“小薄醫(yī)生的老家是哪兒?。俊被蠓虼蟾趴闯隽宋业木执俨话?，先說(shuō)話(huà)了。

“張老師，我家在河北省邢臺(tái)市?！蔽一卮?。

“哦，”他說(shuō)，“那咱們倆還是老鄉(xiāng)，我是寧晉縣人?！?/p>

他這么一說(shuō)，我的緊張情緒馬上緩解了一些。他繼續(xù)問(wèn)我：“你是學(xué)什么專(zhuān)業(yè)的？”

“急救醫(yī)學(xué)?！蔽一卮?。

“這個(gè)專(zhuān)業(yè)好，以后病人的命可就交在你手上了?！被蠓蛘f(shuō)，“既然你是學(xué)急救醫(yī)學(xué)的，那我考考你，甘露醇的分子量是多少？”

我一下子蒙了。在去接他的頭一天晚上，我猜到基大夫會(huì)考我和這個(gè)病例相關(guān)的一些知識(shí)點(diǎn)，便做了充分的準(zhǔn)備。我相信就憑我對(duì)這個(gè)病例的熟悉程度，怎么也能抵擋三四個(gè)回合，沒(méi)想到他的第一個(gè)問(wèn)題就把我問(wèn)得啞口無(wú)言。

“呃……”我說(shuō)，“我只知道甘露醇具有脫水作用，病人腦水腫了就用甘露醇，但它的分子量是多少，我真的不知道?！?/p>

我以為我這么回答，他就不會(huì)再追問(wèn)了，沒(méi)想到他說(shuō)：“沒(méi)事，沒(méi)事，你記不住沒(méi)關(guān)系。那我再問(wèn)你，你剛才說(shuō)甘露醇脫水，這是書(shū)上說(shuō)的，你認(rèn)為它真能脫水嗎？”

他這句話(huà)說(shuō)出來(lái)，我感覺(jué)渾身的血都往腦門(mén)上躥。我像個(gè)剛學(xué)會(huì)游泳的人，嗆了一口水后終于艱難地從水里冒了個(gè)頭，結(jié)果又被他狠狠地按了下去。

我支支吾吾地說(shuō)：“書(shū)上……書(shū)上是這么說(shuō)的，我的老師也是這么教的。”

那天的出租車(chē)開(kāi)得非常慢，我們還遇上了早高峰。連續(xù)兩個(gè)問(wèn)題我都沒(méi)回答上來(lái)，我越發(fā)緊張了，腦門(mén)上冒出汗來(lái)。

基大夫不再追問(wèn)我了，他說(shuō)：“我給你講個(gè)病例吧。我實(shí)習(xí)那年，有一次我跟著我的老師做一臺(tái)腦腫瘤手術(shù)，做了幾小時(shí)。腫瘤的位置很深，要牽拉開(kāi)兩邊的腦組織才夠得著。病人的腦組織就這么被拉來(lái)拉去，等手術(shù)快做完的時(shí)候，助手就喊，腦組織腫了。

“我一看，可不是嘛。怎么辦？病人術(shù)后恢復(fù)起來(lái)也慢啊。我正著急呢，我的老師不緊不慢地說(shuō)了一句‘別急，來(lái)一瓶甘露醇’。護(hù)士掛上甘露醇，用了半小時(shí)就給病人輸進(jìn)去了。

“你猜怎么著？等我們把整個(gè)手術(shù)區(qū)域都檢查完，準(zhǔn)備縫硬腦膜了，我發(fā)現(xiàn)剛才還腫脹著的腦組織，顏色、體積都快恢復(fù)正常了。你看，甘露醇脫水的效果就是這么明顯。

“甘露醇的分子量是182.17。甘露醇之所以可以脫水，是因?yàn)楦事洞荚谶M(jìn)入血液后，可以快速提升血漿滲透壓。在滲透壓的作用下，腫脹組織里的水分能快速進(jìn)入血管，使水腫的情況得到改善。而且甘露醇還有利尿作用，尿量增加，從組織里脫出來(lái)的水又被排出體外。

“咱們做醫(yī)生的，學(xué)到的每個(gè)知識(shí)點(diǎn)都可能關(guān)乎病人的性命，要知其然更要知其所以然。”

平時(shí)不到半小時(shí)的路程，那天出租車(chē)司機(jī)開(kāi)了一個(gè)多小時(shí)。等我和基大夫到達(dá)醫(yī)院時(shí)，王主任和其他醫(yī)生已經(jīng)在樓下等了。

王主任親自給基大夫匯報(bào)病例，基大夫側(cè)耳傾聽(tīng)，不時(shí)微微地點(diǎn)頭。聽(tīng)完匯報(bào)，基大夫去看患者。大家圍著基大夫，看他給女孩兒查體。他按照部位，以視觸叩聽(tīng)的順序慢慢地查。他重點(diǎn)檢查了女孩兒的腹部。他搓了搓手，讓手掌溫度升高后，一點(diǎn)一點(diǎn)地觸診，輕輕按壓下去再抬起來(lái)，檢查每個(gè)區(qū)域有沒(méi)有壓痛、反跳痛……

“來(lái)月經(jīng)了嗎？周期準(zhǔn)不準(zhǔn)，量大不大？”

“這兒疼嗎？這兒呢？”

“我抬起手后疼不疼？大便每天幾次，什么樣??？”

“我看看你吐出來(lái)的東西?！?/p>

對(duì)基大夫的查體功力，我自嘆不如?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，在臨床工作中，得益于超聲、CT、核磁共振等高端檢查設(shè)備的臨床應(yīng)用，我們能夠更清晰、更準(zhǔn)確、更快速地對(duì)患者做出診斷。但高端檢查設(shè)備的應(yīng)用也讓很多年輕醫(yī)生忽視了查體，我們查體的基本功完全比不上前輩了。

等基大夫做完查體，所有人來(lái)到示教室。

王主任說(shuō)：“基老，關(guān)于這個(gè)病例，我想不通的有兩點(diǎn)。一是下腔靜脈血栓，年齡這么小的孩子，凝血功能正常，又沒(méi)發(fā)現(xiàn)腫瘤，為什么會(huì)長(zhǎng)血栓？二是腸梗阻，做消化道造影時(shí)，我們隱約感覺(jué)患者腸子排空速度慢，但并沒(méi)有看到結(jié)構(gòu)異常，為什么她會(huì)出現(xiàn)頑固性的惡心、嘔吐這些腸梗阻的癥狀？”

基大夫摘下老花鏡，放在桌子上?！拔铱纯椿?yàn)單。”他說(shuō)。他把病歷夾子打開(kāi)，一張一張地查看化驗(yàn)單。他手里拿著一根鉛筆，不停地在手邊的白紙上寫(xiě)寫(xiě)畫(huà)畫(huà)。半個(gè)多小時(shí)后，他把老花鏡拿起來(lái)戴上。房間里更安靜了。年輕醫(yī)生們屏住了呼吸：接下來(lái)，這個(gè)在江湖上被傳得神乎其神的“搶救大王”會(huì)說(shuō)什么？他真能給出正確的診斷嗎？他能救這個(gè)孩子嗎？

“請(qǐng)大家打開(kāi)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第……頁(yè)，”基大夫報(bào)了一個(gè)頁(yè)碼，“這個(gè)孩子得的病叫腹膜后纖維化?！?/p>

“唰唰唰”，房間里響起年輕醫(yī)生們翻書(shū)的聲音。大家快速地翻到他說(shuō)的那一頁(yè)，然后都驚呆了。對(duì)，這一頁(yè)上寫(xiě)的果然是這種病。只是和今天最新版的《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》不同，當(dāng)年的版本對(duì)這個(gè)病的描述很簡(jiǎn)略。這說(shuō)明當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界對(duì)這個(gè)病的理解并不像今天這么透徹。

基大夫繼續(xù)說(shuō)：“我說(shuō)一下我的診斷思路。首先，你們分析得很對(duì)，下腔靜脈長(zhǎng)血栓，要想到惡性腫瘤和易栓癥。但是，下腔靜脈長(zhǎng)血栓還有一個(gè)可能——血管受壓。血管受壓導(dǎo)致血流改變，影響血流速度和形態(tài)，這種異常也會(huì)導(dǎo)致血栓形成。”

他指著CT片子上患者下腔靜脈周?chē)奈恢?，說(shuō)：“這里有一些模糊的軟組織影，不仔細(xì)看很容易錯(cuò)過(guò)。當(dāng)然如果做增強(qiáng)CT，會(huì)看得清楚一些。很可能是這些軟組織壓迫了下腔靜脈，所以病人長(zhǎng)血栓了。

“大家再想，這些軟組織還有可能影響消化系統(tǒng)，所以病人出現(xiàn)了惡心、嘔吐這些腸梗阻的癥狀。再加上低熱、血沉增快，說(shuō)明這個(gè)孩子體內(nèi)是有慢性炎癥的。所有這些問(wèn)題都集中在腹膜后，那么可能性最大的診斷就是腹膜后纖維化了。”

“哇！”房間里沸騰起來(lái)。

基大夫繼續(xù)說(shuō)：“治療首選糖皮質(zhì)激素，但效果因人而異。如果病人對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不理想，病情加重，這些增生的纖維組織在未來(lái)可能壓迫輸尿管，那很可能影響這個(gè)孩子排尿，導(dǎo)致腎積水，那時(shí)候就要請(qǐng)泌尿外科的醫(yī)生幫忙，通過(guò)手術(shù)解決了?！?/p>

當(dāng)天下午，我就給女孩兒用上了糖皮質(zhì)激素。一周后，她的癥狀減輕了許多。我繼續(xù)給她用藥，兩周后，女孩兒的體重開(kāi)始慢慢增加。還沒(méi)等到折夠1000顆星星，她就出院了。

基大夫居然在一本上千頁(yè)的《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中，精確地指出某種病在哪一頁(yè)；他對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的把握居然細(xì)致到某種藥物的分子量；他通過(guò)親身經(jīng)歷的病例去講解一種藥物的作用原理，就可以讓這個(gè)原理被學(xué)生理解并記憶終生；他不說(shuō)任何類(lèi)似“奉獻(xiàn)”這樣宏大的詞，卻能真真切切地把他對(duì)患者的關(guān)愛(ài)表達(dá)出來(lái)。

2009年，我已經(jīng)是一個(gè)有一些臨床經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師了。那年我遇到一個(gè)疑難病例，久久未能確診。我又想到了基大夫，他還愿意來(lái)幫我嗎？

之所以擔(dān)心他不來(lái)，是因?yàn)?009年時(shí)基大夫已經(jīng)83歲高齡了，再加上中風(fēng)過(guò)，我怕他身體吃不消。沒(méi)想到，第二天他就來(lái)了。他還是戴著老花鏡、手里提著白大褂，只是這一次他拄著拐杖，再也不能像10年前我初見(jiàn)他時(shí)那樣小跑了。

2011年11月，張樹(shù)基醫(yī)生去世。他說(shuō)過(guò)一句話(huà)，我每次想起來(lái)都會(huì)感動(dòng)不已。他說(shuō)：“我是靠國(guó)家給的助學(xué)金讀完了大學(xué)。1954年畢業(yè)后，即留在北京醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（今北京大學(xué)第一醫(yī)院）內(nèi)科工作。當(dāng)時(shí)我的思想很單純，只想報(bào)恩。我想，既然人民培養(yǎng)了我，我就要為人民看好病?！?/p>

2017年，我們科分來(lái)一個(gè)年輕醫(yī)生，她是從北京大學(xué)內(nèi)科學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的博士，她進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)的醫(yī)院正是基大夫工作過(guò)的北京大學(xué)第一醫(yī)院。這位年輕的博士天資聰穎，對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)倒背如流，對(duì)疑難病例也總能找到關(guān)鍵的破局點(diǎn)。遇到解決不了的難題，她也絕不放棄、毫不怠惰，她檢索文獻(xiàn)、教科書(shū)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡。在我看來(lái)，在不久的將來(lái)，她一定會(huì)成為重癥監(jiān)護(hù)與治療領(lǐng)域的頂尖高手。有一次我問(wèn)她：“你知道基大夫嗎？”

“他是我老師的老師?！彼卮?。

“那你見(jiàn)過(guò)他嗎？”

“何止見(jiàn)過(guò)，基大夫病重的時(shí)候滿(mǎn)肚子都是腹水，還是我的老師帶著我給他抽的腹水。他一邊看我給他抽腹水，一邊笑呵呵地問(wèn)我：‘你知道腹水是怎么形成的嗎？我給你講講腹水吧……’”

（春 江摘自北京聯(lián)合出版公司《命懸一線(xiàn)，我不放手：ICU生死錄》一書(shū)，本刊節(jié)選，李 晨圖）