魯玥，古英

1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2. 綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽 621000

干燥綜合征（SS）是一種以侵犯淚腺和唾液腺等外分泌腺為主的慢性炎癥性自身免疫疾病，常以明顯的口干、眼干等外分泌腺體癥狀及關(guān)節(jié)疼痛、雷諾現(xiàn)象等腺體外癥狀為特征。目前我國人群患病率為0.33%～0.77%[1]，好發(fā)于女性，該病起病隱匿，表現(xiàn)形式多種多樣，其治療手段有限，尚無根治方法，嚴重危害人類健康。現(xiàn)代中醫(yī)將其歸屬于燥痹范疇，其中醫(yī)藥治療效果好，尤其在改善腺體癥狀方面具有優(yōu)勢[2]。而近年來針刺治療SS 臨床療效可觀，不少文獻報道針刺治療SS 的有效性。如在隨機對照研究中，無論是單純針刺治療[3-8]，還是針藥結(jié)合[9-13]，療效明顯優(yōu)于選用激素、白芍總苷或硫酸羥氯喹片的治療，總有效率最高達93.8%[14]，能有效改善患者疾病相關(guān)指數(shù)、主觀癥狀及客觀指標，提高患者生活質(zhì)量。不僅如此，針灸療法還能改善中醫(yī)癥狀積分，如可改善口燥咽干、兩眼干澀、皮膚干燥、陰道干澀等癥狀[14]。但就目前臨床報道來看，針刺用穴的處方紛繁不一，有待總結(jié)其腧穴選擇的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘方法，收集近20年來針刺治療SS 的臨床報道，對文獻進行篩選、處理，通過數(shù)據(jù)挖掘分析總結(jié)其關(guān)聯(lián)性，為臨床針刺治療SS 提供選穴依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源計算機檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed 數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞輸入“針刺”“電針”“腧穴注射”“腧穴埋線”“干燥綜合征”，英文檢索詞輸入“Acupuncture”“Sjogren”，檢索時間為2000 年1 月—2022 年12 月。

1.2 納入標準治療方法為針刺，或合并其他治療手段但以針刺治療為主且療效較為明確；文獻中的SS 診斷符合2002 年干燥綜合征國際分類（診斷）標準中的臨床診斷標準[15]；有較為明確的針刺處方。

1.3 排除標準綜述、動物實驗等類型文獻；重復(fù)性文章僅取一次；針刺處方內(nèi)容模糊。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與預(yù)處理將初篩后的文獻導(dǎo)入zotero 文獻管理器中進行仔細篩選，將篩選出的針刺處方導(dǎo)入到Microsoft Excel 2010 建立針刺處方數(shù)據(jù)庫，以《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）為標準[16]，統(tǒng)一規(guī)范數(shù)據(jù)庫中的腧穴名稱。

1.5 數(shù)據(jù)分析頻次分析：利用Excel 將整理好的數(shù)據(jù)進行腧穴頻次分析和歸經(jīng)頻次分析等。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析：通過SPSS Modeler18.0 建立復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖，直觀表達腧穴間的聯(lián)系及其強度。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：通過SPSS Modeler18.0 的Apriori 算法對數(shù)據(jù)庫中的腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，關(guān)聯(lián)規(guī)則分析圖中所呈現(xiàn)的連線粗細表示腧穴之間的關(guān)聯(lián)強弱，連線越粗代表兩腧穴在處方中共同出現(xiàn)的頻數(shù)越高，鏈接越強，支持度越高。從而探究針刺處方中的腧穴關(guān)聯(lián)性。聚類分析：利用SPSS Statistics24.0 系統(tǒng)聚類進行數(shù)據(jù)分析，并將腧穴進行歸類，選擇歐式區(qū)間距離，構(gòu)建譜系圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻分布共檢索文獻236 篇，仔細篩選后納入符合要求的文獻48 篇（包括腧穴處方58 組，共涉及腧穴104 個，穴位總頻次486 次），其中針刺文獻18 篇，針藥結(jié)合的文獻22 篇，僅用電針文獻5 篇，僅用穴位埋線1 篇，僅用穴位注射2 篇。

2.2 腧穴頻次及歸經(jīng)分布情況見表1、表2。58 組腧穴處方中頻次≥10 次的腧穴共有13 個，其用穴頻次前3 位依次為三陰交、廉泉、太溪。選穴涉及十四經(jīng)脈和經(jīng)外奇穴，其中使用頻次前三的依次為足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、任脈和足太陰脾經(jīng)（后兩者并列）。

表1 SS 針刺處方中出現(xiàn)頻次≥10 次的腧穴

表2 SS 針刺處方中腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計

2.3 腧穴關(guān)聯(lián)分析見表3、圖1。通過SPSS Modeler18.0 的Apriori 算法對數(shù)據(jù)庫中的腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，選擇置信度100%，支持度12%，得到腧穴組合19 組，其中針刺治療SS 的主要腧穴組合為三陰交-太沖-太溪。

表3 針刺治療SS 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.4 腧穴組合使用頻數(shù)分析見表4。利用SPSS Modeler18.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示使用頻數(shù)前3 的腧穴組合為三陰交-太溪、廉泉-三陰交、廉泉-太溪，使用頻數(shù)≥10 次的腧穴組合共有19 組。

表4 使用頻次≥10 的腧穴組合

2.5 聚類分析見圖2。通過SPSS Statistics24.0，將頻次＞7 次的高頻腧穴進行聚類分析，結(jié)果得出5 個用穴處方：金津-玉液-四白-睛明-曲池；三陰交-太溪-太沖-血海；足三里-合谷；腎俞-肝俞-脾俞；攢竹-絲竹空-太陽-廉泉-頰車。

圖2 聚類分析樹狀圖

3 討論

SS 臨床表現(xiàn)多樣，早期不易被發(fā)現(xiàn)，癥狀早期患者常因眼干前往眼科就診而僅被診斷為干眼癥，或因其他癥狀而前往其他科室就診。故其診斷需憑借醫(yī)生豐富的內(nèi)科經(jīng)驗，從而達到早診斷，早治療的目的。SS 在古代醫(yī)籍里并未提及相似的病名，但有相關(guān)的描述，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“燥勝則干”；《素問玄機原病式》有“諸澀枯涸，干勁皺揭，皆屬于燥”的記載?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分惺滋嵩锒局?，并指出燥勝不已，蘊釀成毒，煎灼津液，陰損益燥。依據(jù)其臨床表現(xiàn)及分析其病因病機，路志正在《痹病論治學(xué)》中稱本病為“燥痹”。燥勝傷津，病在經(jīng)絡(luò)則痹阻絡(luò)脈可見關(guān)節(jié)疼痛、肌肉酸痛，病在體表則致少汗、少唾、少涕、少淚、膚癢等，其根本病機為氣陰兩虛，津液枯涸[17]。目前SS 無根治方法，而中西醫(yī)的多樣化治療不管從療效，還是從不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率來看，往往都比單純西藥治療有優(yōu)勢。研究表明通過針刺治療的SS 患者其口干、眼干表現(xiàn)明顯緩解且唾液流量增加，從機制分析來看可能與神經(jīng)肽的釋放以及降低免疫球蛋白G 水平有關(guān)[18-19]。本研究通過近20 年來總結(jié)針刺治療SS 的選穴規(guī)律，得出如下分析結(jié)果。

3.1 高頻腧穴分析分析結(jié)果得出單次使用頻次≥20 次的腧穴為三陰交、廉泉、太溪、足三里，使用頻次最高的腧穴組合為三陰交-太沖-太溪。三陰交為脾經(jīng)之穴，也是足三陰經(jīng)的交會穴，能滋陰潤燥，治陰虛諸證。廉泉為任脈之穴，也是任脈、陰維脈的交會穴，《靈樞·脹論》言“廉泉玉英者，津液之道也?！惫誓芾砩?，增津液。太溪為腎經(jīng)原穴，能滋陰清熱，益腎補虛。足三里為胃經(jīng)之合穴、下合穴，故能調(diào)理脾胃、益氣養(yǎng)血，氣血充足故能濡養(yǎng)體表筋脈，《針灸大成》論其主治“四肢滿，膝胻酸痛，目不明”。太沖為肝經(jīng)之原穴，《素問·陰陽離合論》記載“太沖乃陰血之原，位處下焦，上循脊里，足之三陰以太沖為主”，故能行氣活血，養(yǎng)血生津。劉溦溦等[20]通過文獻分析SS 的病因病機多為陰虛內(nèi)燥、復(fù)感外邪所致各種臨床表現(xiàn)，故數(shù)據(jù)挖掘處方中多為養(yǎng)陰清熱、生津潤燥、益氣養(yǎng)血之穴。

3.2 腧穴歸經(jīng)分析數(shù)據(jù)分析結(jié)果得出選穴處方中多選陽經(jīng)腧穴，陽經(jīng)與陰經(jīng)腧穴頻次比為1.36∶1。選穴以足太陽膀胱經(jīng)居多，其中使用背俞穴頻次共53 次（占膀胱經(jīng)腧穴總頻次的60.92%），而腎俞在背俞穴中使用頻率最高（占背俞穴總頻次的35.85%）。王鵬飛等[21]通過總結(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論，認為SS 患者當從腎論治，腎與精血、津液的生成密切相關(guān)。而從經(jīng)脈循行來看，足少陰腎經(jīng)循喉嚨，夾舌本，故《素問·熱論》提出“五日少陰受之，少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴”。腎為五臟之一，屬陰，足少陰腎經(jīng)為六條陰經(jīng)之一，故SS可屬陰病。而背俞穴所屬足太陽膀胱經(jīng)為陽經(jīng)，循行于督脈兩側(cè)，為陽氣最盛的經(jīng)脈。選取陽經(jīng)上的腎俞為主的背俞穴治療屬陰病的SS，體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰病治陽的中醫(yī)哲學(xué)思想?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》提及“善用針者，從陰引陽，從陽引陰……審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉(xiāng)”。《難經(jīng)·六十七難》言：“五臟募皆在陰，而俞在陽者，何謂也？然：陰病行陽，陽病行陰，故另募在陰，俞在陽?！痹谂R床上，凡五臟疾病取背俞相應(yīng)的臟俞穴以調(diào)整經(jīng)氣而引邪外出，即是從陽引陰之法。由于人體的陰陽氣血內(nèi)外上下交相貫通，所以針刺陽分或陰分，亦能夠調(diào)節(jié)一方經(jīng)脈的虛實盛衰[22]。即以陽或陰經(jīng)之穴，治療陰或陽經(jīng)之病。故選取背俞穴治療SS 不僅是從特定穴的治療角度出發(fā)來調(diào)理機體的臟腑功能，也是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“從陽引陰，從陰引陽”的學(xué)術(shù)思想所在。

3.3 聚類分析分析結(jié)果得出5 組腧穴，其中第1、第5 組腧穴分布在頭面部，主要為眼部、口部周圍腧穴，選穴部位涉及到SS 的病灶處，體現(xiàn)了近端取穴治療的治療思路。第2、第3 組腧穴分布在四肢，其中第2 組三陰交-太溪-太沖-血海均為足三陰經(jīng)穴上之腧穴，能滋陰清熱，養(yǎng)陰生津。而在古代文獻研究中發(fā)現(xiàn)，針刺治療SS 口干癥狀的取穴思路為肝膽郁熱和滋養(yǎng)腎陰并行，對于與口干類似的“消渴”癥狀，取穴思路則為清瀉脾經(jīng)與平衡腎水[23]，第2 組的選穴結(jié)果與古代的選穴思路不謀而合。第3 組足三里-合谷均為陽明經(jīng)的腧穴，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，能調(diào)和氣血。第4 組腎俞-肝俞-脾俞均為背俞穴，能調(diào)理臟腑之氣，固本培元。

3.4 局限性目前有關(guān)針刺治療SS 的文獻報道量較少，本研究僅篩選出48 篇相關(guān)文獻，其中部分對照試驗研究中設(shè)計方面存在一些不足，一方面是干預(yù)方式、對照組設(shè)立方式欠合理，本研究篩選的文獻中有22 篇為針藥并用的干預(yù)方式，存在較多混雜因素，不能完全反映針刺療效。其次對照組大多選用內(nèi)服法，而針刺屬于非藥物干預(yù)，若加用安慰針對照處理或更為合理。另一方面部分試驗研究對象病程、療程、隨訪時間、具體證型等信息缺乏。在將來的研究中可增加高質(zhì)量的文獻數(shù)量，從而提高數(shù)據(jù)的可信度。

本研究通過數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)針刺治療SS 的選穴及配穴規(guī)律，結(jié)果提示，針刺治療SS 主要選滋陰清熱、生津潤燥的腧穴為主，并以陽經(jīng)上的腧穴多見，體現(xiàn)了中醫(yī)“從陰引陽，從陽引陰”的學(xué)術(shù)思想。但目前有關(guān)針刺治療SS 的文獻報道量較少且本研究篩選出的文獻質(zhì)量高低不一，故本研究分析的數(shù)據(jù)量較小，僅為臨床提供選穴思路。