李佩佩，莊晟堅，盛俊

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，往往由多因素誘發(fā)腦血管閉塞、狹窄，致腦組織血液供應障礙引起，腦卒中患者腦組織缺血、缺氧，可損及神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)多種功能障礙[1]。救治成功的腦卒中患者多存在不同程度的功能障礙，肢體痙攣性癱瘓是腦卒中的常見后遺癥，臨床多伴隨肌張力異常、運動功能障礙等。對此西醫(yī)常給予藥物對癥治療，并聯(lián)合肢體康復訓練，上述療法對患者步行能力提升及步態(tài)異常糾正效果不甚理想[2]。腦卒中后肢體痙攣性癱瘓歸屬于中醫(yī)學偏枯范疇。中醫(yī)學認為，稟賦不足，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾虛則水濕無以運化，日久聚集成痰，痰濕阻滯經(jīng)絡，加之腦髓損傷，神明無氣血滋養(yǎng)，致神機失用，無以支配肢體筋脈，發(fā)為本病。補土針灸法是筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗在常規(guī)針灸基礎(chǔ)上發(fā)展而來，注重調(diào)理脾土，疏通經(jīng)絡，可用于治療脾虛、水濕積聚所致的經(jīng)絡不暢。熱敏灸療法是通過艾條產(chǎn)生的熱效應激發(fā)腧穴經(jīng)氣，產(chǎn)生活血通絡的作用，重在疏通經(jīng)絡。補土針灸法重在調(diào)理脾胃、運化痰濕，在疏通經(jīng)絡方面效果不甚理想，熱敏灸通過刺激穴位調(diào)節(jié)氣血平衡，可促進血液循環(huán)，補土針灸法聯(lián)合熱敏灸治療，可增強疏通經(jīng)絡的功效。本研究觀察補土針灸法聯(lián)合熱敏灸治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[3]中缺血性腦卒中的診斷標準制定。多為急性病、突發(fā)?。欢啻嬖诰衷钚陨窠?jīng)功能缺損：一側(cè)肢體障礙、語言障礙；少部分患者存在全面神經(jīng)功能缺損；發(fā)病癥狀或體征持續(xù)時間可長可短：排除其他非血管性疾??；經(jīng)顱腦MRI 或CT 檢查排除腦出血。

1.2 辨證標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中中風的辨證標準辨為痰濕蒙竅證。癥見半身不遂，突然神昏迷睡，肢體癱瘓不收，痰涎涌盛，四肢逆冷，面色晦垢，舌質(zhì)暗淡、苔白膩，脈沉滑或緩。

1.3 納入標準符合診斷及辨證標準；年齡50～85 歲；神志清楚，生命體征平穩(wěn)；改良Ashworth 量表（MAS）評級≥1 級；參與研究前7 d 內(nèi)未給予肌松藥物、鎮(zhèn)靜藥物等相關(guān)治療；患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準偏癱側(cè)肢體骨折者；其他因素所致偏癱者；合并惡性腫瘤、感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病者；伴精神疾??；妊娠或哺乳期婦女；有針灸治療禁忌證者。

1.5 剔除標準無法配合完成相關(guān)檢查者。

1.6 一般資料選擇2019 年1 月—2022 年6 月在溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的124 例腦卒中后肢體痙攣性癱瘓患者，以隨機數(shù)字表法分為常規(guī)治療組及針灸聯(lián)合治療組各62 例。常規(guī)治療組男35 例，女27 例；年齡51～83 歲，平均（63.76±4.51）歲；病程2～5 個月，平均（3.45±0.67）個月；左側(cè)偏癱42 例，右側(cè)偏癱20 例。針灸聯(lián)合治療組男34 例，女28 例；年齡52～84 歲，平均（63.31±4.37）歲；病程2～4 個月，平均（3.54±0.59）個月；左側(cè)偏癱40 例，右側(cè)偏癱22 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（審批號NY019-0122）。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療組給予西藥聯(lián)合康復訓練治療。①西藥。阿司匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065051，規(guī)格：100 mg/片）口服，每天1 次，每次100 mg；阿托伐他汀鈣片[齊魯制藥（海南）有限公司，國藥準字H20193143，規(guī)格：10 mg/片]口服，每天1 次，每次10 mg；甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20030812，規(guī)格：0.5 mg/片]口服，每天1 次，每次0.5 mg。②康復訓練。包括股四頭肌、臀中肌、髂腰肌、大腿后側(cè)肌群、脛前肌、小腿后側(cè)肌群訓練等，每次訓練30 min，每天上午8 時及下午3 時各訓練1 次。治療3 個月。

2.2 針灸聯(lián)合治療組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上給予補土針灸法聯(lián)合熱敏灸治療。①補土針灸法。選穴：患側(cè)足三里、三陰交、委中、陰陵泉穴。選取規(guī)格為0.3 mm×40 mm 的一次性無菌針灸針（廣州德源醫(yī)療器械有限公司），消毒穴位周圍皮膚表面，所有穴位均直刺約1 寸，捻動針柄至患者得氣后，在針柄上插上1.5～2.0 cm 長的艾炷并點燃，每次灸1 壯，燃盡后繼續(xù)留針至30 min。②熱敏灸。選擇患側(cè)陽陵泉、血海穴周圍區(qū)域，采用清艾條在距離皮膚3 cm處進行溫和灸，當患者感到艾熱發(fā)生傳熱或擴熱或透熱或非熱覺時，此處即為熱敏化穴。在熱敏化最強的穴位上進行溫和灸，激發(fā)熱敏效應，隨后依次進行回旋灸（1 min）、雀啄灸（1 min）、循經(jīng)來回灸（2 min）、溫和灸，溫和灸施灸至患者透熱現(xiàn)象消失。每天治療1 次，補土針灸法與熱敏灸治療間隔30 min，每周治療5 d，治療3 個月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①臨床療效。②痙攣程度。治療前后，根據(jù)臨床痙攣指數(shù)（CSI）評估。CSI 包括腱反射（4 分）、肌張力（8 分）、陣攣（4 分），總分0～16 分，評分與肢體痙攣程度呈正相關(guān)。③肌張力。治療前后，采用MAS 評價。0 級（0 分）：患肢肌張力正常；1 級（1 分）：患肢肌張力略增高，活動出現(xiàn)最小阻力；2 級（2 分）：患肢肌張力稍有增高，患肢活動時有輕微卡住感；3 級（3 分）：大部分關(guān)節(jié)肌張力明顯增高，受累關(guān)節(jié)以被動活動為主；4 級（4 分）：肌張力嚴重增高，患肢被動活動困難；5 級（5 分）：患肢活動時僵直。④肌電圖指標。治療前后，采用表面肌電圖儀（上海星宇電子儀器有限公司，JD-4A 型）檢測患側(cè)脛骨前肌和腓腸肌屈伸最大等長收縮時表面肌電圖積分肌電值（iEMG），以及患肢M 波最大波幅（Mmax）和H 波最大波幅（Hmax）。⑤三維步態(tài)參數(shù)。治療前后，采用三維步態(tài)分析及運動訓練系統(tǒng)（青島世紀杰創(chuàng)醫(yī)療公司，GaitWatch）檢測步頻、步速、支撐相、擺動相。⑥下肢運動功能。治療前后，采用Fugl-Meyer 運動功能量表（FMA）評估。FMA 包含協(xié)調(diào)能力與速度、有無反射活動、伸肌協(xié)同運動、屈肌協(xié)同運動等項，共17 個條目，總分0～34 分，分數(shù)與肢體運動功能呈正相關(guān)。⑦平衡能力。采用腦卒中患者姿勢評定量表（PASS）評價。PASS 包括無支持下保持坐位、用患側(cè)下肢站立、從坐位站起、從站位回到坐位等項目，共12 題，每題計0、1、2、3 分，總分0～36 分，分數(shù)越高表示平衡能力越好。⑧Kelch 樣環(huán)氧氯丙烷相關(guān)蛋白-1（Keap1）/核因子E2 相關(guān)因子2（Nrf2）/抗氧化反應元件（ARE）信號通路。治療前后，取患者空腹靜脈血5 mL，通過Western blot 法檢測血清Nrf2、Keap1、ARE 水平。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準治療3 個月后，參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]擬定。臨床控制：臨床癥狀、運動功能等明顯恢復，基本可獨立生活；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、運動功能等好轉(zhuǎn)，基本生活能自理；無效：臨床癥狀、運動功能等無改善。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，針灸聯(lián)合治療組總有效率96.77%，高于常規(guī)治療組82.26%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后CSI、MAS 評分比較見表2。治療前，2 組CSI、MAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組CSI、MAS 評分均較治療前降低，針灸聯(lián)合治療組CSI、MAS 評分均低于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后CSI、MAS 評分比較（）分

表2 2 組治療前后CSI、MAS 評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后脛骨前肌、腓腸肌iEMG 及Mmax、Hmax 比較見表3。治療前，2 組脛骨前肌、腓腸肌iEMG 及Mmax、Hmax 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組脛骨前肌、腓腸肌iEMG 均較治療前升高，針灸聯(lián)合治療組脛骨前肌、腓腸肌iEMG 均高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2 組Mmax、Hmax 均較治療前降低，針灸聯(lián)合治療組Mmax、Hmax 均低于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后脛骨前肌、腓腸肌iEMG 及Mmax、Hmax 比較（）

表3 2 組治療前后脛骨前肌、腓腸肌iEMG 及Mmax、Hmax 比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后步頻、步速、支撐相、擺動相比較見表4。治療前，2 組步頻、步速、支撐相、擺動相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組步頻、步速、支撐相均較治療前提高，針灸聯(lián)合治療組步頻、步速、支撐相均高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2 組擺動相均較治療前降低，針灸聯(lián)合治療組擺動相低于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后步頻、步速、支撐相、擺動相比較（）

表4 2 組治療前后步頻、步速、支撐相、擺動相比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后FMA、PASS 評分比較見表5。治療前，2 組FMA、PASS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組FMA、PASS 評分均較治療前升高，針灸聯(lián)合治療組FMA、PASS 評分均高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后FMA、PASS 評分比較（）分

表5 2 組治療前后FMA、PASS 評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.7 2 組治療前后Nrf2、Keap1、ARE 水平比較見表6。治療前，2 組Nrf2、Keap1、ARE 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組Nrf2、ARE 水平均較治療前升高，針灸聯(lián)合治療組Nrf2、ARE 水平均高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2 組Keap1 水平均較治療前降低，針灸聯(lián)合治療組Keap1 水平低于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表6 2 組治療前后Nrf2、Keap1、ARE 水平比較（）

表6 2 組治療前后Nrf2、Keap1、ARE 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

肢體痙攣性癱瘓是腦卒中的常見后遺癥。動脈血管產(chǎn)生粥樣硬化性病變可使神經(jīng)組織缺血、缺氧，上運動神經(jīng)元受損，導致上運動神經(jīng)元控制的脊髓平面調(diào)節(jié)肌張力的神經(jīng)環(huán)路受到抑制，產(chǎn)生肌肉牽張反射亢進，患肢抗重力肌群過度興奮，拮抗肌抑制，進而增高肌張力，腱反射亢進[5]。肢體痙攣性癱瘓患者肌肉失去自主活動能力后，出現(xiàn)肌小節(jié)減少、水分丟失、肌肉橫橋連接改變、肌肉中結(jié)締組織增生，增加肌肉硬度及肌肉被頂位移的阻力，誘發(fā)肌肉攣縮、僵硬、肌張力增加等現(xiàn)象[6]。阿司匹林腸溶片可抗血小板凝聚，阿托伐他汀鈣片可調(diào)節(jié)血脂，甲鈷胺片可營養(yǎng)神經(jīng)，加速神經(jīng)修復，康復訓練可促進腦卒中后肢體痙攣性癱瘓患者恢復肢體功能。上述治療方法均為西醫(yī)對癥治療，可在一定程度上改善患者的病情，但對腦卒中后肢體痙攣性癱瘓患者肢體功能恢復效果并不理想。

腦卒中后肢體痙攣性癱瘓歸屬于中醫(yī)學中風后偏枯范疇，腦卒中患者臟器失調(diào)、腦髓損傷，加上濕、痰、濁等外邪侵襲，無充足氣血濡養(yǎng)，無法正常調(diào)控肢體筋脈骨節(jié)，肢體屈伸不利，故而發(fā)病[7]。由于中風痰濕蒙竅證患者多伴隨脾虛，脾屬土，土生萬物，可運化水谷精微，脾虛則水谷運化失司，致使水濕聚集，日久成痰，瘀滯經(jīng)絡，筋脈、肌肉失養(yǎng)[8]。治療需調(diào)節(jié)脾臟、祛痰濕、通經(jīng)絡、濡養(yǎng)腦竅。本研究采用補土針灸法進行治療，選穴時注重調(diào)理脾臟，促進水濕運行、疏通經(jīng)絡，利于改善病情。所選穴位足三里屬于足陽明胃經(jīng)的下合穴，可扶正祛邪、補中益氣、健脾；三陰交、陰陵泉均屬足太陰脾經(jīng)，可健脾祛濕、疏通經(jīng)絡。上述穴位聯(lián)用可調(diào)理脾臟，促進脾臟運化水濕、疏通經(jīng)絡。委中屬足太陽膀胱經(jīng)，可舒筋活絡，促進氣血運行以濡養(yǎng)筋骨肌肉，利于腦卒中后肢體痙攣性癱瘓患者肢體功能恢復。彭川等[9]給予腦卒中后偏癱患者類似補土針灸療法的治療，結(jié)果提示該療法可刺激神經(jīng)，增加本體感覺輸入，刺激經(jīng)由肢體、脊髓神經(jīng)傳導至大腦皮層，利于神經(jīng)細胞樹突、軸突、突觸再生連接，改善患肢運動功能。熱敏灸是將點燃的艾條懸于病變部位進行治療的一種療法，給予回旋灸可擴大熱敏范圍，雀啄灸可加強熱敏化，循經(jīng)來回施灸可激發(fā)經(jīng)氣，溫和灸可發(fā)動傳感、開通經(jīng)絡。研究顯示，熱敏灸強調(diào)傳熱、透熱及擴熱，施以個體化的飽和熱敏灸量，從而進一步提升艾灸療效，促進肢體關(guān)節(jié)痙攣緩解，加速水腫及炎癥消失，與針刺聯(lián)合治療，可促進重塑腦損傷后的神經(jīng)，改善神經(jīng)功能，促進運動功能恢復[10]。為更好地提升腦卒中后肢體痙攣性癱瘓患者的康復效果，本研究在補土針灸后進行熱敏灸，以熱效應推動氣血運行，協(xié)助提升補土針灸法疏通經(jīng)絡、祛濕的效果。

表面肌電圖可反映神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能，記錄肌肉活動生物電信號，iEMG 反映肌肉的收縮特性、活動狀態(tài)，腦卒中后偏癱患者由于存在脊髓α 運動神經(jīng)元興奮，主要通過H 波、M 波反應，Mmax、Hmax 呈異常表達[11]。研究表明，針灸具有熱量及機械的雙重作用，可緩解局部肌肉緊張，改善血液循環(huán)，加速組織、肌肉代謝，改善肌肉營養(yǎng)，調(diào)節(jié)脊髓運動神經(jīng)元興奮，改善肌肉痙攣狀態(tài)，促進肢體運動功能恢復；針灸還可增加本體感覺輸入，對神經(jīng)反射產(chǎn)生調(diào)節(jié)，促進神經(jīng)元興奮，加速大腦神經(jīng)功能重建，改善偏癱狀態(tài)[12]。針灸聯(lián)合治療組脛骨前肌、腓腸肌iEMG 均高于常規(guī)治療組，Mmax、Hmax均低于常規(guī)治療組。說明補土針灸法聯(lián)合熱敏灸治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓臨床療效較好，可改善肌電圖指標，抑制脊髓運動神經(jīng)元的興奮性。治療后，針灸聯(lián)合治療組步頻、步速、支撐相，F(xiàn)MA、PASS 評分，以及總有效率均高于常規(guī)治療組，CSI、MAS 評分及擺動相均低于常規(guī)治療組。說明補土針灸法聯(lián)合熱敏灸治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓，可有效調(diào)節(jié)肌張力及痙攣狀態(tài)，改善三維步態(tài)參數(shù)、運動功能，提升療效。Keap1-Nrf2/ARE 信號通路與機體氧化應激反應相關(guān)，在腦卒中患者機體中呈異常表達，起到抗氧化應激作用的重要調(diào)節(jié)中樞為Nrf2，ARE 可與Nrf2 協(xié)調(diào)作用，共同保護細胞，防止細胞損傷，氧化應激刺激可立刻釋放Keap1，下調(diào)Nrf2、ARE 水平，激活多種氧化應激指標，加重細胞損傷[13]。治療后，針灸聯(lián)合治療組Keap1 水平低于常規(guī)治療組，Nrf2、ARE 水平均高于常規(guī)治療組。說明本研究所用療法可調(diào)節(jié)腦卒中后肢體痙攣性癱瘓患者Keap1/Nrf2/ARE 信號通路，減少氧化應激損傷。分析原因可能是，針刺可擴張血管，加快血液流速，改善機體血流狀態(tài)，減少缺血損傷及氧化應激損傷[14]。

綜上所述，補土針灸法聯(lián)合熱敏灸治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓，可調(diào)節(jié)Keap1/Nrf2/ARE 信號通路，減少氧化應激損傷，抑制脊髓運動神經(jīng)元興奮性，改善肌張力、痙攣狀態(tài)及三維步態(tài)參數(shù)，進而提升臨床療效。