張雨霖，張潔，章洺

紹興市柯橋區(qū)婦幼保健院，浙江 紹興 312030

急性分泌性中耳炎（ASOM）為臨床常見(jiàn)的中耳非化膿性炎性疾病，以聽(tīng)力降低、鼓室積液為主要臨床特征，感染、電離輻射損傷、咽鼓管功能障礙及變態(tài)反應(yīng)等均可引發(fā)該病。有研究發(fā)現(xiàn)，ASOM 發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且發(fā)病人群以?xún)和癁橹?，是兒童致聾的主要因素之一[1]。西醫(yī)針對(duì)ASOM 多選擇保守治療或手術(shù)治療。保守治療以糖皮質(zhì)激素、抗生素為主，可一定程度上促進(jìn)聽(tīng)力恢復(fù)、改善癥狀，但單純給予西藥治療部分患者難以達(dá)到理想效果[2]。ASOM 歸屬于中醫(yī)學(xué)耳脹范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是因風(fēng)熱之邪侵襲所致，治療以疏風(fēng)清熱、宣肺通竅為主。有研究表明，中醫(yī)藥在ASOM 治療中優(yōu)勢(shì)顯著，可減輕炎性反應(yīng)，恢復(fù)聽(tīng)力[3]。本研究觀察疏風(fēng)宣肺通竅湯聯(lián)合西藥治療兒童ASOM 風(fēng)熱襲耳證的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）》[4]中ASOM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。有外感病史，伴耳內(nèi)脹悶、耳痛及阻塞不適感；聽(tīng)力下降；鼓膜充血，呈放射狀血管紋，鼓膜內(nèi)陷，鼓室伴積液；鼓室圖檢查可見(jiàn)負(fù)壓型C 型或平坦B 型。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中耳脹痛的辨證標(biāo)準(zhǔn)辨為風(fēng)熱襲耳證。主癥：耳內(nèi)脹悶，耳痛，耳鳴，耳聾；次癥：頭痛，口干，畏風(fēng)發(fā)熱，鼻塞；舌脈象：舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡3～12 歲；均為單耳發(fā)??；患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)伴化膿性中耳炎、耳部發(fā)育畸形、慢性鼻竇炎、嚴(yán)重呼吸道感染；因解剖異常所致咽鼓管功能障礙；伴精神疾病、免疫性疾病。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)依從性差或未遵醫(yī)囑用藥；研究期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，需中止治療。

1.6 一般資料選取2020 年12 月—2022 年12 月在紹興市柯橋區(qū)婦幼保健院治療的108 例ASOM 風(fēng)熱襲耳證患兒，以隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各54 例。治療組男31 例，女23 例；年齡3～10 歲，平均（7.23±1.85）歲；病程1～3 個(gè)月，平均（2.01±0.42）個(gè)月。對(duì)照組男34 例，女20 例；年齡3～12 歲，平均（8.04±2.03）歲；病程1～4 個(gè)月，平均（2.37±0.51）個(gè)月。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)紹興市柯橋區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（審批號(hào)20220602）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予西藥治療。注射用頭孢曲松鈉（北京銳業(yè)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193157）靜脈注射。劑量50～100 mg/kg，每天1 次。阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑（南京臣功制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20010694，規(guī)格：0.228 5 g/袋）口服。3～6 歲：每次1 袋，每天2 次；7～12 歲：每次1.5 袋，每天2 次。

2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予疏風(fēng)宣肺通竅湯治療。處方：連翹、金銀花各15 g，茯苓12 g，桔梗、荊芥、辛夷（包煎）、薄荷各10 g，石菖蒲、路路通、蒼耳子各6 g，炙甘草3 g。每劑藥物煎取藥汁200 mL。每天2 次，3～5 歲患兒每次50 mL，6～8 歲患兒每次80 mL，9～12 歲患兒每次100 mL。

2 組均治療7 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候評(píng)分。治療前后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。③氣導(dǎo)聽(tīng)閾值。治療前后，以德國(guó)Maico 聽(tīng)力篩查儀測(cè)定2 組氣導(dǎo)聽(tīng)閾值，數(shù)值越低表示聽(tīng)損程度越輕。④炎癥指標(biāo)。治療前后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供）檢測(cè)2 組血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

表1 中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療7 d 后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]制定。痊愈：耳內(nèi)脹悶、耳痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，聽(tīng)力恢復(fù)正常，中醫(yī)證候評(píng)分降低≥95%；顯效：耳內(nèi)脹悶、耳痛等癥狀明顯改善，聽(tīng)力篩查儀測(cè)試顯示氣導(dǎo)聽(tīng)閾值降低15～20 dB，中醫(yī)證候評(píng)分降低70%～94%；有效：耳內(nèi)脹悶、耳痛等癥狀有所緩解，聽(tīng)力篩查儀測(cè)試顯示氣導(dǎo)聽(tīng)閾值降低＜15 dB，中醫(yī)證候評(píng)分降低30%～69%；無(wú)效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表2。治療后，治療組總有效率94.44%，高于對(duì)照組81.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.285，P=0.038＜0.05）。

表2 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療前，2 組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組耳內(nèi)脹悶、耳痛、耳鳴、耳聾、畏風(fēng)發(fā)熱、鼻塞、頭痛、口干評(píng)分均較治療前降低，治療組上述8 項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后氣導(dǎo)聽(tīng)閾值比較見(jiàn)表4。治療前，2 組氣導(dǎo)聽(tīng)閾值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組氣導(dǎo)聽(tīng)閾值均較治療前降低，治療組氣導(dǎo)聽(tīng)閾值低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后氣導(dǎo)聽(tīng)閾值比較（）dB

表4 2 組治療前后氣導(dǎo)聽(tīng)閾值比較（）dB

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后血清IL-6、TNF-α 水平比較見(jiàn)表5。治療前，2 組血清IL-6、TNF-α 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清IL-6、TNF-α 水平均較治療前降低，治療組血清IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后血清IL-6、TNF-α 水平比較（）

表5 2 組治療前后血清IL-6、TNF-α 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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5 討論

兒童ASOM 發(fā)病率較高，這與兒童生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及抵抗力弱存在一定關(guān)系。兒童咽鼓管呈平直位，管口位置低而管徑大，表現(xiàn)為半開(kāi)放狀態(tài)，中耳極易感染[6]。目前，西醫(yī)治療ASOM 以抗生素控制感染為主，以清除中耳積液，改善中耳通氣引流。頭孢曲松鈉抗菌譜較廣，半衰期長(zhǎng)，在中耳液中消除半衰期可保持25 h 以上[7]。阿莫西林克拉維酸鉀為廣譜抗生素，可抑制炎性反應(yīng)，在各類(lèi)細(xì)菌中敏感性較高，可緩解臨床癥狀[8]。但患兒存在個(gè)體差異，部分患兒僅進(jìn)行抗感染治療難以達(dá)到理想效果[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合在兒童ASOM 的治療中效果顯著，可提高臨床療效，改善患兒的臨床癥狀[10]。

ASOM 歸屬于中醫(yī)學(xué)耳脹痛范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳為清空之竅，與肺之經(jīng)絡(luò)相連，受風(fēng)邪侵襲，肺失宣泄，津液不布，風(fēng)邪循經(jīng)上犯，熱邪壅滯，痞塞耳竅，致耳脹痛、耳聾。治療應(yīng)以疏風(fēng)清熱、宣肺通竅為主。本研究所用疏風(fēng)宣肺通竅湯中，連翹、金銀花疏風(fēng)散熱，兩藥配伍，相須為用，共為君藥，可抵御熱邪侵襲，并使邪熱透表而出。荊芥解表透邪，薄荷疏散風(fēng)熱、清利頭目，兩者共為臣藥，可治風(fēng)熱上攻。桔梗宣肺氣、載藥上行，茯苓利水滲濕，辛夷通塞利竅，石菖蒲散風(fēng)開(kāi)竅，路路通祛風(fēng)通絡(luò)，蒼耳子散風(fēng)止痛，上述六藥為佐藥，可通利耳竅、助三焦通暢。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方合用，共奏疏風(fēng)清熱、宣肺通竅之功。藥理學(xué)研究表明：連翹水提物可降低因角叉菜膠所致的炎癥模型小鼠血清中IL-6 及TNF-α 含量，發(fā)揮一定的抗炎效果[11]；金銀花中的忍冬苷、馬前素均有一定的抗炎效果[12]；桔梗中的桔梗皂苷成分有抗炎作用[13]；荊芥提取液可抑制小鼠耳廓炎癥反應(yīng)，具有顯著的抗炎效果[14]；茯苓多糖可改善二甲苯所致的小鼠急性耳腫，具有較好的抗炎效果[15]；薄荷中的兒茶萘酚酸有消炎作用[16]；石菖蒲微波水提液可緩解二甲苯所致的小鼠耳廓腫脹，隨劑量增加其腫脹緩解效果越好[17]；路路通中的沒(méi)食子酸衍生物可抑制肺成纖維細(xì)胞增殖及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1/Smad 2 信號(hào)通路，抑制炎癥因子激活[18]；蒼耳子含倍半萜內(nèi)酯類(lèi)、水溶性苷類(lèi)、酚酸類(lèi)等活性成分，可減少醋酸所致的小鼠腹腔依文思藍(lán)滲出量，減輕二甲苯所致的小鼠炎癥性腫脹，起到顯著的抗炎作用[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組總有效率高于對(duì)照組，各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分及氣導(dǎo)聽(tīng)閾值均低于對(duì)照組。提示疏風(fēng)宣肺通竅湯聯(lián)合西藥治療可調(diào)節(jié)ASOM 風(fēng)熱襲耳證患兒聽(tīng)力、臟腑功能，改善臨床癥狀，提高治療效果。炎癥指標(biāo)水平與兒童ASOM 的發(fā)生、發(fā)展存在密切聯(lián)系，中耳黏膜可與血清IL-6發(fā)生反應(yīng)，在中耳積液中產(chǎn)生應(yīng)答，釋放炎癥介質(zhì)，提高中耳黏膜血管通透性，致鼓室黏膜水腫，引發(fā)中耳炎。血清TNF-α 可參與分泌性中耳炎致病過(guò)程，并誘導(dǎo)生成大量白細(xì)胞介素與干擾素，加重炎癥反應(yīng)[20]。治療后，治療組血清IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組。提示本研究所用療法可有效抑制炎癥反應(yīng)。

綜上所述，疏風(fēng)宣肺通竅湯聯(lián)合西藥治療有利于減輕ASOM 風(fēng)熱襲耳證患兒的臨床癥狀，恢復(fù)聽(tīng)力，抑制炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣和應(yīng)用。