喬祖康，熊俊龍，金昕，向莉，鄭如伊，杜紅根

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院），浙江 杭州 310003

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

浙江省名中醫(yī)沈景允根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合三十余年的臨床實(shí)踐心得承古拓新，提出凍結(jié)肩為病，治療應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)化。沈景允創(chuàng)新融合未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的治療理念，聚合三因治宜辨證施治，在臨床治療中先分陰陽，再辨經(jīng)絡(luò)，筋骨并治，最終達(dá)到“柔筋而利關(guān)節(jié)”的目的。筆者通過實(shí)地走訪、資料收集等方式總結(jié)沈景允名老中醫(yī)治療凍結(jié)肩的臨床經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

凍結(jié)肩，又稱粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，屬中醫(yī)痹證范疇；因其好發(fā)于40～60 歲的女性[1]，故又稱五十肩。其發(fā)病機(jī)制是關(guān)節(jié)囊的炎癥和纖維化誘發(fā)局部攣縮、增厚[2]，進(jìn)而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍疼痛及主、被動運(yùn)動受限等系列臨床表現(xiàn)。目前多將其按照自然病程分急性期（持續(xù)2～9 月，以肩關(guān)節(jié)疼痛為主）、凍結(jié)期（持續(xù)4～12 個月，以肩關(guān)節(jié)活動受限為主）和緩解期（持續(xù)5～24 個月，肩關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)）[3]。過去認(rèn)為凍結(jié)肩是在2～3 年內(nèi)可自愈的自限性疾病，最近研究表明，20%～50%的患者病程中存在療效不佳、疼痛及功能受限改善不理想[4]，造成生活質(zhì)量下降及巨大身心負(fù)擔(dān)[5]，因此，如何縮短凍結(jié)肩的治療療程、提高臨床療效、減少復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥是臨床醫(yī)生亟待解決的難題。

1 病因病機(jī)

沈景允認(rèn)為凍結(jié)肩總的病因是陽氣不足，累及筋骨，筋在臟屬肝，骨在臟屬腎，中年以后，肝腎不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，筋脈拘急攣縮，至筋骨失衡，肩不能動。

1.1 陽氣不足是其主要病因《素問·上古天真論》中對人體生理、病理機(jī)能的描述可知，女性六七（42 歲）時手足三陽脈氣血衰弱，七七（49 歲）時任脈和沖脈氣血虛弱；男性五八（40 歲）時腎氣衰退，六八（48 歲）時陽氣逐漸減弱，七八（56 歲）時肝氣衰弱，筋骨不能活動自如。由此人體在五十歲左右，陽氣開始衰退，衛(wèi)氣不足，若感受風(fēng)、寒、濕等外邪，易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)惡風(fēng)、畏寒、怕冷、屈伸不利等癥狀，根據(jù)其發(fā)病年齡及臨床特征，臨床又稱之為五十肩、漏肩風(fēng)。

同時，根據(jù)陽氣在一天當(dāng)中的變化規(guī)律：“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！保ā端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚┱J(rèn)為陽氣升降出入規(guī)律正常，就能夠讓筋有所養(yǎng)而發(fā)揮其相應(yīng)的作用，即“柔則養(yǎng)筋”，而到了晚上的時候，陽氣收斂，形體則容易感受外邪出現(xiàn)疾病，對于凍結(jié)肩患者而言，則表現(xiàn)為“夜間痛甚”的臨床癥狀。

沈景允認(rèn)為，凍結(jié)肩發(fā)病與陽氣的盛衰密不可分，當(dāng)人體陰陽處于平衡狀態(tài)時，就會經(jīng)脈和同，骨髓堅(jiān)固，氣血充足，運(yùn)行流暢；當(dāng)陽氣溫煦失常，在內(nèi)則寒從中生，惡風(fēng)畏寒；在外則筋脈失養(yǎng)，攣急疼痛。因此，在臨床應(yīng)診中，當(dāng)從整體出發(fā)，重視顧護(hù)陽氣，維持臟腑平衡，雖有邪氣來犯，也不能為害。

1.2 經(jīng)絡(luò)循行不暢、筋骨失衡是其主要病機(jī)《靈樞·逆順肥瘦》指出“手三陰從臟走手，手三陽從手走頭”。沈景允認(rèn)為，手三陽經(jīng)陽氣旺盛，其循行經(jīng)過肩部，具有溫煦肩部的作用，使其氣血充足、筋脈柔和，若陽氣不足或外感風(fēng)、寒、濕邪痹阻陽氣可導(dǎo)致肩痹，臨床表現(xiàn)為肩部惡風(fēng)畏寒、疼痛以及活動受限等癥狀；又因肺與大腸相表里，兩經(jīng)經(jīng)氣相同，若手陽明大腸經(jīng)氣血不足，久之陽損及陰，故可見手太陰肺經(jīng)氣血不足，表現(xiàn)為肩前疼痛，故認(rèn)為凍結(jié)肩與手三陽、手太陰經(jīng)聯(lián)系最為密切，臨床常將凍結(jié)肩辨經(jīng)分型為手太陰經(jīng)型、手陽明經(jīng)型、手少陽經(jīng)型、手太陽經(jīng)型及混合型，與名老中醫(yī)殷克敬的觀點(diǎn)一致[6]。吳微等[7]采用經(jīng)絡(luò)檢測儀對102 例凍結(jié)肩患者和102 例健康志愿者進(jìn)行經(jīng)絡(luò)檢測，證實(shí)凍結(jié)肩患者手三陽經(jīng)、手太陰經(jīng)、足太陰經(jīng)和足太陽經(jīng)存在失衡現(xiàn)象，其中手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

《素問·痿論》曰：“宗筋，主束骨而利關(guān)節(jié)也?！币环矫娼羁梢跃S持關(guān)節(jié)的動、靜態(tài)穩(wěn)定，另一方面可以幫助完成關(guān)節(jié)的功能活動，即所謂“筋骨平衡”。在正常情況下，盂肱關(guān)節(jié)活動的產(chǎn)生依賴靜態(tài)穩(wěn)定器（骨）和動態(tài)穩(wěn)定器（筋）之間的平衡[8]。生物力學(xué)研究表明，盂肱關(guān)節(jié)活動的產(chǎn)生在很大程度上依賴動、靜態(tài)結(jié)構(gòu)之間的協(xié)同關(guān)系，其靜態(tài)穩(wěn)定器包括骨骼、纖維軟骨和關(guān)節(jié)囊；動態(tài)穩(wěn)定器包括肩袖、三角肌和肱二頭肌長頭肌腱等[9]。當(dāng)肩關(guān)節(jié)發(fā)生疾病時，這種平衡被打破，肩袖肌群和三角肌的生物-機(jī)械協(xié)同作用顯著改變[10]，除此以外，背闊肌、前鋸肌、胸大肌等大肌肉也會產(chǎn)生較大的力矩，造成代償運(yùn)動[11]。而凍結(jié)肩患者不僅出現(xiàn)盂肱下韌帶、喙肱韌帶“筋”的攣縮、增厚，還出現(xiàn)異常的肩肱節(jié)律、肩胛骨過度前傾和外旋等“骨”的代償，即“骨錯縫、筋出槽”的病理狀態(tài)。沈景允認(rèn)為，“諸筋者皆屬于節(jié)”，在生理功能上“骨”對“筋”起到支撐作用，即“骨張筋”，同時“筋”對“骨”起到約束作用，即“筋束骨”，二者相互依存、相互制約。若這種平衡狀態(tài)被內(nèi)（陰陽失衡）、外界（風(fēng)、寒、濕）某因素打破，就會導(dǎo)致局部“筋骨失衡”的病理狀態(tài)，即“結(jié)構(gòu)異常”，出現(xiàn)“痛則筋急”“痹在于筋則屈伸不利”等癥狀，即“功能異?！薄?/p>

2 治療

2.1 整體出發(fā)，陰陽為綱，內(nèi)外并治沈景允根據(jù)凍結(jié)肩的發(fā)病特征，認(rèn)為急性期以無菌性炎癥為主，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，屬中醫(yī)痛痹范疇，此階段以寒為主因；凍結(jié)期以關(guān)節(jié)囊粘連為主，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)主動及被動活動受限，屬中醫(yī)著痹范疇，此階段以濕為主因。沈景允自擬肩痹湯以溫陽散寒、除濕通絡(luò)，處方：當(dāng)歸、熟地黃、海風(fēng)藤、豨薟草、千年健、桑枝、阿膠珠各15 g，炒白芍30 g，川芎、制附子、蘄蛇、炙僵蠶、宣木瓜各12 g，露蜂房24 g，全蝎6 g?？梢宰鳛閮鼋Y(jié)肩的基礎(chǔ)方。此外，沈景允熟讀吳師機(jī)《理瀹駢文》，深諳“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥”，肩痹湯煎煮后，將藥材用紗布包裹，熱敷于患肩，溫度以不燙皮膚為主，每次30 min。研究表明，中藥熱敷能降低全血黏度高切值、血漿黏度、纖維蛋白原（FIB），能有效改善血液流變學(xué)情況[12]，加速患處局部血液循環(huán)，起到活血化瘀、消炎止痛的作用[13]。諸藥合用，內(nèi)外并治，達(dá)到寒祛則癥自除、濕化則筋脈通、關(guān)節(jié)利的目的。

緩解期屬中醫(yī)久痹范疇，以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能逐漸改善為主，此階段因久痹而正虛，當(dāng)以扶正為主，沈景允對此首推中醫(yī)導(dǎo)引功法八段錦，認(rèn)為八段錦不僅可以調(diào)暢情志，扶正御邪，在其鍛煉過程中，還能夠使肩關(guān)節(jié)不同程度的參與各個方向的運(yùn)動，促進(jìn)疾病康復(fù)。田思瑋等[14]通過紅外熱成像技術(shù)也證實(shí)八段錦具有協(xié)調(diào)臟腑功能、疏通經(jīng)絡(luò)氣血的作用，同時能增加凍結(jié)肩患者的關(guān)節(jié)活動度[15]。

2.2 重視局部，經(jīng)絡(luò)為目，緩急有別沈景允強(qiáng)調(diào)凍結(jié)肩的治療與經(jīng)絡(luò)循行密不可分，根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”原理，以 、推、拿、按四法為主疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、松筋骨肉[16]。臨床辨證，對于手太陰經(jīng)型，以肩前部疼痛，前屈、內(nèi)旋后伸受限為主；手陽明經(jīng)型，以肩前外側(cè)疼痛，前屈、外展受限為主；手少陽經(jīng)型，以肩外側(cè)疼痛，外展受限為主；手太陽經(jīng)型，以肩后側(cè)疼痛，后伸受限為主。

沈景允通過辨經(jīng)取穴，采用 、推、拿、按等手法治療，對急性期患者，強(qiáng)調(diào)以活血化瘀為主，手法宜輕柔，逐步滲透，促進(jìn)溢于脈外之瘀血吸收消散；對凍結(jié)期患者，以彈筋撥絡(luò)為要，以重手法刺激，達(dá)到松解粘連的目的。通過手法治療不僅能夠舒經(jīng)通絡(luò)，還能起到改善肩袖肌群、三角肌及局部大肌肉代償作用，恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)動、靜態(tài)生物力學(xué)平衡?，F(xiàn)代研究也證實(shí)推拿不僅能夠從“多水平-多通路-多物質(zhì)”發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[17]，還能促進(jìn)局部新陳代謝、減輕炎癥反應(yīng)、均衡肌張力、減少代償[18]。因此，根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證治療凍結(jié)肩，能有效改善患者惡風(fēng)畏寒、疼痛等癥狀，增加肩關(guān)節(jié)活動度[15]。

2.3 筋骨為軸，辨構(gòu)論治，衷中參西沈景允推拿療疾之時，秉承中醫(yī)推拿傳統(tǒng)特色，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下通過“辨構(gòu)論治”，達(dá)到“筋骨平衡”的目的。首先，“望、聞、問、切”是基礎(chǔ)，望診包括望患者肩關(guān)節(jié)動、靜態(tài)活動及醫(yī)學(xué)影像資料；問診包括起病原因、病程長短、疼痛程度等，以確定疾病分期；切診包括觸診其相關(guān)筋膜、肌肉、關(guān)節(jié)，進(jìn)而對四診資料進(jìn)行整合、分析。其次，根據(jù)肩關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)機(jī)制，找到損傷結(jié)構(gòu)、失衡結(jié)構(gòu)、損傷根源[19]。最后，通過“分粘、糾位、滑節(jié)、通絡(luò)”對病、對因、對癥辨證治療。

對于處于凍結(jié)期的凍結(jié)肩患者，由于關(guān)節(jié)囊攣縮、增厚，關(guān)節(jié)腔容積縮小，患者疼痛廣泛，關(guān)節(jié)功能障礙，在各個功能位活動都會帶來極大疼痛，此時做彈、撥手法或其他關(guān)節(jié)分離粘連手法會增加患者痛苦，并本能的產(chǎn)生抵抗，沈景允適時地引用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的超聲引導(dǎo)技術(shù)及麻醉方法，在安全、無痛的條件下，根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)活動受限情況，同病異治，采用二位分粘法（見圖1），即在仰臥位和側(cè)臥位兩種體位下對患者肩關(guān)節(jié)囊進(jìn)行各個方向松解，從而解除關(guān)節(jié)囊粘連，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)動、靜態(tài)平衡。具體操作如下：①患者仰臥位，助手于患者健側(cè)以雙手固定患肩肩峰處，術(shù)者一手握患肢肘關(guān)節(jié)，另一手握患肢腕關(guān)節(jié)，緩慢地作前屈上舉動作至180°，此時可連續(xù)出現(xiàn)粘連處的肌筋膜和纖維“嚓嚓”的撕裂聲和關(guān)節(jié)鈍響聲，提示攣縮的關(guān)節(jié)囊松弛和周圍組織廣泛粘連的分離，使肱骨頭向前上方的輕度移位得到糾正。②患者仰臥位，助手于患者健側(cè)以雙手固定患肩肩峰處，術(shù)者一手握患肢肘部，另一手按上臂中段，將患肢外展高舉90°，此時術(shù)者一手仍握肘部，另一手牽拉腕部使上肢過頭頂，手指觸到健側(cè)耳為度，此法重復(fù)1 次。③患者仰臥位，術(shù)者一手固定患肩肩峰，一手握住肘部作屈肘內(nèi)收直至手掌碰到健側(cè)肩部為度。④患者側(cè)臥位，助手立于患者腹側(cè)固定患者骼腰部，術(shù)者立于患者背側(cè)，一手握住肩部，另一手握住前臂遠(yuǎn)端作后伸動作，然后在后伸屈肘時內(nèi)旋，此時可聞及肩部前方有撕裂聲。⑤患者側(cè)臥位，術(shù)者雙手固定患肩前臂遠(yuǎn)端，作旋前、旋后運(yùn)動，1～2 次。術(shù)后配合推拿治療及八段錦導(dǎo)引鍛煉，防止松解后的肩關(guān)節(jié)再次粘連，加速疾病恢復(fù)。

圖1 二位分粘法示意圖

2.4 防治養(yǎng)結(jié)合，內(nèi)外兼顧對于疾病的防治，中醫(yī)主張“未病先防、即病防變、瘥后防復(fù)”的治未病理念。沈景允認(rèn)為，凍結(jié)肩的治療是一項(xiàng)“系統(tǒng)性工程”，從整個凍結(jié)肩發(fā)生、發(fā)展、治療的過程來看，要將“防、治、養(yǎng)”三者緊密結(jié)合，貫穿治療凍結(jié)肩的始終。首先要顧護(hù)陽氣，不可貪涼，避免“風(fēng)、寒、濕”等邪氣入侵，即所謂的“防”；其次，把藥物、手法視為“治”，通過中藥調(diào)理臟腑、平衡陰陽，手法舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、松解局部粘連，達(dá)到標(biāo)本兼治、內(nèi)外兼顧；最后，把導(dǎo)引、功能鍛煉視為“養(yǎng)”，通過導(dǎo)引、功能鍛煉等鞏固“治”的效果，保持經(jīng)絡(luò)、氣血通暢，維持肩關(guān)節(jié)活動度。

3 病案舉例

查某，男，50 歲，2019 年2 月23 日初診。主訴：右肩部疼痛伴活動不利半年余。患者半年前受涼后出現(xiàn)右肩部疼痛，畏寒惡風(fēng)、夜間痛甚，伴有肩關(guān)節(jié)活動受限，以外展、上舉、后伸為主，無上肢麻木感，胃納尚可，二便無殊，夜寐欠安。專科查體：右肩部外形正常，局部無腫脹，云門、肩貞、肩髃、肩髎、臑俞、天髎壓痛（+），外展60°，前屈90°，后伸30°，搭肩試驗(yàn)（±），前臂、手指感覺、活動未見明顯異常。四肢肌力Ⅴ級，病理反射未引出。舌暗紅，苔薄白，脈弦緊。輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)MR 示：右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)損傷考慮；岡上肌肌腱變性。西醫(yī)診斷為凍結(jié)肩。中醫(yī)診斷為肩痹，治以舒筋通絡(luò)，松解粘連，采用推拿結(jié)合二位分粘法治療。中藥用肩痹湯口服及熱敷，處方：當(dāng)歸、熟地黃、海風(fēng)藤、千年健、桑枝、阿膠珠、豨薟草各15 g，炒白芍30 g，川芎、制附子、蘄蛇、炙僵蠶、木瓜各12 g，露蜂房24 g，全蝎6 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。推拿手法以 法、推法、拿法、按法、揉法、肩關(guān)節(jié)搖法為主，完善相關(guān)檢查，排除禁忌證后，予臂叢神經(jīng)麻醉后行二位分粘法。

術(shù)后第二天查體：生命體征平穩(wěn)，右肩關(guān)節(jié)外形可，雙上肢肌力Ⅴ級，腱反射（++）。?？撇轶w：右肩關(guān)節(jié)外形正常，局部無紅腫，云門、肩貞、肩髃、肩髎、臑俞、天髎壓痛（±），前屈140°，外展110°，后伸40°，搭肩試驗(yàn)（-），右上肢無壓痛及麻木。術(shù)后予推拿及八段錦功能鍛煉。14 天后復(fù)診，肩關(guān)節(jié)活動可，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，囑保暖并堅(jiān)持功能鍛煉。半年后復(fù)診，患者右肩關(guān)節(jié)活動正常，?？撇轶w：右肩關(guān)節(jié)外形正常，局部無紅腫，前屈180°，外展150°，后伸50°，搭肩試驗(yàn)（-），雙上肢肌力V 級，腱反射（++）。

按：患者年近五旬，外感風(fēng)寒后出現(xiàn)肩部疼痛，夜間為甚，遇冷則劇、得熱則舒，辨證當(dāng)以陰陽為綱，此患者乃陽氣衰弱、肝腎不足為本，風(fēng)寒痹阻為標(biāo)，陽氣衰弱，氣血運(yùn)行不暢，筋失濡養(yǎng)，不榮則痛；風(fēng)寒痹阻，寒凝筋脈致筋脈拘攣、骨節(jié)屈伸不利?；颊咴崎T、肩貞、肩髃、肩髎、臑俞、天髎處壓痛（+），經(jīng)絡(luò)辨證屬于混合型（手三陽經(jīng)、手太陰經(jīng)），根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，于手三陽經(jīng)、手太陰經(jīng)循行處以推拿手法治療，手法以?法、推法、拿法、按法、揉法、肩關(guān)節(jié)搖法為主，起到舒經(jīng)通絡(luò)，行氣活血的作用?；颊呒珀P(guān)節(jié)活動受限，以前屈、外展、后伸為主，加之病程半年余，結(jié)合MRI 檢查，乃筋骨失衡，治以分粘、糾位、滑節(jié)、通絡(luò)，根據(jù)患者活動受限情況，確定損傷結(jié)構(gòu)、失衡結(jié)構(gòu)，施以二位分粘法滑利關(guān)節(jié)、松解粘連。術(shù)后囑患者避風(fēng)寒，堅(jiān)持功能鍛煉，避免再次粘連。系統(tǒng)治療之后，諸癥緩解，骨正筋柔，筋骨平衡，疾病可愈。

4 小結(jié)

沈景允根據(jù)凍結(jié)肩的臨床特點(diǎn)，以辨證為主，從整體出發(fā)，先分陰陽，確定主證主??；再辨經(jīng)絡(luò)，著眼局部；最后鑒骨辨筋，辨構(gòu)論治，以外治之理即內(nèi)治之理，以外治之長補(bǔ)內(nèi)治之短，內(nèi)外兼顧，防、治、養(yǎng)相結(jié)合，系統(tǒng)治療，療效顯著。