胡照，祝震天，馮炯

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院，浙江 金華 321000

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是一種發(fā)生于術(shù)后的臨床并發(fā)癥，POCD 患者麻醉手術(shù)前無精神行為及認(rèn)知功能異常，在術(shù)后出現(xiàn)注意力、記憶力、定向力等認(rèn)知能力下降，甚至精神行為異常的表現(xiàn)[1-2]。癥狀?？沙掷m(xù)數(shù)周、數(shù)月甚至更長時間，POCD 嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，致使其生活質(zhì)量下降，也給患者家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。有研究顯示，患者高齡、受教育程度低下、存在基礎(chǔ)疾病、不良生活方式、負(fù)性情緒、麻醉、手術(shù)操作及術(shù)后疼痛等均是POCD的危險因素[3]。針刺為中醫(yī)常用的治療手段，操作簡便、不良反應(yīng)少、患者依從性好，能通過多途徑、多靶點保護(hù)大腦功能[4]。電針治療預(yù)防POCD 療效確切，能明顯改善認(rèn)知功能，促進(jìn)患者康復(fù)[5]。灸法為中醫(yī)常用外治法，有證據(jù)顯示，灸法對術(shù)后認(rèn)知功能有一定的改善作用[6]。本研究對針灸治療POCD 的取穴規(guī)律進(jìn)行探討，以期為臨床運用針灸治療POCD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed。檢索范圍均為建庫至2022 年8 月10 日。中文文獻(xiàn)以“POCD”“術(shù)后認(rèn)知障礙”“術(shù)后認(rèn)知功能障礙”“針灸”“針刺”“針”“灸”“灸法”“電針”“穴位”為主題詞進(jìn)行組合檢索。英文文獻(xiàn)使用“postoperative cognitive dysfunction”“postoperative cognitive impairment”“POCD”“acupuncture and moxibustion”“acupuncture”“moxibustion”“moxibustion therapy”“electroacupuncture”“acupoint”“acupuncture point”為主題詞進(jìn)行組合檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)針灸干預(yù)POCD 臨床研究文獻(xiàn)；治法以針刺、灸法、電針為主，單獨應(yīng)用或結(jié)合其他方法；穴位組成明確；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，保留發(fā)表年限最近的1 篇；同一作者相近年份的類似研究（穴位配伍相同）發(fā)表的多篇文獻(xiàn)視為1 篇；同一研究不同階段發(fā)表的多篇文獻(xiàn)視為1 篇。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)綜述及動物實驗研究文獻(xiàn)；個案及驗案等報道類文獻(xiàn)；無具體用穴的文獻(xiàn)；顱腦疾病相關(guān)文獻(xiàn)。

1.4 研究方法所有穴位名稱及歸經(jīng)均參照《腧穴名稱與定位》[7]進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。運用Microsoft Excel 表格對納入腧穴進(jìn)行頻次分析，并按腧穴歸經(jīng)、所在部位及特定穴等屬性加以歸類整理，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行R 型聚類，并繪制聚類分析樹狀圖，采用SPSS Modeler18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入檢索得到文獻(xiàn)共1 175 篇，其中CNKI 230 篇，萬方573 篇，維普1 篇，CBM 294 篇，PubMed 77 篇。通過瀏覽文獻(xiàn)標(biāo)題，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，如治療方法不包含針灸、所治療的疾病不是POCD 等，共425 篇。閱讀剩余750 篇文獻(xiàn)的題目和摘要，剔除綜述、動物實驗等類型文獻(xiàn)，共265 篇。剩余485 篇文獻(xiàn)，閱讀全文，剔除無具體穴位組成的文獻(xiàn)，對比標(biāo)題與全文，重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)保留1 篇，同一研究不同階段發(fā)表的文獻(xiàn)或同一作者年份相近的類似研究（穴位配伍相同）發(fā)表的文獻(xiàn)合并統(tǒng)計為1 篇，得到文獻(xiàn)70 篇；再次通過瀏覽標(biāo)題，排除顱腦疾病術(shù)后研究的相關(guān)文獻(xiàn)。最終選定文獻(xiàn)61 篇，含針灸處方63 條。

2.2 穴位使用頻次分析見表1。針灸治療POCD選取穴位總數(shù)32 個，穴位總頻次215 次。使用頻次前10 的穴位按頻次由高到低排序依次是內(nèi)關(guān)、百會、合谷、足三里、神庭、三陰交、印堂、神門、四神聰、太沖。勞宮、上星、大陵、涌泉等12 個穴位僅被使用1 次。

表1 穴位使用頻次統(tǒng)計表

2.3 穴位所在部位頻次分析見表2。針灸干預(yù)POCD 以頭部取穴為主，頭部共選取8 個穴位，總計使用70 次；下肢共選取8 個穴位，總計使用44 次；上肢共選取9 個穴位，使用頻次為42 次。

表2 穴位所在部位頻次統(tǒng)計表

2.4 穴位歸經(jīng)頻次分析見表3。針灸干預(yù)POCD有13 條經(jīng)脈的穴位被選取，出現(xiàn)頻數(shù)≥10 的經(jīng)脈為督脈、心包經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)。使用頻次最多的為督脈，達(dá)63 次。

表3 穴位歸經(jīng)頻次統(tǒng)計表

2.5 特定穴使用頻次分析見表4。有11 類特定穴被用于治療POCD，其中使用頻次＞40 次的有交會穴、絡(luò)穴（八脈交會穴）、原穴。經(jīng)統(tǒng)計，交會穴包含8 個穴位，使用頻次居首位，達(dá)71 次。其次為絡(luò)穴（八脈交會穴），含3 個穴位，使用頻次達(dá)49 次。

表4 特定穴使用頻次統(tǒng)計表

2.6 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析對出現(xiàn)頻次≥5 的穴位進(jìn)行相關(guān)性分析，采用支持度（前項和后項同時出現(xiàn)的處方在所有處方中占比）與置信度（前項出現(xiàn)的前提下后項出現(xiàn)的處方在所有處方中占比）表示腧穴配伍關(guān)系的效用性，線條越粗表示關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)。見圖1。設(shè)置支持度為15%，置信度為80%。結(jié)果顯示，符合條件的關(guān)聯(lián)穴位共有5 組，分別是內(nèi)關(guān)-足三里-百會、內(nèi)關(guān)-足三里、內(nèi)關(guān)-足三里-合谷、百會-三陰交、內(nèi)關(guān)-三陰交，見表5。

圖1 高頻穴位相關(guān)性網(wǎng)絡(luò)圖

表5 高頻穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計表

2.7 高頻穴位聚類分析對頻次≥5 的主穴運用沃德聚類法繪制聚類分析樹狀圖。以頻次=5 為分界線，做輔助線，每經(jīng)過一個點，其左側(cè)分支上所有穴位為同一類別。涉及穴位可分為6 類，分別是三陰交-神門、四神聰-太沖-印堂-神庭、合谷、足三里、內(nèi)關(guān)、百會。見圖2。

圖2 高頻穴位聚類分析樹狀圖

3 討論

POCD 是一類出現(xiàn)在麻醉手術(shù)后的繼發(fā)性認(rèn)知功能障礙，是由多種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)制可能與手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時間等因素有關(guān)。術(shù)中出血、血容量下降和低灌注缺氧可造成腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥因子水平上升，直接或間接導(dǎo)致海馬神經(jīng)元功能凋亡，影響學(xué)習(xí)、記憶功能[8]。

POCD 歸屬于中醫(yī)學(xué)呆證、健忘等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，髓?？仗摗⑸駲C(jī)失用是呆證的基本病機(jī)。麻醉藥物入腦發(fā)揮藥力，若藥毒滯留，毒損腦絡(luò)，則蒙蔽神明。手術(shù)損傷經(jīng)絡(luò)，使氣血不暢，氣滯則生濕化痰，血瘀痹阻腦脈，氣滯、痰、瘀均可化熱，上擾清竅，下傷精血。若手術(shù)時間過久、創(chuàng)傷過大，使臟腑受累，傷及心脾則氣血難養(yǎng)心神，耗傷肝腎則陰精不充腦髓。本病病位在腦，與心密切相關(guān)，與肝、脾、腎關(guān)聯(lián)，其本為精、氣、血虧損，髓海失養(yǎng)，其標(biāo)為毒、火、痰、瘀內(nèi)阻于腦，神機(jī)失用，病性多屬本虛標(biāo)實[9]。

從穴位的主治功能來看，使用頻率較高的前10 個穴位中，百會、印堂、神庭、四神聰有調(diào)腦神的作用，內(nèi)關(guān)、神門主調(diào)心神，合谷、太沖、足三里、三陰交主調(diào)氣血，說明針灸多從心腦及氣血論治POCD。神庭、印堂功在醒神，百會、四神聰可填精、補(bǔ)腦、養(yǎng)神，此四穴養(yǎng)神與醒神并濟(jì)，可開竅啟閉、填精補(bǔ)腦、運轉(zhuǎn)神機(jī)。有研究顯示，單獨使用或配伍刺激上述四穴，可通過改善腦血流與腦代謝、降低神經(jīng)毒性、抑制腦細(xì)胞凋亡等方式來改善認(rèn)知功能[10-13]。張錫純云：“蓋神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心也?！毙哪X互為體用，同主神志，腦神與心神互依共存，腦神支配心神活動，心神飽滿可助腦神統(tǒng)御周身。內(nèi)關(guān)、神門一醒神、一養(yǎng)神，刺激兩穴可通過調(diào)節(jié)心經(jīng)與心包經(jīng)以調(diào)心神。有研究顯示，電針刺激神門與內(nèi)關(guān)可激活大腦皮層相關(guān)區(qū)域，改善認(rèn)知功能[14]。合谷、太沖常配伍使用，合谷善調(diào)氣機(jī)，太沖可調(diào)血運，兩穴相伍，可調(diào)陰陽、和氣血。脾胃為氣血生化之源，水谷運化皆依賴脾胃功能健運，足三里屬胃經(jīng)，三陰交屬脾經(jīng)，兩者合用可補(bǔ)益脾胃、充養(yǎng)氣血。氣血充沛、運行正常，則能上入頭竅，滋養(yǎng)腦髓。

針灸干預(yù)POCD 使用頻次較多的經(jīng)絡(luò)依次是督脈、心包經(jīng)、大腸經(jīng)及胃經(jīng)。腦為髓海，腎藏精、生髓，督脈屬腎絡(luò)腦，通過百會將腎之精氣上輸于腦。心主血，可生血、行血，督脈貫心，可使心血上行腦竅。且督脈為陽經(jīng)之海，與沖任二脈、肝經(jīng)、脾經(jīng)及心、腎等臟腑有廣泛聯(lián)系，針刺督脈能溝通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)節(jié)情志活動，通髓益智、調(diào)氣醒腦[15-16]。人的意志、思維、情感等精神活動由心支配，心的功能失調(diào)會導(dǎo)致神志失調(diào)，而心包有“代心受邪”之功用，針刺此經(jīng)腧穴可調(diào)心神，使心不受外邪侵犯，維持心正常的主血、藏神功能。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·癇痙癲狂門》載：“心腦息息相通，其神明自湛然長醒?！闭f明心與腦之間密切關(guān)聯(lián)，針刺心包經(jīng)可通過調(diào)心神達(dá)到調(diào)腦神的作用?！妒?jì)總錄》曰：“健忘之病，本于心虛，血氣衰少，精神昏憒，故志動亂而多忘也?！闭f明心氣不足、心血虧虛，則精神失去物質(zhì)基礎(chǔ)，昏聵而健忘。陽明經(jīng)多氣多血，針刺陽明經(jīng)有益氣調(diào)血的功效，氣機(jī)調(diào)暢、血液充盈，則可柔肝健脾、養(yǎng)心滋腎，使腦髓得養(yǎng)。胃受納腐熟的水谷，是氣血生化之源，大腸傳化糟粕功能正常是腑道傳化不藏、實而不滿的重要前提，針刺大腸經(jīng)、胃經(jīng)以調(diào)節(jié)胃腸功能，可保證氣血充養(yǎng)、髓海充實。有研究表明，醒神針配合益氣調(diào)血針法治療對認(rèn)知功能的改善效果比單純使用醒神針治療的效果更佳[17]。經(jīng)脈的使用規(guī)律體現(xiàn)了本病從心論治、從腦論治及從氣血論治的特點。

對選穴部位的統(tǒng)計分析顯示，針灸干預(yù)POCD以頭部及四肢取穴為主，體現(xiàn)本病局部取穴與遠(yuǎn)部取穴相配合的特點。POCD 病位在腦，根據(jù)近部取穴原則，治療當(dāng)首選頭部穴位。有研究證實，針刺頭部腧穴可以影響大腦功能[18]。四肢取穴以肘、膝關(guān)節(jié)以下腧穴為主，這些部位的穴位以五腧穴為主，是經(jīng)脈之氣出入輸注的部位，可調(diào)節(jié)經(jīng)氣的運行和輸布。上肢取穴以心包經(jīng)、大腸經(jīng)、心經(jīng)為主，下肢取穴以脾經(jīng)、胃經(jīng)為主。心經(jīng)、心包經(jīng)可調(diào)心神，體現(xiàn)了從心治腦、心腦同治的思想；大腸經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)均循行于頭面部，與腦相關(guān)?！敖?jīng)絡(luò)所過，主治所及”，體現(xiàn)了循經(jīng)遠(yuǎn)取的取穴原則。

特定穴中以交會穴用穴頻次最高，其次是絡(luò)穴（八脈交會穴）、原穴。交會穴是經(jīng)絡(luò)相交會合之處，多經(jīng)氣血輸注于此，刺激一穴即可激發(fā)多條經(jīng)脈，調(diào)理多臟腑功能。除治療本經(jīng)疾病外，交會穴還兼治相交經(jīng)脈的疾病，能提高治療效率、擴(kuò)大治療范圍。如刺激百會能同時激發(fā)督脈與6 條陽經(jīng)的氣血，滋養(yǎng)髓海，神庭可促進(jìn)督脈上行之氣、胃經(jīng)熱散之氣及膀胱經(jīng)外散水濕匯聚于此，引三經(jīng)氣血滋養(yǎng)腦腑。三陰交可調(diào)脾、養(yǎng)肝、滋腎，促氣血生化、氣機(jī)運行、腎精生成。從十四經(jīng)脈分出處各有一個腧穴，稱為絡(luò)穴，“絡(luò)”有聯(lián)絡(luò)、散布之意，“一絡(luò)通兩經(jīng)”，絡(luò)穴能溝通表里、調(diào)整虛實。一穴可有多種功用，如內(nèi)關(guān)為心包之絡(luò)穴，別走三焦，此穴不但可調(diào)節(jié)心神，還可調(diào)節(jié)三焦，上可寧心、中調(diào)脾胃、下平肝陽，使臟腑功能平衡、氣血調(diào)和。原氣來自“臍下腎間”，通過三焦輸布四肢，維持生命活動，反映臟腑盛衰。術(shù)后氣血損耗，髓海失養(yǎng)，正氣不足，或伴藥毒、痰瘀入絡(luò)，上蒙神竅，針刺原穴可使三焦原氣通達(dá)，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，使氣血充盈、運行無阻，達(dá)到扶正祛邪的目的。絡(luò)穴與原穴常配合使用，為原絡(luò)配穴法，可促進(jìn)氣血運行。

穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果表明，內(nèi)關(guān)、百會、足三里、合谷、三陰交穴相關(guān)性最高，說明其作為針灸干預(yù)POCD 的組方常配合使用。內(nèi)關(guān)、百會是調(diào)心神與調(diào)腦神的重要腧穴。有研究顯示，針刺百會、內(nèi)關(guān)干預(yù)POCD 能取得較好的療效，兩者是治療POCD 的主要腧穴[19]。合谷為大腸經(jīng)原穴，是大腸經(jīng)原氣輸注之處及人體氣血之大關(guān)，可調(diào)和頭面部經(jīng)絡(luò)氣血，醒腦開竅。足三里為胃經(jīng)下合穴，既是補(bǔ)虛強(qiáng)身要穴，也是治療神志病的重要穴位。三陰交屬脾經(jīng)，為肝、脾、腎三經(jīng)交會之處，可健脾益血、補(bǔ)益肝腎、疏經(jīng)通絡(luò)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，故取合谷、足三里、三陰交針刺，以調(diào)養(yǎng)氣血，補(bǔ)益后天之本，養(yǎng)血充精，調(diào)整氣機(jī)平衡。

聚類分析結(jié)果顯示，高頻主穴可分為6 類，分別是百會、內(nèi)關(guān)、足三里、合谷、四神聰-太沖-印堂-神庭、三陰交-神門。百會、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里為一穴單屬一類，其中百會調(diào)腦神、內(nèi)關(guān)調(diào)心神，此二類腧穴使用頻率最高。合谷屬陽主表，善宣通氣機(jī)，功在調(diào)氣。足三里是強(qiáng)身健體要穴，可鼓舞氣血，有扶正之功。四神聰-太沖-印堂-神庭歸于一類，神庭、印堂可統(tǒng)攝氣血、寧神醒腦，四神聰可填精補(bǔ)腦，太沖可調(diào)肝氣、通血運，促進(jìn)精血轉(zhuǎn)化，此一類腧穴可益精醒神。三陰交可健脾調(diào)血，神門可養(yǎng)心以主血，三陰交-神門功在調(diào)血。石學(xué)敏院士“調(diào)神”思想認(rèn)為，三陰交、太沖具有醒神作用，四神聰、神門具有養(yǎng)神作用[20]。三陰交-神門、四神聰-太沖-印堂-神庭的配伍可兼顧醒神與養(yǎng)神。

綜上所述，針灸干預(yù)POCD 常用穴位有內(nèi)關(guān)、百會、合谷、足三里、神庭、三陰交、印堂、神門、四神聰、太沖。督脈、心包經(jīng)、大腸經(jīng)及胃經(jīng)為最常用的4 條經(jīng)絡(luò)。選穴以頭部及四肢腧穴為主。特定穴以交會穴、絡(luò)穴、原穴使用最多。關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，綜合支持度最高的腧穴為內(nèi)關(guān)、百會、足三里、合谷、三陰交。常用的穴位配伍有三陰交-神門、四神聰-太沖-印堂-神庭，合谷，足三里，內(nèi)關(guān)，百會。采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探析針刺干預(yù)POCD 的選穴規(guī)律，可為臨床治療POCD 提供參考。