藍(lán)尉，周宇欣 指導(dǎo)：羅文峰

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第八臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 佛山 528200；2.佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528200

播散型帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起，在帶狀皰疹各類(lèi)型中較為罕見(jiàn)且兇險(xiǎn)?，F(xiàn)整理播散型帶狀皰疹經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療取得良好效果的醫(yī)案1 則，介紹如下。

1 醫(yī)案

患者，女，63 歲，因右側(cè)面頰，手及背部散在紅斑，水皰，疼痛3 天前來(lái)就診?；颊? 天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)面部，手背及背部散在紅斑水皰（圖1、2、3 左），疼痛明顯。發(fā)病以來(lái)，患者疼痛逐漸加重，影響睡眠，遂前來(lái)佛山市中醫(yī)院皮膚科門(mén)診就診?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)既往腫瘤或其他傳染病病史、自身免疫性疾病病史、藥物食物過(guò)敏史、手術(shù)及輸血史。查體：患者神清，精神可。體溫：37.1 ℃。心肺查體未見(jiàn)明顯異常。右側(cè)面頰，手背部及背部可見(jiàn)散在，直徑為2～5 mm 大小的水皰，水皰的基底紅暈，尼氏征（-），部分水皰可見(jiàn)中間破裂結(jié)痂，疼痛明顯。自覺(jué)口干口苦，情緒煩躁，納一般，眠差，小便黃赤，大便秘結(jié)，2 天1 次。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦。輔助檢查：水痘-帶狀皰疹病毒（VZV-DNA）定性（+），其余檢驗(yàn)結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：播散型帶狀皰疹；中醫(yī)診斷：蛇串瘡，辨屬肝膽濕熱證。西醫(yī)治療：予口服伐昔洛韋，每次0.6 g，每天2 次，共5 天；人干擾素α-2b 凝膠，每天1 次，適量外涂；洛索洛芬鈉片，每次60 mg，每天2 次，共5 天；甲鈷胺片，每次0.5 mg，每天3 次，共5 天。中醫(yī)治療：內(nèi)服龍膽瀉肝湯加減，處方：龍膽草、炙甘草各5 g，黃芩、梔子、北柴胡、醋延胡索各10 g，澤瀉15 g，菊花、生地黃各20 g，板藍(lán)根、葛根各30 g。5 劑，每天1 劑，每天2 次，飯后溫服，配合外敷佛山市中醫(yī)院特色中藥制劑——復(fù)方黃水。

圖1 后腰背部治療前后臨床表現(xiàn)（左為治療前，右為治療后）

圖2 面部治療前后臨床表現(xiàn)（左為治療前，右為治療后）

圖3 手背部治療前后臨床表現(xiàn)（左為治療前，右為治療后）

2022 年12 月5 日二診：疼痛明顯緩解，無(wú)心煩，口干口苦減輕，納一般，睡眠較前改善，無(wú)夜晚痛醒，小便黃，大便每天1 次。舌質(zhì)紅、苔薄黃膩，脈弦。原有皰疹干燥結(jié)痂，無(wú)新發(fā)水皰。治療方案：西醫(yī)治療上，予口服伐昔洛韋，每天0.6 g，每天2 次，共14 天；人干擾素α-2b 凝膠，每天1 次，適量外涂。洛索洛芬鈉片、甲鈷胺片及復(fù)方黃水遵上次醫(yī)囑繼續(xù)使用。中醫(yī)治療上，舌苔稍清，已無(wú)煩躁，濕熱之象較前減輕，守方龍膽瀉肝湯，去板藍(lán)根以防過(guò)度攻伐，苦寒?dāng)∥浮? 劑，每天1 劑，每天2 次，飯后溫服。

2022 年12 月13 日三診：原發(fā)水皰皮損處痂皮已平，僅遺留少許暗褐色色素沉著（圖1、2、3 右），無(wú)明顯疼痛，已無(wú)口干口苦，納眠可，二便一般。舌淡紅、苔薄黃，脈緩。因抗病毒治療已足療程，且患者疼痛已基本消失，予停用西藥。中醫(yī)方面，患者濕熱之邪已去除大半，遂維持原方案，以全其功。囑守二診方續(xù)進(jìn)3 劑，每天1 劑，每天2 次，飯后溫服。后續(xù)電話隨訪患者無(wú)遺留神經(jīng)痛。

2 討論

2.1 西醫(yī)診療播散型帶狀皰疹是人體感染VZV 所致，并與刺激因素或年老導(dǎo)致免疫功能降低關(guān)系密切[1]，常見(jiàn)影響因素有年老、惡性腫瘤病史或手術(shù)后。播散型帶狀皰疹臨床上少見(jiàn)且兇險(xiǎn)，因?yàn)楸拘突颊叱０橛懈邿?，且可并發(fā)肺損害、腦損害等，病情嚴(yán)重者可致死亡[2]。本例之患者，皮損呈多處散發(fā)，且數(shù)量較少，容易誤診為單純皰疹，或者水痘。但結(jié)合以下：①VZV-DNA 定性陽(yáng)性（+）；②皮損雖散在分布，但仍局限于身體右側(cè)；③患者以疼痛所急所苦，本案仍可明確診斷為播散型帶狀皰疹。

臨床上，播散型帶狀皰疹的治療首重消炎止痛、抗病毒以及支持治療，并輔以局部抗感染、消炎、干燥收斂等[3]。而歐洲、德國(guó)與中國(guó)的相關(guān)指南及專(zhuān)家共識(shí)[4-5]中建議使用的系統(tǒng)抗病毒藥物主要包括：阿昔洛韋、伐昔洛韋、溴夫定、泛昔洛韋等。阿昔洛韋口服的生物利用度為僅有15%～20%，且血漿半衰期短，需要大劑量給藥以維持抗病毒的有效血藥濃度，采用靜脈給藥又有造成腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，腹膜內(nèi)注射50 mg 阿昔洛韋，僅0.5 h 便形成集合管結(jié)晶沉淀，阻塞腎單位，最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率減少，出現(xiàn)急性腎功能衰竭[7]。伐昔洛韋，為阿昔洛韋的前體藥物，其抗病毒活性與阿昔洛韋相同，經(jīng)口服吸收后能迅速完全地轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，生物利用度是阿昔洛韋的3～5 倍[5]，且藥物不良反應(yīng)少，安全性高[8]，故選用伐昔洛韋口服以抗病毒治療。其余治療，選用洛索洛芬鈉以消炎止痛，甲鈷胺以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，外用人干擾素α-2b 凝膠外涂以加強(qiáng)抗病毒治療。

2.2 中醫(yī)診療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病初期以濕熱火邪為主，中期則以脾虛濕蘊(yùn)常見(jiàn)，后期則因氣滯血瘀[9]，且多表現(xiàn)為后遺神經(jīng)痛。本案患者為老年女性，久居嶺南之地，素體濕熱較盛，又因皰疹疼痛以致夜臥不安，情緒煩躁。女子本以肝為先天，因肝主疏泄，在志為怒，與情緒息息相關(guān)，夜不能寐則肝陰不斂，情緒煩躁則怒傷于肝，以致肝失疏泄而氣滯，氣滯則津液輸布不利困遏為水濕，郁化而成濕熱[10]，故有口干口苦，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦等肝膽濕熱之象。因此，本案治法以清肝利膽、瀉熱除濕為主，選方為龍膽瀉肝湯加減，方中龍膽草、柴胡、黃芩、梔子、菊花、板藍(lán)根、延胡索、生地黃苦寒?dāng)』穑韪谓庥?，清肝瀉火，活血止痛；澤瀉、葛根清利水濕，清熱補(bǔ)津；甘草調(diào)和諸藥，安中和胃。諸藥配伍，共奏疏肝解郁、清熱解毒、活血化瘀之功。

陳靈等[11]研究顯示，臨床上應(yīng)用龍膽瀉肝湯加減治療濕熱證型的帶狀皰疹可獲良好效果。沈曉偉[12]研究證實(shí)，龍膽瀉肝湯加減方聯(lián)合常規(guī)抗病毒治療帶狀皰疹能夠提升療效，減輕疼痛；另一方面，帶狀皰疹的中藥臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)研究顯示，龍膽瀉肝湯所選用的中藥皆為帶狀皰疹中醫(yī)治療中使用的高頻藥物[13]。中醫(yī)外治法方面，外用制劑選用佛山市中醫(yī)院的特色中藥制劑——復(fù)方黃水，其主要成分為黃連、冰片等。《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“黃連，味苦，寒。治熱氣?！爆F(xiàn)代研究表明，黃連含有的小檗堿，屬于天然的廣譜抗菌藥物，且對(duì)病毒也有較強(qiáng)的抑制作用，臨床上可用于多種病毒性疾病[14]。冰片，味辛、苦，微寒，李時(shí)珍《本草綱目》言其能“通諸竅，散郁火”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，冰片可以清熱止痛[15]。臨床研究表明，復(fù)方黃水在減輕帶狀皰疹癥狀，促進(jìn)皰疹干涸結(jié)痂，加速皮損愈合，縮短病程方面，功效良好[16]。

3 小結(jié)

播散性帶狀皰疹臨床少見(jiàn)且兇險(xiǎn)，部分患者可伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)此有充分且清晰的認(rèn)識(shí)。本案中除了應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療的良好療效外，患者年紀(jì)剛逾60 歲，且平素體健，發(fā)病后亦無(wú)發(fā)燒或其他并發(fā)癥，也是此案預(yù)后良好的重要因素。對(duì)于播散型帶狀皰疹，臨床上應(yīng)當(dāng)從患者癥狀與病史出發(fā)，并結(jié)合血象等必要的輔助檢查以及時(shí)明確診斷，盡快予以抗病毒等治療，避免延誤病情。