馬占房，趙文錢，林達勇

湖州市吳興區(qū)人民醫(yī)院（湖州市吳興區(qū)婦幼保健院），浙江 湖州 313000

肛周膿腫是指直腸肛管周圍軟組織或間隙急性化膿感染后膿腫，以肛門部疼痛、發(fā)熱、直腸墜脹等為主要表現(xiàn)[1]。切開引流是臨床治療肛周膿腫的主要方式，因肛周膿腫多累及肛門括約肌，手術切口較深、較大，有一定創(chuàng)傷。受糞便刺激，術后肛門水腫、疼痛及滲出等因素影響，創(chuàng)面換藥周期延長，愈合速度減慢，可影響患者的日常生活，增加其身心負擔。目前，肛周膿腫術后多采用創(chuàng)面照射紅光及抗生素等促進創(chuàng)面愈合、抗感染，但部分患者短期內創(chuàng)面愈合效果不佳[2-3]。肛周膿腫歸屬于中醫(yī)學肛癰范疇，中醫(yī)學認為，內生濕熱，熱毒聚集，加之術后筋肉損傷，氣血運行阻滯，邪毒侵襲創(chuàng)面，致硬結不散、水腫不消。治療應以涼血活血、清熱解毒、消腫祛腐為主。復方黃柏液有清熱解毒、消腫祛腐、療瘡生肌的作用，通過坐浴的方式治療可促進肛門黏膜吸收藥物，縮短術后創(chuàng)面修復時間，提高創(chuàng)面修復效果，進一步提升臨床療效[4]。本研究觀察復方黃柏液坐浴聯(lián)合紅光照射對肛周膿腫熱毒熾盛證患者術后康復的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《外科學》[5]中肛周膿腫的診斷標準制定。Ⅰ期：疾病初期，以肛周紅、熱、疼痛為主要表現(xiàn)；Ⅱ期：成膿期，壞死脂肪逐漸成膿，以疼痛為主要表現(xiàn)；Ⅲ期：破潰期，可見潰破口流出大量膿液，可形成肛瘺，肛門瘙癢和潮濕。

1.2 辨證標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中肛癰熱毒熾盛證的辨證標準制定。主癥：肛門腫痛、痛如雞啄、持續(xù)數(shù)日，夜寐不安；次癥：口干便秘，惡寒發(fā)熱，小便困難，觸之有波動感；舌脈象：舌紅、苔黃，脈弦滑。

1.3 納入標準肛周膿腫分期Ⅱ～Ⅲ期；符合肛癰熱毒熾盛證的辨證標準；年齡18～60 歲；患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準肛門解剖結構異常者；有肛門手術史者；伴混合痔、肛瘺及肛裂者；伴炎癥性腸病、凝血功能異常、結核病、糖尿病者；妊娠期或哺乳期婦女；伴心腦血管疾病，無法耐受手術治療者；精神疾病患者。

1.5 剔除標準依從性差者；中途退出研究者；未遵醫(yī)囑治療，影響療效判斷者；治療時間不足2 周或中途接受其他方式治療者。

1.6 一般資料選取2019 年2 月—2022 年2 月在湖州市吳興區(qū)人民醫(yī)院（湖州市吳興區(qū)婦幼保健院）治療的78 例肛周膿腫熱毒熾盛證患者，以隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各39 例。2 組均完成研究，無剔除。觀察組男21 例，女18 例；年齡18～56 歲，平均（37.49±8.72）歲；病程2～8 d，平均（5.32±1.12）d；膿腫部位：高位肌間膿腫11 例，骨盆直腸間隙膿腫8 例，直腸后間隙膿腫20 例；肛周膿腫分期：Ⅱ期21 例，Ⅲ期18 例。對照組男23 例，女16 例；年齡21～60 歲，平均（38.68±9.12）歲；病程2～7 d，平均（5.16±1.06）d；膿腫部位：高位肌間膿腫12 例，骨盆直腸間隙膿腫10 例，直腸后間隙膿腫17 例；肛周膿腫分期：Ⅱ期19 例，Ⅲ期20 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖州市吳興區(qū)人民醫(yī)院（湖州市吳興區(qū)婦幼保健院）醫(yī)學倫理委員會審批通過（審批號20181220）。

2 治療方法

2 組均行肛周膿腫切開引流術治療。術后當天開始給予注射用頭孢西丁鈉（海南通用三洋藥業(yè)有限公司，國藥準字H20058446，規(guī)格：1 g/支）2 g 加0.9%氯化鈉溶液100 mL 靜脈滴注以抗感染。30 min內滴完，每8 h 治療1 次，治療3 d。每天給予消毒填塞、引流換藥1 次，直至創(chuàng)面愈合。

2.1 對照組于術后第2 天開始給予紅光照射治療。操作方法：選擇CHX-630C 型紅光治療儀（武漢高科恒大光電股份有限公司），參數(shù)設置為光斑直徑120 mm，治療儀紅光光源線與創(chuàng)面距離15 cm，輸出功率不小于3 W?；颊叱Ｒ?guī)佩戴防護鏡，取俯臥位，充分暴露創(chuàng)面，照射過程中光斑中心對準創(chuàng)面中心，并確保覆蓋整個創(chuàng)面。照射結束后清潔并包扎創(chuàng)面。每次治療30 min，每天2 次。

2.2 觀察組于術后第3 天開始，在對照組基礎上給予復方黃柏液涂劑（山東漢方制藥有限公司，國藥準字Z10950097，規(guī)格：150 mL/瓶）坐浴治療。將150 mL 復方黃柏液涂劑加入2 L 開水混合均勻，以藥液蒸汽熏蒸創(chuàng)面15 min，待水溫降至約40 ℃后，將臀部置于盆內進行坐浴，每次20 min，每天2 次。

2 組均治療2 周，隨訪至創(chuàng)面愈合。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①臨床療效。②中醫(yī)證候評分。術前1 d、術后2 周，根據(jù)湖州市吳興區(qū)人民醫(yī)院（湖州市吳興區(qū)婦幼保健院）制定的中醫(yī)證候量化分級標準評估，評分標準見表1。③創(chuàng)面愈合情況。術后1 d、術后2 周，根據(jù)換藥后無菌紗布染黃時間評估滲液情況。0 分：紗布染黃時間≥2 h；2 分：1.5 h≤紗布染黃時間＜2 h；4 分：1 h≤紗布染黃時間＜1.5 h；6 分：0.5 h≤紗布染黃時間＜1 h。根據(jù)水腫范圍評估創(chuàng)面水腫情況。0 分：無水腫；1 分：水腫范圍＜1 cm2；2 分：水腫范圍1～1.5 cm2；3 分：水腫范圍＞1.5 cm2。以疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估創(chuàng)面疼痛程度。VAS 總分0～10 分，分值越高表示疼痛越嚴重。記錄創(chuàng)面愈合時間。④炎癥因子水平。術前1 d、術后2 周，取患者空腹肘靜脈血5 mL，以酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測2 組血清白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。⑤生長因子水平。術前1 d、術后2 周，以酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測2 組血清血管內皮生長因子（VEGF）水平，以蛋白質免疫印跡法檢測血清轉化生長因子-β（TGF-β）、表皮生長因子（EGF）水平。

表1 中醫(yī)證候評分標準

3.2 統(tǒng)計學方法以SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準術后2 周，參照文獻[6]擬定。治愈：癥狀及體征消失，中醫(yī)證候評分降低≥95%，創(chuàng)面愈合；顯效：癥狀及體征明顯改善，中醫(yī)證候評分降低70%～94%，創(chuàng)面面積縮小≥75%；有效：癥狀及體征明顯好轉，中醫(yī)證候評分降低30%～69%，創(chuàng)面面積縮小50%～74%；無效：癥狀及體征無明顯改善，中醫(yī)證候評分降低＜30%，創(chuàng)面面積縮?。?0%或感染。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表2。術后2 周，觀察組總有效率100%，高于對照組89.74%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組術前1 d、術后2 周中醫(yī)證候評分比較見表3。術前1 d，2 組各項中醫(yī)證候評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后2 周，2 組肛門腫痛、夜寐不安、口干便秘、惡寒發(fā)熱、小便困難、觸之有波動感評分均較術前1 d 降低，觀察組肛門腫痛、夜寐不安、口干便秘、惡寒發(fā)熱、小便困難、觸之有波動感評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2 組術前1 d、術后2 周中醫(yī)證候評分比較（） 分

表3 2 組術前1 d、術后2 周中醫(yī)證候評分比較（） 分

注：①與本組術前1 d 比較，P＜0.05

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4.4 2 組術后1 d、2 周創(chuàng)面愈合情況比較見表4。術后1 d，2 組創(chuàng)面VAS、創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面水腫評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后2 周，2 組創(chuàng)面VAS、創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面水腫評分均較術后1 d 降低，觀察組上述3 項評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2 組術后1 d、2 周創(chuàng)面愈合情況比較（）

表4 2 組術后1 d、2 周創(chuàng)面愈合情況比較（）

注：①與本組術后1 d 比較，P＜0.05

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4.5 2 組術前1 d、術后2 周血清炎癥因子水平比較見表5。術前1 d，2 組血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后2 周，2 組血清IL-6、IL-8、TNF-α 水平均較術前1 d 降低，觀察組血清IL-6、IL-8、TNF-α 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 2 組術前1 d、術后2 周血清炎癥因子水平比較（）ng/L

表5 2 組術前1 d、術后2 周血清炎癥因子水平比較（）ng/L

注：①與本組術前1 d 比較，P＜0.05

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4.6 2 組術前1 d、術后2 周血清生長因子水平比較見表6。術前1 d，2 組血清TGF-β、VEGF、EGF 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后2 周，2 組血清TGF-β、VEGF、EGF 水平均較術前1 d 升高，觀察組血清TGF-β、VEGF、EGF 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表6 2 組術前1 d、術后2 周血清生長因子水平比較（）

表6 2 組術前1 d、術后2 周血清生長因子水平比較（）

注：①與本組術前1 d 比較，P＜0.05

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5 討論

肛周膿腫術后疼痛感較強烈，創(chuàng)面愈合緩慢。因肛門位置特殊，患者進行肛周膿腫引流術治療后，創(chuàng)面暴露，易致金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等混合感染，且感染難以有效控制。紅光照射為促進術后創(chuàng)面愈合的重要手段，可通過光刺激與光化學反應提升機體酶活性，促進新陳代謝，對機體微循環(huán)起到積極的改善作用，并能加快創(chuàng)面血管形成，有利于創(chuàng)面愈合。但該方式療程較長，部分患者短時間內難以達到理想療效[7]。

肛周膿腫歸屬于中醫(yī)學肛癰等范疇。中醫(yī)學認為，本病因飲食不節(jié)、過食辛辣厚味，內生濕熱，熱毒聚集；或肌膚受損，邪毒入侵，致瘀血凝滯，血敗肉腐，經(jīng)絡阻滯引起。濕熱毒邪下注肛門，血瘀氣滯，郁久化熱，熱蒸成膿。術后筋肉損傷，氣血阻滯，陰陽失調。又因肛門創(chuàng)面易受糞便污染，邪毒入侵，致火熱毒邪凝結，氣血阻滯，不通則痛，見津液外溢、創(chuàng)緣硬結不散、水腫不消。治療應遵循涼血活血、清熱解毒、消腫祛腐的原則。本研究所用復方黃柏液中含有黃柏、蒲公英、連翹、金銀花及蜈蚣。黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，連翹消腫散結、清熱解毒，兩者共為君藥，可疏風燥濕、瀉火解毒。金銀花為臣藥，有清熱解毒、疏散風熱之功，可助君藥增強清熱解毒功效。蒲公英消腫散結、清熱解毒，蜈蚣通達內外、通絡止痛、攻毒散結，兩者共為佐藥，有消腫散結、通絡止痛作用。全方合用，共奏活血消腫、清熱解毒、通絡止痛、生肌祛癰功效。藥理學研究表明：連翹的有效成分連翹苷可增加小鼠單核-巨噬細胞吞噬能力，阻抑超敏反應，提高免疫能力，發(fā)揮抗炎作用[8]；黃柏中鹽酸小檗堿對紅色毛癬菌、絮狀表皮癬菌、須癬毛癬菌等有抑制作用[9]；金銀花提取液可發(fā)揮抗炎解熱的功效，其活性成分綠原酸可有效殺滅結核桿菌、金黃葡萄球菌等[10]；蒲公英注射液可有效抑制溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等耐藥菌株，其醇提取液可有效抗菌[11]；蜈蚣水浸劑在腹股溝表皮癬菌、許蘭毛癬菌及紅色表皮癬菌中均表現(xiàn)出一定的抑制作用[12]。

本研究結果顯示，術后2 周，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），中醫(yī)證候、創(chuàng)面VAS、創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面水腫評分均低于對照組（P＜0.05），創(chuàng)面愈合時間短于對照組（P＜0.05）。表明復方黃柏液坐浴聯(lián)合紅光照射治療有利于減輕肛周膿腫熱毒熾盛證術后疼痛、滲液及水腫情況，促進創(chuàng)面愈合。在創(chuàng)面愈合過程中伴隨著炎癥反應。其中IL-6 在創(chuàng)面形成過程中大量釋放，可產生瀑布效應，其表達水平與術后肛門水腫及疼痛程度密切相關，可用于評估術后恢復及預后情況[13]。TNF-α 在創(chuàng)面分泌物中表達水平持續(xù)增高，可致細胞在高滲應激下凋亡，細胞周期持續(xù)阻滯，促使創(chuàng)面發(fā)生炎癥反應，影響創(chuàng)面愈合[14]。IL-8 可介導炎癥反應，導致創(chuàng)面損傷加重，引起局部水腫，不利于創(chuàng)面愈合[15]。TGF-β、VEGF、EGF 均是反映術后創(chuàng)面新生肉芽組織生成及創(chuàng)面修復的重要指標。TGF-β 為細胞外信號誘導分子，其表達水平升高可促進創(chuàng)面修復和傷口愈合[16]。VEGF 可誘導新生血管和血管內皮細胞生成，促進創(chuàng)面修復，其表達水平在術后早期升高有利于促進創(chuàng)面愈合及肉芽生成[17]。EGF 為一種小分子多肽，可通過結合細胞膜上的EGF 受體發(fā)揮生物學效應，EGF表達上升可促進全層皮膚與表皮細胞增殖，有利于創(chuàng)面愈合[18]。術后2 周，觀察組血清IL-6、IL-8、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05），血清TGF-β、VEGF、EGF 水平均高于對照組（P＜0.05）。表明復方黃柏液坐浴聯(lián)合紅光照射治療有利于抑制肛周膿腫熱毒熾盛證患者術后炎癥反應，促進生長因子表達。

綜上所述，復方黃柏液坐浴聯(lián)合紅光照射治療有利于緩解肛周膿腫熱毒熾盛證術后患者的臨床癥狀，減輕創(chuàng)面疼痛、滲液及水腫情況，抑制炎癥因子表達刺激生長因子表達，促進創(chuàng)面愈合，具有較好的臨床應用價值。