謝美玉，王浩，黃鋼花

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

2. 廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 511436

3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

兒童急性喉炎是發(fā)生于喉部黏膜的彌漫性卡他性炎癥，臨床上常表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣樣喉鳴、呼吸困難等。急性喉炎好發(fā)于0.5～3 歲的兒童，多在冬、春兩季發(fā)病，常繼發(fā)于上呼吸道感染后，也可見于麻疹、肺炎等疾病的病程中。小兒的生理特點(diǎn)與成人不同，兒童喉部黏膜下組織比較疏松，血管及淋巴結(jié)豐富，感染時(shí)容易發(fā)生腫脹。加上小兒喉腔狹小，軟骨薄弱，咳嗽反射弱，咽喉分泌物不易咳出。喉部神經(jīng)敏感，受分泌物刺激后易引起喉痙攣，嚴(yán)重者可導(dǎo)致喉梗阻，引起吸氣性喉喘鳴、呼吸困難，甚至危及生命[1-4]。急性喉炎歸屬于中醫(yī)學(xué)急喉喑范疇。目前兒科治療兒童急性喉炎仍沿用成人的診治方案。當(dāng)患兒合并喉梗阻時(shí)，因出現(xiàn)痰涎壅盛、聲如拽鋸、湯水難下等癥狀，臨床多將其診斷為急喉風(fēng)[5]。但急喉風(fēng)實(shí)際屬于急喉喑病程中的一個(gè)急重階段或變證。如何用中醫(yī)理論更加全面、系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)兒童急喉喑，亟需臨床工作者進(jìn)一步探索。證素辨證法由朱文鋒教授提出，其認(rèn)為中醫(yī)證素是中醫(yī)學(xué)中最基本的診斷單元，根據(jù)量化中醫(yī)證候辨別證素，能極大地克服目前“按病分型”“以證套癥”造成的辨證主觀化，避免受醫(yī)師的主觀因素影響，從而更加科學(xué)地反映疾病本質(zhì)，提高辨證論治的準(zhǔn)確性[6]。為了進(jìn)一步闡明兒童急性喉炎的病因病機(jī)，筆者對(duì)2011 年8 月—2023 年4 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院治療的急性喉炎患兒的病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，提取中醫(yī)證素，分析其特點(diǎn)，以期為兒童急性喉炎中醫(yī)診療規(guī)范的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源收集2011 年8 月—2023 年4 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院治療的255 例急性喉炎患兒的病歷資料。

1.2 病歷資料采集收集患兒的性別、年齡、四診信息、白細(xì)胞數(shù)值、喉梗阻情況等資料，記錄并輸入EXCEL 2019 軟件。數(shù)據(jù)信息收集由一位住院中醫(yī)師錄入，再由第二位住院中醫(yī)師核對(duì)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。不同表格資料合并時(shí)需2 人先后進(jìn)行校對(duì)，必要時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)溯源。

1.3 證素提取參照《證素辨證學(xué)》[6]中證素的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用簡(jiǎn)化計(jì)量方法計(jì)算，分別求出每個(gè)患兒的病位證素及病性證素的貢獻(xiàn)度，若總權(quán)值＞14/70，則該證素診斷成立，再將每個(gè)患兒的證素?cái)?shù)據(jù)匯總到EXCEL2019 軟件中，按病位證素、病性證素進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。最終中醫(yī)證型參照《證素辨證學(xué)》[6]擬定，如2 人意見不統(tǒng)一，則另增加1 位主任中醫(yī)師參與討論，集體表決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，病位證素、病性證素、喉梗阻情況等采用描述性分析。①關(guān)聯(lián)規(guī)則：利用EXCEL2019 軟件制作急性喉炎的證素矩陣，將矩陣導(dǎo)入SPSS Modeler18.0 軟件，采用Apriori 算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最低條件支持度為50%，最小規(guī)則置信度為80%，最大前項(xiàng)數(shù)為2，相互之間的關(guān)系以復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖表示。本研究設(shè)置強(qiáng)鏈接下限為100，弱鏈接上限為15，選取粗線、細(xì)線和虛線形式表示各證素之間鏈接的強(qiáng)弱程度。②聚類分析：使用系統(tǒng)聚類分析法，設(shè)置最小聚類數(shù)為2，最大聚類數(shù)為8，采用組間聯(lián)接及Pearson相關(guān)系數(shù)，生成系統(tǒng)聚類樹狀圖。③獨(dú)立危險(xiǎn)因素相關(guān)性判斷：將篩選出的證素表、外風(fēng)、飲、閉、血熱、白細(xì)胞數(shù)值與是否進(jìn)展成喉梗阻進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，模型校準(zhǔn)度選取Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)，以P＞0.05作為參考，提示預(yù)測(cè)模型具有較好的校準(zhǔn)能力。

2 研究結(jié)果

2.1 基本資料本研究共納入255 例急性喉炎患兒，其中男190 例，占比74.51%，女65 例，占比25.49%，男女比例約為2.9∶1。年齡：嬰兒期（出生至1 周歲之前）59 例，占比23.14%，幼兒期（1 周歲至滿3 周歲之前）147 例，占比57.65%，學(xué)齡前期（滿3 周歲至7 周歲之前）36 例，占比14.12%，學(xué)齡期（滿7 周歲至10 周歲）12 例，占比4.70%，青春期（10 周歲以后）1 例，占比0.39%。

2.2 喉梗阻情況及白細(xì)胞數(shù)值統(tǒng)計(jì)255 例急性喉炎患兒中，146 例出現(xiàn)喉梗阻，占比57.25%，118 例出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)值升高，占比46.27%。

2.3 證素統(tǒng)計(jì)255 例患兒共規(guī)范提取證素14 個(gè)，累計(jì)出現(xiàn)頻數(shù)為1 061 次。其中病位證素4 個(gè)，為肺、表、心神、小腸，見表1。病性證素10 個(gè)，其中熱、外風(fēng)、痰為高頻證素（頻數(shù)＞100），見表2。

表1 255 例急性喉炎患兒病位證素統(tǒng)計(jì)

表2 255 例急性喉炎患兒病性證素統(tǒng)計(jì)

2.4 證素組合統(tǒng)計(jì)見表3。255 例患兒中，單一證素2 例，占比0.78%，二證組合21 例，占比8.24%，三證組合40 例，占比15.69%，四證組合94 例，占比36.86%，五證組合73 例，占比28.63%，六證組合21 例，占比8.24%，七證組合3 例，占比1.17%，八證組合1 例，占比0.39%。所有證素組合中，以四證組合肺+表+熱+外風(fēng)占比最高，為26.67%。

表3 255 例急性喉炎患兒不同證素組合主要組合分布情況

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析見表4、圖1。其中肺與熱組合的支持度最高，肺與表組合的置信度最高，并根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果制作復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。

圖1 255 例急性喉炎患兒中醫(yī)證素復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析圖

表4 255 例急性喉炎患兒中醫(yī)證素關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.6 聚類分析見圖2。取類間距為24，可取得2 個(gè)聚類單元，其中病位證素肺、表與病性證素?zé)?、血熱、外風(fēng)、痰、飲、寒為一類，病位證素心神、小腸與病性證素毒、閉、動(dòng)風(fēng)、濕為一類。

圖2 255 例急性喉炎患兒中醫(yī)證素聚類樹狀圖

2.7 危險(xiǎn)因素分析見表5。將證素（表、外風(fēng)、飲、閉、血熱）、白細(xì)胞增高與喉梗阻進(jìn)行二元Logistic 回歸分析。模型檢驗(yàn)χ2＝4.918，P=0.426＞0.05，說明預(yù)測(cè)模型有良好的校準(zhǔn)能力。結(jié)果顯示，證素飲對(duì)急性喉炎患兒發(fā)生喉梗阻的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證素表、外風(fēng)、閉、血熱及白細(xì)胞增高對(duì)急性喉炎患兒發(fā)生喉梗阻的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兒童急性喉炎發(fā)生喉梗阻危險(xiǎn)因素的二元Logistic 回歸分析

3 討論

兒童急性喉炎病名記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中之“喑”，書中并有“暴喑”“卒喑”等記載。《景岳全書·卷二十八》首次對(duì)“聲喑”的病因病機(jī)做出較全面的論述，將其分為實(shí)證及虛證兩大類，實(shí)證分為風(fēng)寒襲表、火邪侵肺、心火熱盛、胃火上炎、肝膽火盛、痰嗽夾火，虛證分為病在腎、病在脾、病在心脾、病在肝膽、病在肺腎等。書中還根據(jù)病因病機(jī)的不同，給出了詳細(xì)的治法，實(shí)證治以宣肺祛邪，虛證治以補(bǔ)肺扶正，確立了“金實(shí)不鳴”“金破不鳴”的理論基礎(chǔ)，對(duì)現(xiàn)代研究急喉喑產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

本研究選取的255 例急性喉炎患兒共提取病位證素4 個(gè)，其中以肺出現(xiàn)的頻率最高，占比23.85%，說明兒童急性喉炎的病位主要在肺。《素問·五臟生成》言：“諸氣者，皆屬于肺?！薄鹅`樞·憂恚無言》又言：“喉嚨者，氣之所以上下者也?！狈沃鳉?、司呼吸，而喉為呼吸之門戶。呼吸之氣出入均通過喉嚨，故肺臟的呼吸功能與喉嚨的關(guān)系密不可分。另外，聲音的有無與強(qiáng)弱同樣離不開肺與喉嚨的正常運(yùn)作?！度数S直指方》指出“肺為聲音之門”，又因手太陰肺經(jīng)上出缺盆，循喉嚨，故喉嚨亦為發(fā)音的重要器官。肺津充足，肺氣充沛，宣降得宜，則氣道得利，呼吸通暢，聲音洪亮有力。若外邪犯肺或內(nèi)傷耗損，肺失宣降，肺臟氣津虧損，咽喉失于滋養(yǎng)，則導(dǎo)致聲音嘶啞、咳嗽等。因小兒喉管狹窄，外邪壅阻氣道，氣流不暢，故出現(xiàn)犬吠樣咳嗽。

本研究中提取出病性證素10 個(gè)，其中熱、外風(fēng)、痰出現(xiàn)的頻率較高。由此可見，兒童急性喉炎多為實(shí)證，臨床表現(xiàn)以熱象為主。究其原因，與選取病例所在地嶺南地區(qū)的氣候特點(diǎn)及當(dāng)?shù)鼐用竦娘嬍沉?xí)慣相關(guān)?！短绞セ莘健酚醒裕骸皫X南土地卑濕，氣候不同，夏則炎毒郁蒸，……風(fēng)濕之氣易于傷人?！薄稁X南衛(wèi)生方》云：“嶺南既號(hào)炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄?！睅X南地區(qū)常年氣候炎熱，加之冬季、春季時(shí)，北風(fēng)盛嘯，邪熱、外風(fēng)夾雜，小兒腠理疏松，易感邪致病。另外，嶺南人嗜食肥甘、海鮮之品，“肥者令人內(nèi)熱”（《素問·奇病論》），海鮮之品易損傷脾陽，滋生痰濕，故兒童急喉喑以熱、外風(fēng)、痰者為主[7]。

結(jié)合證素組合情況、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及聚類分析樹狀圖可知，255 例急性喉炎患兒中肺+表+熱+外風(fēng)證素組合出現(xiàn)頻率最高，并形成了肺-熱、表-肺、表-熱、外風(fēng)-肺、外風(fēng)-表、外風(fēng)-熱、肺-痰、熱-痰8 組強(qiáng)鏈接。由此得出本病的核心病機(jī)為風(fēng)熱之邪侵犯肺臟，壅遏肺氣，肺失宣降，聲門開合不利，故見聲音嘶啞、喉鳴癥狀，隨著病程進(jìn)展，寒邪入里化熱或邪熱壅結(jié)，則可見發(fā)熱、口干、舌紅、苔黃厚等熱象，熱邪煉津?yàn)樘?，痰熱交結(jié)，壅阻于肺，肺失清肅，則見咳嗽、咳痰、喉中痰鳴等癥狀。若失治或誤治，邪熱不退，或熱極化火，入營(yíng)入血，內(nèi)陷心包，引動(dòng)肝風(fēng)，或痰蒙心竅，痰動(dòng)則風(fēng)生，從而出現(xiàn)高熱神昏、肢體抽搐等癥狀。參照《證素辨證學(xué)》[6]中提出的規(guī)范證名，本研究主要得出風(fēng)熱犯肺、肺表風(fēng)熱、痰熱壅肺、表寒肺熱、風(fēng)熱犯表證型，其中以風(fēng)熱犯肺、肺表風(fēng)熱最為常見。風(fēng)熱犯肺者熱象偏重，臨床常見口干、高熱、小便短赤等癥狀；肺表風(fēng)熱者以表證為重，惡寒、鼻塞、流涕等癥狀明顯?！吨嗅t(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[8]將急喉喑分為風(fēng)熱犯肺、風(fēng)寒犯肺、痰熱壅肺3 個(gè)證型，與本研究所得結(jié)論基本相符。本次采集的255 例急性喉炎患兒中未見單一的風(fēng)寒犯肺證，不排除本研究樣本量不足及地域等原因影響。由于本研究?jī)H納入住院病例，很多患兒住院前已在門診治療一段時(shí)間，此時(shí)很有可能寒邪已入里化熱，導(dǎo)致患兒入院后病癥或呈寒熱錯(cuò)雜之象，或以熱象為主。

林琪家[9]將喉梗阻的發(fā)生歸為痰邪所致，認(rèn)為風(fēng)熱疫毒邪氣入侵，風(fēng)痰、痰火上逆于喉間是急性喉梗阻的病因，將病機(jī)關(guān)鍵歸結(jié)為痰涎壅盛、喉竅閉阻，主張治療以祛痰開竅為法。本研究回歸分析結(jié)果表明，飲邪在急性喉炎患兒發(fā)生喉梗阻過程中發(fā)揮著不可忽視的作用。從中醫(yī)的角度來說，第一，飲是津液代謝失調(diào)的產(chǎn)物，《素問·經(jīng)脈別論》有言：“飲入于胃，游溢精氣……上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”由此可知，肺的宣降、通調(diào)功能與飲的代謝密不可分。急性喉炎患兒受外邪侵襲，肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)，津液代謝失常，飲邪內(nèi)生，易停聚于局部，如腸胃、胸脅、胸膈等臟腑組織的間隙或疏松部位[10]。小兒喉腔組織疏松，飲邪停滯易導(dǎo)致局部組織腫脹，出現(xiàn)聲音難出、湯水不下等危癥。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為兒童急性喉梗阻的病理生理變化為聲門下、氣管黏膜高度充血水腫、氣道內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及分泌物阻塞、喉部平滑肌痙攣有關(guān)亦吻合[11-12]。第二，痰與飲之間聯(lián)系緊密，難以完全分割開來[13]。就來源而言，濕、痰、飲均為津液代謝異常出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，即所謂“同源而異態(tài)”。就形態(tài)而言，痰、飲均介于水與汽之間，臨床上將稠濁者稱為痰，清稀者稱為飲。兩者雖然有稀、稠之別，但均呈液態(tài)，飲?？梢猿商担纭蹲C治匯補(bǔ)》所言：“其初各別，其后同歸，故積飲不散，亦能變痰，是飲為痰之漸，痰為飲之化?！痹诩毙院砉Ｗ杌純喊l(fā)病過程中，飲邪與痰邪的作用不能完全割裂開來，而其中的病理機(jī)制仍需進(jìn)一步的臨床研究探索。

本研究回歸分析還表明，白細(xì)胞數(shù)值升高與否并不是急性喉炎患兒發(fā)生喉梗阻的危險(xiǎn)因素。兒童急性喉炎多因感染引起，常見于多種呼吸道感染性疾病中，但臨床上各種病原體侵襲人體后所致白細(xì)胞數(shù)值變化不能一概而論，比如病毒感染時(shí)機(jī)體白細(xì)胞數(shù)值可能正常甚至降低，且由于本研究所提取的感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有限，喉梗阻的發(fā)生是否與不同病原體的感染有關(guān)，未來可進(jìn)一步擴(kuò)大研究，分析不同病源體感染與急性喉炎患兒發(fā)生喉梗阻情況的相關(guān)性。

綜上，本研究初步探討了兒童急性喉炎的中醫(yī)證素特點(diǎn)，病因?yàn)轱L(fēng)熱之邪或風(fēng)寒之邪侵犯肺臟，或痰熱壅盛，阻遏肺氣，肺失宣降，聲門開闔不利所致，與成人急性喉炎辨證分型基本相同。本研究分析可知，除了痰邪之外，飲邪也是急性喉炎患兒出現(xiàn)喉梗阻的危險(xiǎn)因素。但由于本病患者來源于同一家醫(yī)院，不排除地域因素影響，且存在樣本量較小的局限，未來仍需進(jìn)行大樣本、多中心的研究，為兒童急性喉炎的中醫(yī)診治提供依據(jù)。